護理學第十章常見各系統(tǒng)急癥講解

1、第十章 常見各系統(tǒng)急癥 常見系統(tǒng)急癥 第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)急癥 一、呼吸困難一、呼吸困難 二、窒息二、窒息 一、呼吸困難 概念概念 呼吸困難呼吸困難是指患者主觀上感到 “空氣不足”、“呼吸費力”，客 觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律 的異常，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸， 發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動。 2.2.支氣管哮喘支氣管哮喘 多種細胞和細胞組 分參與的氣道慢性炎性疾病。 3.3.急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 由心源 性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的 急性、進行性呼吸衰竭。 4.4.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 一組以 氣流受限為特征的肺部疾病，氣流 受限呈不可逆的進行性發(fā)展。 5.5.自

2、發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 無創(chuàng)傷或醫(yī)院性 損傷因素而自行發(fā)生的氣胸，胸膜 腔壓力升高，出現(xiàn)肺不張，通氣功 能嚴重受損，引起嚴重的呼吸困難。 病情評估與判斷 （一）病史（一）病史 1.詢問病史 2.起病緩急和時間 3.誘發(fā)因素 接觸過敏源、上呼吸 道感染、運動、冷刺激、有深靜脈 血栓、過度用力或屏氣用力等 病情評估與判斷 （二）臨床表現(xiàn)二）臨床表現(xiàn) 1.1.呼吸形態(tài)改變呼吸形態(tài)改變 （1）呼吸頻率：加快（24次/分） 或者減慢（10次/分） （2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸淺 快 （3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸或間斷呼吸 病情評估與判斷 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 2.2.主要癥狀與伴隨癥狀主要癥狀與伴隨

3、癥狀 主要癥狀是呼吸困難、胸悶，伴隨 癥狀可有胸痛、哮鳴音、發(fā)熱、咯 血、休克、甚至神志障礙等。 病情評估與判斷 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 3.3.體征體征 主要通過觀察胸廓外形以及呼吸肌活動 情況，有無“三凹征”和頸靜脈充盈、叩診胸廓 和聽診呼吸音。 肺栓塞 頸靜脈充盈、肺部濕啰音及哮鳴音， 肺動脈瓣第二心音亢進 支氣管哮喘 吸氣性三凹征、呼氣相哮鳴音 COPD 桶狀胸、叩診過清音 氣胸 患側(cè)胸廓飽滿、叩診呈鼓音，呼吸音減 弱或消失 三凹征 1.血樣飽和度 2.動脈血氣分析 3.X線及CT 4.心電圖 5.血常規(guī) 6.特殊檢查 肺動脈造影肺功能檢查支氣管激 發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試

4、驗、 峰值呼氣流速 肺功能檢查 肺功能檢查包括通氣 功能、換氣功能、呼 吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán) 功能等，對于早期檢 出肺、氣道病變，評 估疾病的病情嚴重程 度及預(yù)后，評定藥物 或其它治療方法的 療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能 對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等 方面有重要的指導(dǎo)意義。 吸入沙丁胺醇氣霧劑 （四）病情嚴重程度評估與判斷 1.1.講話方式講話方式 一口氣不間斷說話的長度 2.2.體位體位 體位可以提示呼吸困難程度 3.3.氣胸威脅生命的征象氣胸威脅生命的征象 張力性氣胸、氣管移位、低血壓、急劇的呼吸 困難 4.4.急性肺血栓肺栓塞病情危險程度急性肺血

5、栓肺栓塞病情危險程度 低危險肺血栓栓塞癥：血壓正常，無心功能不全 次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，出現(xiàn)右心功能不全 大塊肺血栓栓塞癥：右心功能不全，伴低血壓或者心源性休克 （四）病情嚴重程度評估與判斷 5.5.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重分級 6.ARDS6.ARDS的診斷標準的診斷標準 具有發(fā)病的高危因素 急性起病 頑固性低氧血癥，常規(guī)方法給氧不能緩解 胸部X線雙肺浸潤影 肺毛細血管楔壓18mmHg 肺毛細血管楔壓 肺毛細血管楔壓測量方法通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂 浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導(dǎo)管 頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓（PCWP）。 肺動脈

6、楔壓能反映左房充盈壓，可用作判斷左心功能。正常 值6-12mmHg 心源性肺水腫與ARDS的鑒別 （二）護理措施 1.1.即刻護理措施即刻護理措施 保持呼吸道通暢 氧療：CO2潴留需低流量吸氧 建立靜脈通路，保證及時給藥 心電監(jiān)護采血標本 取舒適體位備好急救物品 做好隔離措施 （二）護理措施 2.2.用藥護理用藥護理 （1）控制感染：應(yīng)用廣譜抗生素 （2）解痙、平喘：2受體激動劑茶堿類 糖皮質(zhì)激素 腎上腺素 （3）維持呼吸：呼吸興奮劑 （4）維持血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物治療心力衰竭、休克等，維持體循 環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定。 （5）止痛：應(yīng)用止痛藥物 （6）糾正酸中毒：嚴重缺氧可引起代酸，應(yīng)用碳酸

7、氫鈉 （二）護理措施 3.3.病情觀察病情觀察 （1 1）監(jiān)測生命體征和呼吸功能：）監(jiān)測生命體征和呼吸功能： 監(jiān)測心率、心律、血壓變化觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律 的改變，監(jiān)測血樣飽和度 （2 2）觀察氧療效果：）觀察氧療效果：呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕， 表示氧療有效。如果意識障礙加深或呼吸過于表淺、緩慢， 可能是CO2潴留。注意及時復(fù)查動脈血氣分析。 （二）護理措施 4.4.肺栓塞的護理肺栓塞的護理 除上述護理以外，還應(yīng)給予如下 護理： （1）鎮(zhèn)靜：絕對臥床休息、保持安靜，以防 其他栓子脫落。 （2）胸痛護理：注意觀察胸痛部位、誘發(fā)因 素、嚴重程度，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。 （二）護理

8、措施 4.4.肺栓塞的護理肺栓塞的護理 （3 3）溶栓治療的護理）溶栓治療的護理 保證靜脈通路通暢 用藥護理：密切觀察患者有無出血傾向（牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位）、腦出 血癥狀（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐）。穿刺使用小針頭，結(jié)束后充分壓迫 溶栓后護理：遵醫(yī)囑復(fù)查血凝、動脈血氣、描記心電圖，判斷溶栓效果 （4 4）其他處理：）其他處理：必要時做好外科手術(shù)和介入手術(shù)的準備 （二）護理措施 5.5.支氣管哮喘急性發(fā)作的護理支氣管哮喘急性發(fā)作的護理 （1）緩解氣道阻塞：應(yīng)用藥物解除氣管痙攣，黏液痰 栓可行纖維支氣管鏡 （2）給予氧氣吸入 并發(fā)呼吸衰竭可給予無創(chuàng)通氣或 有創(chuàng)機械通氣 （3）維持水、電解質(zhì)與酸

9、堿平衡 遵醫(yī)囑給予補液 （二）護理措施 6.6.急性呼吸窘迫綜合征的護理急性呼吸窘迫綜合征的護理 （1 1）氧療護理）氧療護理：輕癥可用面罩吸氧（50%），多數(shù)需要機械 通氣。 （2 2）控制液體量）控制液體量：維持負平衡，減輕肺水腫 （3 3）積極配合治療原發(fā)疾病）積極配合治療原發(fā)疾病 控制感染、 固定骨折、抗 休克等 （4 4）營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持：機體處于高代謝狀態(tài)，遵醫(yī)囑補充足夠營養(yǎng) （二）護理措施 7.7.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作護理慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作護理 在控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等 治療措施的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰， 保持呼吸道通暢

10、。 （二）護理措施 8.8.自發(fā)性氣胸的護理自發(fā)性氣胸的護理 （1 1）迅速排氣減壓）迅速排氣減壓 抽氣不超過1000ml/次 （2 2）胸腔閉式引流）胸腔閉式引流 注意事項 搬動患者時應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定 更換引流裝置時，需夾閉引流管 注意觀察引流是否通暢，以及穿刺口有無滲血 鼓勵患者咳嗽，深呼吸，促進胸腔內(nèi)氣體的排出 （二）護理措施 8.8.自發(fā)性氣胸的護理自發(fā)性氣胸的護理 （3 3）手術(shù)準備）手術(shù)準備：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷逸出大量氣體，呼 吸困難癥狀未得到改善，應(yīng)進行開胸探查修補 （4 4）并發(fā)癥的護理）并發(fā)癥的護理復(fù)張后肺水腫：停止抽氣、半臥位、吸 氧、使用利尿劑等皮下氣腫：一般

11、不需要處理，必要時可 切開引流縱隔氣腫：必要時鎖骨上窩穿刺或切開減壓 （二）護理措施 9.9.心理護理心理護理 關(guān)注患者病情變化，給予恰當心理護 理 10.10.做好轉(zhuǎn)運工作做好轉(zhuǎn)運工作 急診處理后需要手術(shù)或住院的患 者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運的準備。根據(jù)病情，備好氧氣、監(jiān)護 儀、簡易呼吸器、除顫儀等設(shè)備。 二、窒息 概念概念 窒息窒息是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣 缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭。 病因與發(fā)病機制 機體的通氣受限或吸入氣體缺氧導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引 起全身組織、器官缺氧進而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能 不全、衰竭而死亡。 原因有：氣道阻塞低氧

12、呼吸：CO中毒 接觸氰化物 病情評估與判斷 1.1.氣道阻塞的原因判斷氣道阻塞的原因判斷 通過病史、血氣分析、胸部X線、纖維支 氣管鏡等方法判斷原因 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)“四凹征”，起到阻塞可 分為兩類 （1）氣道不完全阻塞：患者張口瞪目，有咳嗽、喘氣或咳嗽微弱無力，呼 吸困難煩躁不安。皮膚、黏膜、甲床、面色青紫、發(fā)紺 （2）氣道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能說話及呼吸，很快失去知覺，陷 入呼吸停止狀態(tài) 病情評估與判斷 3.3.氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級 度 安靜時無呼吸困難，當活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度的呼吸困難，可有輕 度的吸氣性喉

13、喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷 度 安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活 動或哭鬧時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚 正常 病情評估與判斷 3.3.氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級氣道阻塞引起窒息的嚴重程度分級 度 呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍組織凹陷顯著， 并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進食、脈搏細速 度 呼吸極度困難?；颊咦⒉话?，手足亂動、出冷汗、面色蒼白或 者發(fā)紺、心律不齊、脈搏細速、昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救， 可導(dǎo)致呼吸心跳驟停 救治與護理 （一）救治原則（一）救治原則 保持氣道通暢是關(guān)鍵，其次是采取病因治療 救

14、治與護理 （一）護理措施（一）護理措施 1.1.即刻護理措施即刻護理措施 迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢 給與高流量吸氧 保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療 監(jiān)測生命體征 備好搶救物品 救治與護理 2.2.根據(jù)窒息的嚴重程度，配合給予相應(yīng)的救治與護理根據(jù)窒息的嚴重程度，配合給予相應(yīng)的救治與護理 度、 度：主要針對病因治療 度：嚴密觀察呼吸變化、同時進行對癥及對因治療 ：立即行氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺，應(yīng)及時做好 吸痰、吸氧、及其相關(guān)準備工作 救治與護理 3.3.氣道異物的護理氣道異物的護理 應(yīng)盡早配合取出異物、保持呼吸 道通暢?？捎肏eimlich手法或經(jīng)內(nèi)鏡（喉鏡、支氣管鏡、纖 維

15、支氣管鏡）去除。難以取出可開胸手術(shù)。 4.4.喉阻塞的護理喉阻塞的護理 舌后墜：口（鼻）咽通氣道 聲門痙攣，或者喉頭水腫：行氣管插管、氣管切開、或者環(huán)甲 膜穿刺術(shù) 救治與護理 5.5.大咯血窒息的緊急處理大咯血窒息的緊急處理 將患者取頭低足高45的俯臥位，輕拍背部以利于 引流 保證呼吸道通常，及時吸出口腔內(nèi)的血塊 在解除呼吸道阻塞后遵醫(yī)囑給予吸氧、呼吸興奮劑， 改善缺氧 救治與護理 6.6.嚴密觀察患者病情變化嚴密觀察患者病情變化 注意患者呼吸、咳嗽及全 身情況，病情惡化及時搶救 7.7.需要時做好經(jīng)纖維支氣管鏡或喉鏡取異物的術(shù)前需要時做好經(jīng)纖維支氣管鏡或喉鏡取異物的術(shù)前 準備工作準備工作 8

16、.8.心理護理心理護理 囑患者安靜，避免劇烈活動，做好患者的 解釋和安慰工作 纖維支氣管鏡 第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)急癥 一、急性胸痛一、急性胸痛 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 三、危險性心律失常三、危險性心律失常 一、急性胸痛 概述概述 胸痛胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、悶痛或壓迫感，常伴有精 神緊張、焦慮、恐懼感，是急診科常見的癥狀之一。 急性胸痛急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜 合征、主動脈夾層、急性肺栓塞等。 病因與發(fā)病機制 1.1.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性胸痛最常見的原因，一組以急性 心肌缺血為共同特征的疾病，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬 高型心肌梗死和ST

17、段抬高型心肌梗死。 2.2.急性肺栓塞急性肺栓塞 引起的胸痛與低氧血癥、冠狀動脈血流減 少、肺動脈高壓時的機械擴張和波及壁層胸膜有關(guān)。 病因與發(fā)病機制 3.3.主動脈夾層主動脈夾層 主動脈夾層是指主動脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的主 動脈中層，形成夾層血腫，并隨血流壓力的驅(qū)動，沿主動脈壁縱 軸延伸剝離導(dǎo)致嚴重的心血管急癥。由于機械壓迫、刺激和損傷 導(dǎo)致突發(fā)撕裂樣的胸部疼痛。 主動脈夾層 病情評估與判斷 評估急性胸痛的患者的病情應(yīng)該首先迅速評估患者的生命體 征，判斷是否有危及生命的表現(xiàn)，然后詳細詢問病史中疼痛的部 位及放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、和影響疼痛的因素、伴發(fā)癥狀等， 配合體格檢查和輔助

18、檢查，進行綜合分析與判斷。 病情評估與判斷 1.1.疼痛嚴重程度程度評估疼痛嚴重程度程度評估 急性胸痛可表現(xiàn)為不 同程度、不同性質(zhì)的胸部疼痛，凡表現(xiàn)面色蒼白、出 汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，屬于危急狀態(tài)。 病情評估與判斷 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）起?。┢鸩? :ACS多在10分鐘內(nèi)胸痛發(fā)展到高峰，而主動脈夾層是 突然起病，發(fā)病時疼痛最嚴重。 （2 2）疼痛部位及放射：）疼痛部位及放射：ACS疼痛部位常位于胸骨后或心前區(qū)， 向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射；升主動脈夾層累及前胸、頸、喉，降 主動脈夾層累及肩胛間，背部、腹部、腰部或下肢；肺栓塞胸 痛伴有呼吸困難。 病情評估與判斷 （3 3）

19、性質(zhì)：）性質(zhì)： 心絞痛和心肌梗死-壓榨性疼痛并伴有壓迫窒息感。 主動脈夾層- 突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛。 肺栓塞-胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。 病情評估與判斷 （4 4）影響因素：）影響因素：勞累或情緒激動；吞咽。 （5 5）伴發(fā)癥狀：）伴發(fā)癥狀： 伴血流動力學異常-主動脈夾層、急性心肌梗死、主動脈夾 層、心包填塞 伴腰背痛-主動脈夾層 伴發(fā)熱，呼吸、咳嗽時加重-心包炎 病情評估與判斷 3.3.體格檢查體格檢查 主動脈夾層-兩側(cè)上肢血壓及脈搏明顯不對稱 心包填塞-脈壓減小或奇脈 肺栓塞-單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛同時伴有呼吸困 難等 病情評估與判斷 4.4.輔助檢查輔助檢查 （1 1）

20、實驗室檢查：）實驗室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、D-2聚體 （2 2）心電圖：）心電圖： 心絞痛：ST段抬高或壓低、T波低平、倒置或高尖 NSTEMI:心電圖變化持續(xù)12小時以上 NSTEMI:ST段抬高呈弓背向上病理性Q波T波倒置ST-T動態(tài)演變過 程 急性肺栓塞：導(dǎo)聯(lián)S波加深導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置 心肌梗塞 病情評估與判斷 4.4.輔助檢查輔助檢查 （3 3）超聲心動圖）超聲心動圖：可定位主動脈夾層內(nèi)膜裂口，顯示真、假 腔的狀態(tài)及并發(fā)心包積液和主動脈關(guān)閉不全的改變等。 （4 4）CTCT動脈造影：動脈造影：主動脈夾層與肺栓塞的確診手段。 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA）危險程度分級）危險

21、程度分級 非ST段抬高性心肌梗死危險分級 救治與護理 （一）救治原則（一）救治原則 首先集中精力迅速判斷是否屬于致命性胸痛，首先集中精力迅速判斷是否屬于致命性胸痛， 給予積極救治，然后針對病因進行治療。給予積極救治，然后針對病因進行治療。 1.ACS1.ACS的救治原則的救治原則 （1）院前急救：對潛在ACS患者進行有針對性的評估，對 可能出現(xiàn)ACS的患者給予吸氧、阿司匹林、硝酸甘油，必要 時給予嗎啡。 （一）救治原則 （2）急診科救治： 救治目標：減少急性心肌梗死后心肌壞死的程度和范圍，從而保護左心室 功能、避免心力衰竭的發(fā)生、預(yù)防心血管不良反應(yīng)，治療ACS的急性致命性 并發(fā)癥（如心臟破裂、

22、栓塞等）。 UA/NSTEMI救治的關(guān)鍵是治療心肌缺血、抗凝治療。 STEMI盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，并及時處理嚴重心律失常、心源性休克 和急性心力衰竭等并發(fā)癥。 （一）救治原則 2.2.急性主動脈夾層的救治原則急性主動脈夾層的救治原則 積極給與鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 治療，給予控制血壓、負性心律負性心肌收縮力的藥物，必 要時介入或外科手術(shù)治療 3.3.急性肺栓塞的救治原則急性肺栓塞的救治原則 在呼吸循環(huán)支持治療的基礎(chǔ) 上，以抗凝治療為主，伴有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥 的大面積肺栓塞病例，溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎 栓治療。 （二）護理措施 1.1.即刻護理措施即刻護理措施 安靜臥床休息給予雙鼻

23、道吸氧或面罩吸氧 心電監(jiān)護 描記心電圖 建立靜脈通路采集標本，實驗室檢查 對ACS的急性并發(fā)癥，如室顫、無脈性室速等，做好除顫和CPR的準備 輔助檢查 X線、超聲心動圖、CT、MRI等 （二）護理措施 2.2.胸痛護理胸痛護理 觀察胸痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、有無放射、持 續(xù)時間和緩解因素。注意觀察疼痛程度的變化，有無面色蒼 白、大汗和血流動力學障礙，及時向醫(yī)生報告患者出現(xiàn)的癥 狀。根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑，及時評估止痛的效果。 （二）護理措施 3.ACS3.ACS的護理的護理 （1 1）按醫(yī)囑應(yīng)用藥物）按醫(yī)囑應(yīng)用藥物 硝酸酯類 ：擴張冠狀動脈及外周血管 -受體阻滯劑：降低心率和心肌收縮力 鈣離子拮

24、抗劑：抑制心肌收縮，擴張冠狀動脈 抗凝治療：防止血栓再形成 止痛藥：緩解患者的疼痛和緊張情緒 （二）護理措施 （2 2）再灌注心肌的治療與護理）再灌注心肌的治療與護理 起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，做好使閉塞的冠狀動脈再通的 準備，使心肌得到再灌注，以減小心肌壞死的范圍。 （二）護理措施 （2 2）再灌注心肌的治療與護理）再灌注心肌的治療與護理 1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）適應(yīng)癥： ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的MI STEMI并發(fā)心源性休克 溶栓禁忌者 NSTEMI相關(guān)梗死動脈嚴重狹窄 （二）護理措施 （2 2）再灌注心肌的治療與護理）再灌注心肌的治療與護理 2）介入治療的術(shù)前準

25、備：協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬介紹介入 治療的目的及方法。實驗室檢查（血常規(guī)、凝血試驗、心肌 損傷標志物、心肌酶），做好手術(shù)區(qū)域的備皮，備好便攜式 給氧設(shè)施及搶救藥品，盡快護送患者到介入導(dǎo)管室。 （二）護理措施 （2 2）再灌注心肌的治療與護理）再灌注心肌的治療與護理 3）溶栓治療的護理： 評估溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥 按醫(yī)囑給藥（鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑) 監(jiān)測血壓及時描記心電圖 注意是否有顱內(nèi)出血癥狀（嚴重頭痛、視覺障礙、意識障礙等） 及時抽取和送檢血液標本 觀察有無藥物不良反應(yīng) （二）護理措施 （3 3）并發(fā)癥的監(jiān)測與處理）并發(fā)癥的監(jiān)測與處理 1）心率失常的監(jiān)測與處理:注

26、意觀察監(jiān)護儀及心電圖，及時 識別各種心律失常，并迅速配合醫(yī)生及時處理 2）心源性休克的監(jiān)測與處理：密切觀察患者的意識狀況、呼 吸、血壓、脈搏、尿量及皮膚顏色、溫度及潮濕度等表現(xiàn)。 心源性休克的處理 補充血容量：補充血容量：遵醫(yī)囑補充液體，注意滴速 應(yīng)用升壓藥：應(yīng)用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物 應(yīng)用血管擴張劑：應(yīng)用血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔壓增加，并有四 肢厥冷、發(fā)紺時，按醫(yī)囑給予硝酸甘油等血管擴張劑 密切觀察血壓，尿量，準確計入出入水量密切觀察血壓，尿量，準確計入出入水量。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂， 避免腦缺血，保護腎功能 （二）護理措施 （4 4）心理護

27、理）心理護理 患者可能會出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮、煩躁， 甚至絕望等負性情緒。應(yīng)有針對性的給予心理護理，耐心的 解釋、鼓勵和安慰，以增強患者的康復(fù)的信心，積極配合治 療。 （二）護理措施 （5 5）健康指導(dǎo)）健康指導(dǎo) 1）改變生活方式：合理膳食適當運動控制體重戒煙 2）避免誘發(fā)因素：調(diào)整日常生活與工作量，不可過于勞累，避 免情緒激動，減輕精神壓力 3）病情自我監(jiān)測：向患者講解疾病知識，包括ACS的疾病發(fā)生簡 單過程、誘因、用藥的目的作用及注意事項，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用 藥物。自測脈率，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常 （二）護理措施 4 4）強化預(yù)防意識）強化預(yù)防意識 一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病 二級預(yù)防：

28、已有冠心病和MI病史者預(yù)防再次梗死和其他心血管 事件 冠心病的預(yù)防 A A:aspirin（阿司匹林）抗血小板聚集/anti-anginal therapy 抗心絞痛 治療 B B：beta-blocker（受體阻滯劑）預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 /blood presure control 控制好血壓 C C：cholesterol lowing 控制血脂水平/cigarettes quitting 戒煙 D D：diet control 飲食控制/diabetes treatment 糖尿病治療 E E：education普及有關(guān)冠心病的教育/exercise鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動 鍛煉

29、 （二）護理措施 4.4.主動脈夾層的護理主動脈夾層的護理 （1 1）按醫(yī)囑給予藥物治療）按醫(yī)囑給予藥物治療 1）降壓：降壓可以減輕患者胸痛，防止主動脈破裂，爭取 手術(shù)機會。收縮壓降至100-120mmHg或更低。 2）降低心肌收縮力：減慢心率至60-70次/分，降低左心室 射血速度，防止夾層進一步擴展 （二）護理措施 4.4.主動脈夾層的護理主動脈夾層的護理 （2 2）密切觀察病情變化）密切觀察病情變化：嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律以及 出入液量平衡等血流動力學指標。觀察胸痛緩解或加重情況， 及時向醫(yī)生報告患者出現(xiàn)的狀況，提前做好必要的搶救準備。 （3 3）按醫(yī)囑為患者做好接受介入或外科手術(shù)治療

30、的準備）按醫(yī)囑為患者做好接受介入或外科手術(shù)治療的準備 主動脈夾層介入治療 主動脈夾層介入治療 概念概念 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于短時間內(nèi)心肌收縮 功能障礙和（或）舒張功能障礙，使心臟泵血 功能降低而導(dǎo)致心排出量減少，不能滿足機體 組織代謝需要的一種病理過程或臨床綜合征。 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭 可以表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償狀態(tài)，臨床 上以急性左心衰較為常見。 急性左心衰以急性肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)的急危重 癥 病因與發(fā)病機制 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心臟收縮力突然嚴重減弱， 或左室瓣膜急性反流，心排血量急性急劇降低，左室舒張末 壓迅速升高

31、，肺靜脈回流不暢，使肺靜脈壓突然升高，導(dǎo)致 急性左心衰的發(fā)生。 病因和防病機制 常見病因常見病因 n與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、 乳頭肌或腱索斷裂等 n原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀乐鼐徛穆墒С＃?血壓心臟病血壓急劇升高，輸液過多過快等 n感染性心內(nèi)膜炎引起乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔 等所致瓣膜性急性反流 病情評估與判斷 （一）（一） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。 突然發(fā)生極度的呼吸困難，強迫坐位，呼吸頻率可達 3040次/分，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，滿色蒼白、 煩躁、發(fā)紺、大汗，極重者神志模糊。 發(fā)病開始可有一過性血壓

32、升高，以后可持續(xù)下降直至 休克 聽診時兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音 減弱，頻率增快，聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二 心音亢進 （二）輔助檢查 n腦鈦鈉（BNP）增高的程度與心衰的程度成正相關(guān)，可作為評價心衰的進程和判 斷預(yù)后的指標 n心電圖 可幫助了解有無心律失常、急性心肌缺血等表現(xiàn) nX線檢查 可確定心影大小及外形，觀察肺淤血、肺動脈高壓及肺部病變情況， 并可大致判斷心力衰竭的程度 n超聲心動圖 可顯示左心房、左心室肥大，心室壁運動幅度明顯減低，左室射血 分數(shù)減低及基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn) n動脈血氣分析 可顯示PaO2呈不同程度降低 n血流動力學監(jiān)測 肺動脈楔壓（PAWP）18mmHg，

33、且隨病情加重而升高 救治與護理 （一）救治原則（一）救治原則 迅速改善組織供氧，減輕心臟負荷，增加心排血量， 糾正誘因、治療病因，盡快改善癥狀和穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)， 同時避免或減少心肌損害。 （二）護理措施 1.1.即刻護理措施即刻護理措施 n將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流 n立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，如按上述方法給氧后PaO2仍 60mmHg時，應(yīng)做好使用機械通氣的準備 n進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 n開放靜脈通道，準備按醫(yī)囑給藥 n按醫(yī)囑描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，留取動脈血氣、腦鈉肽、血常規(guī)、血糖、電 解質(zhì)和心肌損傷標記物等各種血標本 協(xié)助患者接受X線胸片、超聲心動圖

34、等檢查 （二）護理措施 2.2.按醫(yī)囑給予藥物治療按醫(yī)囑給予藥物治療 （1 1）嗎啡）嗎啡：可抑制中樞交感神經(jīng)，使外周血管擴張以減少回心血量，降低心臟 負荷，減輕焦慮、煩躁，直接松弛支氣管平滑肌改善通氣。伴有神志不清、 慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、低血壓休克者等禁用 （2 2）利尿劑）利尿劑 可快速利尿，擴張靜脈，減少循環(huán)血量。應(yīng)用利尿劑時注意觀 察尿量及電解質(zhì)水平的變化，利尿過快時患者可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等。 患者出現(xiàn)全身軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀可能為低鉀、 低鈉的征象。 （二）護理措施 2.2.按醫(yī)囑給予藥物治療按醫(yī)囑給予藥物治療 （3 3）血管擴張藥）血管擴張藥 可降

35、低心臟前后負荷，改善心功能，減少耗氧量 硝酸甘油、硝普鈉 應(yīng)用血管擴張劑時，嚴密觀察用藥前后血壓、心率的變化高血壓急癥 引起的心力衰竭應(yīng)使血壓逐步控制性下降使血壓在開始用藥的數(shù)分鐘 至2小時內(nèi)降低不超過原血壓的2025，在26小時內(nèi)使血壓逐漸降 到160/100mmHg （二）護理措施 2.2.按醫(yī)囑給予藥物治療按醫(yī)囑給予藥物治療 （4 4）氨茶堿）氨茶堿 可以減輕支氣管痙攣，具有擴張外周血管和強心利尿的作用 使用時應(yīng)注意不良反應(yīng)有心血管（心動過速、心律失常、血 壓下降）及尿量增多等，必須稀釋后緩慢注射。 （二）護理措施 2.2.按醫(yī)囑給予藥物治療按醫(yī)囑給予藥物治療 （5 5）正性肌力藥）正性

36、肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃類藥物：適合于房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收 縮功能不全者?？捎妹ㄜ誄 0.20.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2小時 后可酌情再給0.20.4mg。注意觀察有無洋地黃中毒癥狀 小劑量多巴胺小劑量多巴胺：2ug/（kgmin），可降低外周阻力，擴張腎、冠狀動脈和 腦血管。小劑量到中劑量，25ug/（kgmin），可增加心肌收縮力和心排 出量。急性心力衰竭伴低血壓者可選用多巴胺 多巴酚丁胺、米力農(nóng)多巴酚丁胺、米力農(nóng)：頑固性心力衰竭患者 （二）護理措施 3.3.機械通氣輔助治療機械通氣輔助治療 對病情特別嚴重的患者，如條件允許，做好采用面罩呼吸機 持續(xù)加

37、壓或雙水平氣道正壓給氧 （二）護理措施 4.4.病因治療病因治療 在治療急性左心衰的同時，積極明確基礎(chǔ)心臟疾病并做病因 治療 如心梗患者，做好冠脈造影、早期溶栓治療的準備 高血壓引起的左心衰應(yīng)注意控制高血壓 有嚴重心律失常的患者按醫(yī)囑給予抗心律失常治療等 （二）護理措施 5.5.病情觀察病情觀察 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時清除呼吸 道分泌物 監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當患者出現(xiàn)血壓下降、 心率增快時，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生 觀察神志變化觀察神志變化：及時觀察患者有無腦供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致 頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍

38、、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時應(yīng)注意觀察神 志及有無呼吸抑制情況 （二）護理措施 6.6.心理護理心理護理 急性心力衰竭發(fā)作時的窒息感、瀕死感使患者感到恐懼、焦 慮。在搶救過程中注意適時安慰患者，取得患者與家屬配合， 增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心 三、危險性心律失常 心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度 或激動次序的異常。 危險性心律失常危險性心律失常是指可迅速導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心力衰竭、 休克甚至心搏驟停的心律失常。 病因與發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制：沖動形成異常和（或）沖動傳導(dǎo)異常 常見病因常見病因 n器質(zhì)性心臟病變：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、 病態(tài)竇房結(jié)綜合

39、征等 n藥物性中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等 n電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等 1.長QT綜合征等 病情評估與判斷 n初步評估初步評估 是否存在脈搏，血流動力學是否穩(wěn)定 n進一步評估進一步評估 快速性心律失?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定時， 評估心電圖，觀察QRS波 病情評估與判斷 3.臨床表現(xiàn) 主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶等，一般患者 不會立即有生命危險。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低 血壓或其他休克征象則為血流動力學不穩(wěn)定，這種狀態(tài)至 重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險。 4.心電圖表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn) n陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速：心電圖表現(xiàn)：a、心率150250次/分，節(jié) 律規(guī)

40、則 b、QRS波群形態(tài)和時限正常 c、P波逆行性（II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）或房性P波，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于 其終末部分，P波與QRS有恒定關(guān)系 n心房顫動心房顫動：心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以間隔不均勻、振幅不等、 形狀不同的f波，頻率350600次/分，RR間期絕對不等，心室率通 常在100160次/分之間；QRS波群形態(tài)一般正常 心電圖表現(xiàn) n室性心動過速室性心動過速：3個或3個以上的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；寬大畸形QRS波 群，時限超過0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反；心率通常為 100250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則；偶發(fā)心房激動奪獲心室或發(fā)生室 性融

41、合波。 n尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速：QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位線上下 扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200250次/分，QT間期通常超過0.5s，U 波顯著 心電圖表現(xiàn) n心室顫動：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則心 電波形，頻率250500次/分 n第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定，間斷或周期性出 現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期大多正常 n第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有各自的規(guī)律性，P 波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系；P波頻率較QRS波群頻率快 心室顫動心室顫動：QRS-T波群消失，呈形態(tài)、振幅 各異的不規(guī)則心電波形，頻率250500次/

42、 分 第二度第二度II型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期恒定， 間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳 搏動的PR間期大多正常 第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯：PP間期和RR間期有 各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系 ；P波頻率較QRS波群頻率快 救治與護理 （一）救治原則（一）救治原則 盡快終止心律失常，改善血流動力學狀態(tài)，積極 治療原發(fā)病。根據(jù)心率失常的類型以及血流動力學狀態(tài)可 給予氣道、呼吸和循環(huán)支持，必要時進行藥物治療、起搏、 電復(fù)律等處理。 （二）護理措施 1.1.即刻護理措施即刻護理措施 立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位休息 保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣吸入，保證血氧飽和度 94 立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷 對嚴重心律失常的患者，按醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，注意電極位置應(yīng)避開 電復(fù)律的