職工生育保險(xiǎn)工作匯報(bào).

1、XXXXX 直職工生育保險(xiǎn)有關(guān)情況介紹XXXXX工傷生育保險(xiǎn)中心2015年4 月13日尊敬的 XXXX 長、 XXXX 人社廳各位同仁：大家上午好 !下面就交流的提綱，簡單介紹一下我們的做法： 一、我省生育保險(xiǎn)運(yùn)行情況（一）全省生育保險(xiǎn)情況一是參保情況。 截至 2014 年 12 月底，全省生育保險(xiǎn)參保人數(shù) 達(dá) 482.8 萬人，同比增加 24.3 萬人，增幅為 5.3% ，增速趨緩。 2009 年 -2014 年，生育保險(xiǎn)參保率逐年上升。將參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在 職職工人數(shù)作為生育保險(xiǎn)應(yīng)參保人數(shù)， 2014 年全省生育保險(xiǎn)參保率 達(dá) 91.4% 。二是基金收支情況。 2014 年全省生育保險(xiǎn)

2、基金收入 9.6 億元，比 去年同期增收 1.6 億元，增幅 20% ；支出 7.6 億元，比去年同期增長 1.8億元，增幅為 31% ，累計(jì)結(jié)余 13 億元。2014 年全省生育保險(xiǎn)基 金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，基金支出增幅大于基金收入增幅 10 個百分點(diǎn)?；?金當(dāng)期結(jié)余率為 21.1% ，同比下降 7.3 個百分點(diǎn)。累計(jì)結(jié)存可支付月 數(shù)為 21 個月，同比下降 2 個月。三是待遇享受情況。 2014 年，全省生育保險(xiǎn)基金待遇支出中， 生育保險(xiǎn)津貼支出 5.14 億元，占比為 67.9% ；生育醫(yī)療費(fèi)支出 2.37 億元，占總支出的 31.2% ；計(jì)劃生育及其他支出 0.06 億元，占總支 出的 0.

3、8% 。2014 年全省生育保險(xiǎn)參保女職工分娩人數(shù) 66318 人， 同比增長 31.8% 。生育保險(xiǎn)享受待遇人次為 135829 人次， 同比增長 27.7% ，其中醫(yī)療待遇人次為 86857 人次，占 63.9% ；生育津貼待 遇人次為 48972 人次，占 36.1% 。次均生育津貼 9859 元/ 人次，次 均生育醫(yī)療費(fèi) 3045 元/ 人次。（二）省直生育保險(xiǎn)情況一是參保情況。 截止 2014 年底，我省省直生育參保單位為 801 戶。省直生育參保人數(shù)為 12.32 萬人（女職工 4.32 萬人），其中：機(jī) 關(guān) 1.3 萬人，事業(yè)單位 6.0 萬人，企業(yè) 5.0 萬人，其他 0.02

4、 萬人。二是基金收支情況。 2014 年，我省省直生育保險(xiǎn)基金共征收 5022.7 萬元。當(dāng)期結(jié)余 1788.7 萬元，結(jié)余率為 35.6% 。省直生育保 險(xiǎn)基金共支出 3234.0 萬元。三是待遇享受情況。 2014 年，我省省直生育醫(yī)療費(fèi)支出 939.6 萬元。其中：產(chǎn)前檢查費(fèi)用 162.9 萬元，分娩醫(yī)療費(fèi)用 727.5 萬元， 計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用 22.3 萬元，并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)用 26.9 萬元。 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 852.8 萬元，占支出醫(yī)療費(fèi)用 90.8% ；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 37.8 萬元，占支出醫(yī)療 費(fèi)用 4.0% ；異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 49.0

5、 萬元，占支出醫(yī)療費(fèi)用 5.2% 。2014 年，我省省直生育保險(xiǎn)基金支付生育津貼總額 2294.4 萬元。 占基金支出 70.9% 。其中分娩津貼 2187.7 萬元，計(jì)劃生育津貼 106.7 萬元。二、省直經(jīng)辦管理情況（一）生育保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定為了落實(shí)貫徹中華人民共和國社會保險(xiǎn)法 ，2006 年 XXX 政 府制定了 XX 職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定 （省政府第 195 號令），為省 直生育保險(xiǎn)工作的實(shí)施提供了更具體的地方規(guī)章。根據(jù)中華人民共和國社會保險(xiǎn)法和 XX 職工生育保險(xiǎn)暫行 規(guī)定（省政府第 195 號令），我廳先后制定或與省財(cái)政廳、 衛(wèi)生廳聯(lián) 合發(fā)文，出臺了以下行政文件：1. 關(guān)于駐 X

6、XX 中央和省屬機(jī)關(guān)、 事業(yè)單位實(shí)施職工生育保險(xiǎn)的 意見（勞社秘 2007 276 號）2. 駐 XX 中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法（XX人社發(fā)2009 : 5號）3. 關(guān)于駐 XX 中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)施職工生育保險(xiǎn)有 關(guān)問題的通知 （ XX 醫(yī)保 2008 15 號）（二）生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式及定額支付標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù) 省直生育保險(xiǎn)結(jié)算方式是； 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩時符合“三個目錄”內(nèi)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工據(jù)實(shí)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療按定額結(jié)算， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將此標(biāo)準(zhǔn)作為與參保職 工結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。 2008 年省直生育保險(xiǎn)開

7、始啟動，省醫(yī) 保中心按照廳領(lǐng)導(dǎo)的要求，對周邊省份的生育保險(xiǎn)政策做了調(diào)研，并 對生育費(fèi)用支付規(guī)模進(jìn)行測算，制定了我省省直生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)。 見下表：省直生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)表單位：元醫(yī)院等級 結(jié) 結(jié)算算標(biāo)項(xiàng)準(zhǔn)目一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院合計(jì)其中合計(jì)其中合計(jì)其中住院產(chǎn)前檢查住院產(chǎn)前檢查住院產(chǎn)前檢查順產(chǎn)250019006002800210070031002300800助娩產(chǎn)300024003300260036002800剖宮產(chǎn)450039004800410051004300妊娠3個月以下流產(chǎn)（門診）120含術(shù)前 檢查費(fèi)用200含術(shù)前 檢查費(fèi)用280含術(shù)前 檢查費(fèi)用妊娠3個月以下流產(chǎn)（住院）40

8、0500700妊娠中期住院引產(chǎn)（3個月一7個月）80010001200放置（取岀）節(jié)育環(huán)8090100結(jié)扎術(shù)12001300復(fù)通術(shù)30003500受物價上漲等多種因素的影響，生育醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，參保職 工和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有反響，并且影響了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。針 對這種情況我們經(jīng)過充分的調(diào)研論證，決定對省省直生育保險(xiǎn)待遇標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，并于2014年2月出臺了關(guān)于調(diào)整省直職工生育保險(xiǎn) 醫(yī)療待遇的通知。見下表：XXX直職工生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃調(diào)整表分類項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級原結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4ooz009陽施二009QQV目& Wooes00曲陽施三000900陽施二臺晝i皋OOH006C

9、008C0082陽施三009C0092陽施二oose00陀ooeeooes陽施三oooe0012陽施二oozs0061002001陽施三器量丄M09106陽施二00108QQV082陽施三目& Wooe002陽施二統(tǒng)口0020210001008陽施三006OOZ陽施二皐鋼照/008009三級醫(yī)院7001000妊娠3-7個月流產(chǎn)一級醫(yī)院8001200二級醫(yī)院10001400三級醫(yī)院12001800一級醫(yī)院結(jié)扎術(shù)二級醫(yī)院12001500三級醫(yī)院13002000一級醫(yī)院復(fù)通術(shù)二級醫(yī)院30003500三級醫(yī)院350040001.多胎生育每多生育一個胎兒支付標(biāo)準(zhǔn)增加800 元。2.產(chǎn)前檢查包括自妊娠 1

10、6周起至分娩前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。3.分娩的定額標(biāo)準(zhǔn)包括產(chǎn)前檢查費(fèi)用、住院分娩醫(yī)療費(fèi)用。其他4.生育當(dāng)期開友癥，合開癥；計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期開友癥，合開癥；因呂內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位，需實(shí)施的取出呂內(nèi)節(jié)育器手術(shù)的，三個目錄內(nèi)的根據(jù)項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。5.此標(biāo)準(zhǔn)為省直生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的定額標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將此標(biāo)準(zhǔn)作為與參保職工纟口算醫(yī)療費(fèi)用的取冋限額。（三）產(chǎn)前檢查支付的范圍及標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前檢查的標(biāo)準(zhǔn)是：一級醫(yī)院：800元。二級醫(yī)院：900元，三 級醫(yī)院： 1000 元。按照協(xié)議要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每個孕婦，從懷孕到分娩產(chǎn)檢次 數(shù)不低于十次，并且不得少于如下項(xiàng)目：測血壓、體重、白帶檢

11、查、 尿常規(guī)、血常規(guī)、生化全套、心電圖、膽酸測定、產(chǎn)前篩查、糖篩、 胎心監(jiān)測、彩超等。（四）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 對定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理全部是協(xié)議管理， 具體的管理我們都在協(xié)議 里有明確和詳細(xì)的要求。和 20 家的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議書， 原則上是 2 年簽定一次。基本程序是： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿提出申請。 2. 經(jīng)中心現(xiàn)場審核合格后。 3.簽訂生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。生育醫(yī)療費(fèi)用的 結(jié)算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（五）生育津貼申報(bào)、發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及流程參保單位按 0.8% 費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)享受生育津貼的。 職工分娩 或流產(chǎn)后，由參保單位或者個人填寫 XX 省直職工生育津貼審批表 ， 攜帶出院小結(jié)和病歷

12、原件、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明、獨(dú)生子女父母光榮證 和結(jié)婚證原件和復(fù)印件等有關(guān)材料， 到工傷生育科辦理生育津貼申報(bào) 手續(xù)。職工生育津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照職工所在用人單位上年度職工月 平均工資計(jì)發(fā)。 工傷生育科并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明核定職工 的生育津貼金額。具體流程：一是提出申請材料、二是審核、三是中 心審核、四是生育津貼的發(fā)放。我們制定了生育保險(xiǎn)服務(wù)辦事指南， 對生育分娩、計(jì)劃生育、異地轉(zhuǎn)院（診） 、生育津貼、職工未就業(yè)配 偶生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，生育津貼一次性按時 足額社會化發(fā)放。二、存在問題及對策（一）生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問題仍然存在。我省省直生育保險(xiǎn)開始啟動以來，我們多次通過意見箱、專題 調(diào)研、座談會、發(fā)放滿意度調(diào)查表等方法，收集參保人的意見信息， 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：由于產(chǎn)婦一次性耗材及新生兒的費(fèi)用屬于“三個目錄”外的項(xiàng)目導(dǎo)致參保職工個人自付比例較高。另外，轉(zhuǎn)外分娩人員逐 年增加，由于政策所限，個人負(fù)擔(dān)仍然較重。（二）進(jìn)一步探索