靜配處方審核分析

1、靜配中心處方審核分析靜配中心處方審核分析 藥學(xué)部 2016. 07 20102010年年4 4月衛(wèi)生部月衛(wèi)生部靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范： 醫(yī)師依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則， 開具處方或用藥醫(yī)囑，其信息應(yīng)當(dāng)完整、清晰； 藥師應(yīng)按處方管理辦法有關(guān)規(guī)定和靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程，審核用藥醫(yī) 囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，確認(rèn)其正確性、合理 性與完整性。 對用藥醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名； 因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)； 對用藥錯(cuò)誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配

2、。 引 言： 審核的依據(jù) a)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2010 28號） b)靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201062號） 審核的內(nèi)容： a)確認(rèn)藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重 復(fù)給藥。 b)確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。 c)確認(rèn)選用溶媒的適宜性。 d)確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性。 e)確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息。 f)需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容。 引 言： 提提 要要 常見的錯(cuò)誤常見的錯(cuò)誤 溶媒選擇、劑量 藥物配伍禁忌 藥物的用法用量 給藥途徑 一、溶媒的選擇、劑量一、

3、溶媒的選擇、劑量 溶媒選擇的原則溶媒選擇的原則： 1、立足病人的實(shí)際情況 如果病人有高血壓、冠心病及心功能不全，應(yīng)減少鹽水的攝入，以減輕 心臟負(fù)擔(dān)； 如病人腎功能不全，要減少鈉水的攝入，減輕鈉水儲溜； 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 溶媒選擇的原則： 1、立足病人的實(shí)際情況 如果病人有糖尿病但心腎功能尚可，可以用鹽水，但用糖時(shí)可加胰島素 兌調(diào)（糖：胰島素=4:1 5%葡萄糖250ml：4u胰島素） 如病人休克，應(yīng)先給予鹽水補(bǔ)充血容量后再給予糖補(bǔ)能量； 患者有肺性腦?。?型呼衰），最好用生理鹽水，因?yàn)樘悄茉黾佣趸?潴留，加重肺性腦病 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 溶媒選

4、擇的原則： 2、溶媒的選擇主要依據(jù)藥物的穩(wěn)定性 原則上按說明書上明確的配液要求配置 在說明書的基礎(chǔ)上選擇最穩(wěn)定的溶媒（說明書的滯后性） 品名PH范圍備注 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化鈉注射液 0.9%氯化鈉注射液 復(fù)方氯化鈉注射液 乳酸鈉林格注射液 復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液 滅菌注射用水 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0 含鹽酸 含Ca2+ 含Ca2+ 含Ca2+ 常用溶媒及常用溶媒及PHPH值值 源自中國藥典源自中國藥典 溶媒選擇配伍禁忌主要 表現(xiàn)兩方面： 酸堿反應(yīng) 溶媒中的電解質(zhì)離子 與主藥發(fā)生物理、化學(xué) 反應(yīng) 一、一

5、、溶媒的選擇、劑量溶媒的選擇、劑量 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 案例講解： 1 1、奧美拉唑、奧美拉唑40mg+5%40mg+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml 析因： l美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性（pH10）藥物，葡萄糖PH 3.2-5.5，會使奧美 拉唑化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)聚合和色變的情況，故此類藥物的 溶媒只限用生理鹽水； l溶媒量不宜過大，大于100mL的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。 2 2、呋塞米呋塞米20mg+5%20mg+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml100ml： 析因： l 呋塞米的PH值為8.5-9.2，葡萄糖的PH值為3.2-6.5； l 呋塞米注

6、射液與葡萄糖注射液配伍，混合后的液體中氫 氧化鈉和 鹽酸起中和反應(yīng)，pH值改變，呋塞米析出，導(dǎo) 致溶液出現(xiàn)混濁。 3、促肝細(xì)胞生長素促肝細(xì)胞生長素120ug+0.9%120ug+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml250ml 析因： l說明書規(guī)定用10%葡萄糖作為溶媒； l促肝細(xì)胞生長素用10%葡萄糖做溶媒，能夠促進(jìn)肝糖原的 合成，從而有利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)；這也是很多護(hù)肝 藥用10%葡萄糖作為溶媒的的原因。 4、多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿2 2支支+0.9%+0.9%氯化鈉氯化鈉200ml200ml 析因： l 多烯磷脂酰膽堿在含有氯化鈉的溶液中易析出結(jié)晶性顆 粒，對人體產(chǎn)生危害；

7、 l 多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀 釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。 5、依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉30mng+5%30mng+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml 析因： l 依達(dá)拉奉與含糖的溶液、高能量、氨基酸制劑時(shí)，會使 藥物的濃度下降； l 原則上必須使用生理鹽水配置。 6、門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸20mg+20mg+轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250ml250ml 析因： l 成分含有葡萄糖、果糖、氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂、磷酸二氫鈉、 乳酸鈉等，用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的患者 的補(bǔ)液治； l 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液制劑成分復(fù)雜 ，含有的離子對化學(xué)反應(yīng)有 催

8、化作用。 靜脈滴注時(shí)，由于輸注速度較慢，易催化溶液中某 些成分而使其失效，潛在危害很大； l 可能發(fā)生鹽析作用，使得部分藥物沉淀析出，產(chǎn)生白色絮狀物等 溶液混濁現(xiàn)象，影響用藥安全。 -2013年，洪遠(yuǎn)等，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與 7 種臨床常用藥配伍 禁忌分析 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 溶媒的劑量： 大部分藥物的溶媒量100-250ml，部分藥物對藥物濃度有嚴(yán)格的要求： p溶媒量要求大： 溶媒過少，輸注藥物濃度高，會造成輸液反應(yīng)或者不良反應(yīng)的增加 （大多屬此種情況），代表藥物有：克林霉素、萬古霉素、丙氨酰谷氨 酰胺、復(fù)合磷酸氫鉀、六合氨基酸 溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氫化潑尼

9、松注射液，氫化可的松 注射液（1:5） p溶媒量要求少： 前列地爾針，蔗糖鐵 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 案例講解： 1、克林霉素克林霉素0.9g+0.9%0.9g+0.9%氯化鈉氯化鈉100ml100ml 析因析因： l克林霉素要求輸注濃度6mg/ml，故需要溶媒150ml； l濃度過高，可引起靜脈炎：注射部位紅腫、疼痛、灼熱等，有 時(shí)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線。 2、丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺50ml+50ml+復(fù)方氨基酸（復(fù)方氨基酸（18AA-V18AA-V） 200ml200ml 析因： l 丙氨酰谷氨酰胺是一種高滲溶液，不能直接輸入；輸入前 必須與含有氨基酸的溶液混合，

10、一體積的本品至少與五體積 的溶液混合，最大濃度不超過3.5%； l溶媒量至少250ml，偏少。 3、依托泊苷依托泊苷0.19g+5%0.19g+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml： 析因：析因： l依托泊苷在葡萄糖中不穩(wěn)定，可形成依托泊苷在葡萄糖中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀；細(xì)微沉淀； l依托泊苷濃度不應(yīng)超過依托泊苷濃度不應(yīng)超過0.25mg/ml0.25mg/ml，溶媒需要，溶媒需要760ml760ml； l分兩袋分兩袋, ,一袋一袋NS400ML+NS400ML+依托泊苷依托泊苷0.10.1，一袋，一袋NS360ML+NS360ML+依托泊苷依托泊苷0.090.09。 一、溶媒的選擇、劑量一、

11、溶媒的選擇、劑量 4、氫化可的松注射液氫化可的松注射液20mg + 5%20mg + 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml 析因： l由于氫化可的松溶解度低，如溶媒較少，會造成藥物不完全 溶解，會出現(xiàn)顆粒； l正確的做法為20mg氫化可的松須溶于500ml葡萄糖注射液。 Tips： l氫化可的松注射液中含有乙醇，患者使用期間不能使用頭孢 哌酮和甲硝唑等容易發(fā)生雙唑侖反應(yīng)的藥物。 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 5、蔗糖鐵蔗糖鐵300mg + 5%300mg + 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml 析因： l蔗糖鐵主要成分為氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物，葡萄糖中含有鹽酸

12、， 為酸性，兩者會發(fā)生反應(yīng)，破壞成分，故只能用氯化鈉作為溶 媒； l蔗糖鐵對濃度有要求，輸注濃度1mg/ml，300mg最多需要 300ml的溶媒，否則不能保證治療有效濃度。 一、溶媒的選擇、劑量一、溶媒的選擇、劑量 6、復(fù)合磷酸氫鉀復(fù)合磷酸氫鉀2ml + 2ml + 果糖注射液果糖注射液250ml250ml 析因： l復(fù)合磷酸氫鉀需要稀釋200倍以上。 7、六合氨基酸六合氨基酸250ml+250ml+脂溶性維生素脂溶性維生素1 1支支 析因： l 與10%葡萄糖注射液按1:1的比例進(jìn)行稀釋后滴注。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 藥物的配伍禁忌主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：藥物的配伍禁忌主要體現(xiàn)在三

13、個(gè)方面： 物理性：發(fā)生物理性狀變化，如某些藥物混合時(shí)可形成低共 溶混合物，破壞外觀性狀，造成使用困難； 化學(xué)性：配伍過程中發(fā)生了化學(xué)變化，如酸堿反應(yīng)、沉淀反 應(yīng)、氧化還原反應(yīng)、絡(luò)合反應(yīng)、水解反應(yīng)，使藥物分解失效。 藥理學(xué)：配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 案例講解：案例講解： 1、環(huán)孢素環(huán)孢素100mg+100mg+氯化鉀氯化鉀2.0g+5%2.0g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml 析因： l氯化鉀輸注濃度3%，濃度較高，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，甚 至發(fā)生靜脈炎； l氯化鉀濃度過高，可引起心臟驟停； l環(huán)孢素與氯化鉀在體外配伍容易產(chǎn)生沉淀或

14、者發(fā)生理化性質(zhì)改變。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 2、甘露醇甘露醇 250ml+ 250ml+ 地塞米松地塞米松 5mg5mg 析因： l 20% 甘露醇為過飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時(shí)，可能會因新的 溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結(jié)晶； l 兩者應(yīng)分別使用，而不應(yīng)加在同一容器內(nèi)使用。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 3、維生素維生素K K1 130mg+30mg+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺復(fù)方二氯醋酸二異丙胺160mg+5%160mg+5%葡葡 萄糖萄糖250ml250ml 析因： l維生素K1具有氧化性，而復(fù)方二氯醋酸二異丙胺具有還原性， 兩者混合會發(fā)生氧化還原反應(yīng)。 l

15、維生素K1也不能與維生素C等同瓶滴注。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 4、維生素C 3.0+ +維生素維生素B6+B6+胰島素胰島素4u+5%4u+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml 析因： l維生素C在體內(nèi)脫氫，可形成可逆的氧化還原系統(tǒng)，使胰島素 失活，可導(dǎo)致血糖升高。 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 5 5、維生素維生素 C+ C+ 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 析因： l 大劑量的維生素 C 可促使鈣劑在腎臟形成結(jié)晶，產(chǎn)生副作 用。 l 對于重癥臥床患者，補(bǔ)液的時(shí)候常常輸注氨基酸、維生素和 一些鈣劑，這樣的情況下，鈣劑的輸液劑應(yīng)于維生素類的輸 液劑間隔一段時(shí)間輸注 二、藥物配伍禁忌二、藥

16、物配伍禁忌 6 6、葡萄糖酸鈣、葡萄糖酸鈣+ +地塞米松地塞米松+ +葡萄糖。葡萄糖。 析因： l地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根，與鈣離子合用會產(chǎn)生磷酸 鈣沉淀 二、藥物配伍禁忌二、藥物配伍禁忌 7 7、單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯20mg+20mg+磷酸肌酸鈉磷酸肌酸鈉1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注葡萄糖注 射液射液250ml250ml 析因： l單硝酸異山梨酯與其他混合不穩(wěn)定，需單獨(dú)使用。 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 藥物的用法用量主要體現(xiàn)在三個(gè)方面： 單次劑量偏大或者偏小 給藥頻次錯(cuò)誤 多劑量給藥執(zhí)行不到位 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 案例講解： 1 1、磷酸肌

17、酸鈉、磷酸肌酸鈉2g+2g+果糖注射液果糖注射液250ml250ml 析因： l每次1g，每日1-2次，在30-45分鐘內(nèi)靜脈滴注； l給藥劑量過大，會引起大量磷酸鹽攝入，可能會影響鈣代謝 和調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)的激素的分泌，影響腎功能和嘌呤代謝。 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 2 2、長春西汀、長春西汀40mg+5%40mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml 析因： l劑量偏大：長春西汀起始劑量為20mg，以后視情況可增加至 30mg； l長春西汀的靜脈輸注濃度0.06mg/ml，否則會增加溶血的可能 性，長春西汀40mg至少需要葡萄糖667ml。 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 3

18、3、醒腦靜、醒腦靜30ml+0.9%30ml+0.9%氯化鈉氯化鈉250ml250ml 析因： l單次劑量偏大。說明書：靜脈滴注一次10-20ml，用5%- 10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注 。 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 4 4、血栓通、血栓通750mg+0.9%750mg+0.9%氯化鈉氯化鈉250ml250ml 析因： l單次劑量偏大。說明書：一次250500mg，用10%葡萄糖注射液 250500ml稀釋。 l研究表明，血栓通大劑量血栓通使用時(shí)，不良反應(yīng)/不良事件發(fā) 生率明顯增加。 -2015年 孟敏等血栓通(注射劑型)不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析及其與蘭州地區(qū)藥物不良反應(yīng)類比 三、藥物的用法用量三、藥物的用法用量 4、更昔洛韋更昔洛韋0.25g+0.9%0.25g+0.9%氯化鈉氯化鈉100ml,q12h100ml,q12h 頭孢硫脒頭孢硫脒2.0+2.0+0.25g+0.9%0.25g+0.9%