1月護理查房記錄

1、2016年01月護理部業(yè)務查房記錄查房日期：2016年01月27 H 主持：趙東艷查房的內容：肺心病 查房地點：內二科辦公室 參加查房的 人員：內一科護士長王燕內二科護士長熊燦珍內三科護士長 李彩蘭外一科護士長陳有賢外二科護士長楊新慶婦產科護 士長蔣玲潔兒科護士長楊素梅理療科護士長李羅玨五官科 護士長段玉琳手術室護士長楊自芬急診科護士長陳敏責任 護士胥鳳軍護士楊春美王正香唐彩艷趙思敏一、護理 部主任趙東艷（主管護師）:介紹本次查房目的通 過全院護 理查房提高護理業(yè)務水平。二、責任護士胥鳳軍（護師）病情匯報：（-）病情介紹：患者52床羅云所，男性，71歲， 住院號:1700611,因反復咳嗽、咳

2、痰、喘息4 年，再發(fā)半月余入院，診斷：慢性肺源性心臟 病。入院查體：體溫:36.8C,脈搏：92次/分，呼吸：21次/分，血壓：121/89mmHg, 一般情況差，神 志清楚，急性病容，喘息貌，營養(yǎng)一般，精神差, 查體合作，對答切題，步入病房，甲床發(fā)紐雙側 瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑給內科I 級護理，軟食，鼻導管吸氧每天8小時，止咳、化 痰、平喘、強心利尿、改善循環(huán)、對癥處理。二）護理體檢：T:36.5C P:78C次/每分R:19次/每 分BP:142/84mmHG(三)護理診斷：1、清理呼吸道無效2、氣體交換受損3、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克等4、知識缺乏：與缺乏相關疾病

3、知識有關5、焦慮：與擔心疾病預后有關(四)護理措施：1、清理呼吸道無效的護理(1) 指導正確使用氣霧劑(2) 指導正確的咳嗽技巧，以利排痰2、氣體交換受損的護理：(1) 給予氧氣吸入(2) 給予解痙、平喘等治療(3) 給予半臥位或端坐位(4) 鼓勵病人腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉， 加強呼吸肌肌力和耐力，進行呼吸操和有氧活動，用冷 水洗臉、洗鼻等，提高集體的耐受力(5) 腹式呼吸：方法：病人取立位，體弱者亦可取坐 位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸 入，盡量挺腹，胸部保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘 78次。每次1020min,每日2次，反復訓練。（6）縮唇呼吸：用鼻吸氣

4、用口呼氣，（縮唇呈口哨 樣）,呼吸比為1:2或1:3.3、并發(fā)癥的預防：（1）密切觀察病人生命體征變化。（2）觀察病人是否睡眠倒置：白天嗜睡4、情志護理（1）調暢情志，護理人員要多與患者溝通，進行適當 引導和安慰。（2）給予患者疾病相關知識宣教，消除焦慮，緩解壓 力。5、健康教育（1）慎起居，避風寒，避免過度勞累和緊張，保持環(huán)境安 靜、舒適，溫濕度適宜。（2）指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸機 功能鍛煉，提高活動耐力6、效果評價：患者住院生命體征平穩(wěn)，咳喘癥狀較前好 轉，通過責任護士健康教育指導病人已戒煙，無并發(fā)癥發(fā) 生。四、現(xiàn)場指導1、內二科護士長熊燦珍（副主任護師）發(fā)言：本科病例 匯報

5、基本完整，補充加強肺心病病人利尿藥應用知識講解， 指導病人肺功能鍛煉。2、五官科護士長段玉琳（主管護師）發(fā)言：匯報未應用 普通話，加強肺心病體位的指導及氧療的交代。3、護理部楊素娟（護師）發(fā)言：使用利尿劑觀察低鉀血 癥。五、?？浦v座責任護士胥鳳軍（護師）肺心病PPT知識講座六、集體討論1、護理部主任趙東艷（主管護師）發(fā)言：護理查房匯報程 序完整，流程規(guī)范。存在問題護理體檢生命體征未記錄，未 查體.2、五官科護士長段玉琳（主管護師）發(fā)言：責任護士管理 到位，肺功能3級的病人建議長期氧療。3、內三科護士長李彩蘭（副主任護師）發(fā)言：PPT制作好, 科室管理規(guī)范。4、婦產科護士長蔣玲潔（主管護師）發(fā)言：學到了科室的 管理5、護理部主任趙東艷（主管護師）總結發(fā)言：本次查房參 加人員16人，查房通過責任護士病情匯報、現(xiàn)場指導、專 科講座、集體討論。對全院護理查房進行示教，達到了預期 目標。護理查房是檢查護理質量、落實規(guī)章制度、提高護理 質量及護理人員業(yè)務水平的重要措施，其內容包括基礎護理 的落實