經(jīng)皮肱骨鎖定加壓鋼板治療肱骨外科頸骨折的綜述研究

1、經(jīng)皮肱骨鎖定加壓鋼板治療肱骨外科頸骨折的綜述研究肱骨外科頸位于解剖頸下23 cm，胸大肌止點以上，此處由松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是力學(xué)薄弱區(qū)，此處骨折較為常見，各種年齡均可發(fā)生，受傷時暴力較大，骨折移位及成角明顯，往往多需手術(shù)治療，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定因其可靠的穩(wěn)定性及術(shù)后即刻可行功能鍛煉，在臨床取得了很好的療效。1 資料與方法1.1 一般資料 選取2011年3月-2012年12月在本科行經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療的肱骨外科頸骨折患者25例，男20例，女5例；年齡4572歲、平均58.52歲；其中左側(cè)外科頸骨折10例，右側(cè)13例，雙側(cè)肱骨外科頸骨折2例；車禍傷14例，高處墜落傷8例，自行跌倒致傷3例

2、；低能量損傷20例，其余5例為高能量損傷；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例、2型糖尿病2例、高血壓病6例、6例伴有骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)半脫位3例，受傷至手術(shù)時間312 d，平均6.5 d。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前胸片、心電圖、凝血功能、感染性疾病篩查、血常規(guī)+血型、肝腎功、電解質(zhì)檢查，對于年齡大于65歲的患者行肺功能、心臟彩超檢查，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肱骨近端正位及穿胸位X線攝片，對于骨折粉碎嚴(yán)重的行肱骨近端CT及三維重建檢查，了解骨折關(guān)節(jié)移位程度及骨折是否累及關(guān)節(jié)面，對于合并有內(nèi)科疾患的病例進(jìn)行積極糾正，使患者身體狀況達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心理安慰，讓患者消除對手術(shù)的恐懼心理，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)

3、去接受手術(shù)，術(shù)前30 min使用抗生素。1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于可透視手術(shù)床上，雙側(cè)肩部墊高10 cm，在透視下閉合復(fù)位骨折斷端，糾正重疊及成角移位，如閉合復(fù)位困難，予以克氏針撬撥復(fù)位，C-臂透視見骨折對位、對線好后，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點處予以兩枚克氏針臨時固定骨折斷端，克氏針的位置不要影響鋼板的植入，制備骨膜外軟組織隧道，根據(jù)骨折線的長度選擇相應(yīng)的鋼板，采用肩峰下前外側(cè)縱行切口，經(jīng)三角肌外側(cè)入路，皮膚切口長約5 cm，縱行鈍性分離三角肌纖維，當(dāng)分離三角肌遠(yuǎn)端時應(yīng)特別小心，務(wù)必使用暴力分離，以避免損失腋神經(jīng)，因為腋神經(jīng)多位于肩峰下（6.3±0.5）

4、cm處【1】，將相應(yīng)長度的鋼板沿骨膜軟組織隧道插入，鋼板至少要低于肱骨大結(jié)節(jié)0.5 cm，肱二頭長頭肌肌腱結(jié)節(jié)間溝外、后側(cè)（0.51）cm處【2】，先固定鋼板最遠(yuǎn)端螺釘，以保證鋼板置于肱骨干外側(cè)正中位置，依次置入螺釘，骨折近端46枚，遠(yuǎn)端34枚，被動活動肩關(guān)節(jié)見骨折固定可靠后，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。1.4 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后前臂吊帶屈肘90固定34周，術(shù)后第2天允許患側(cè)肩關(guān)節(jié)作被動鐘擺運動，但不作旋轉(zhuǎn)活動，1周后根據(jù)術(shù)中骨折固定的穩(wěn)定程度及骨質(zhì)條件允許作限制性主動活動，34周后作肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，3個月開始作肩關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí)，加強(qiáng)上肢各肌群的各個方向的主、被動訓(xùn)練強(qiáng)度。1.5

5、 療效評估 術(shù)后第2天復(fù)查X線片，術(shù)后1、3、6、9、12個月時復(fù)查X線片，觀察肩關(guān)節(jié)的主動活動范圍，采用肩關(guān)節(jié)功能評定系統(tǒng)（Neer）評估肩關(guān)節(jié)的功能【3】，包括肩關(guān)節(jié)的活動、解剖、功能、疼痛，滿分為100分。90100分為優(yōu)；8089分為滿意；7079分為不滿意；70分以下為失敗。2 結(jié)果本組病例23例均獲12個月以上隨訪，另2例因患者原因未獲得隨訪（其中1例于術(shù)后3個月時死于心肌梗死、1例于術(shù)后10個月時死于車禍），最長26個月，最短12個月，在12個月隨訪時，從X線片可見骨折線消失，無內(nèi)固定松脫及斷裂，未見肱骨頭壞死，有1例頸干角較術(shù)后第2天攝片時頸干角減少約8度，但患者肩關(guān)節(jié)活動無障

6、礙，患者肩關(guān)節(jié)功能評分采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評定系統(tǒng)，均在80分以上。3 討論3.1 治療方法的選擇 臨床上肱骨外科頸骨折非常多見，由于其特殊的解剖力學(xué)特點，較小的力量即可導(dǎo)致骨折，尤其多見于中老年人，其外展型骨折較內(nèi)收型骨折多見，骨折多為不穩(wěn)定性骨折，由于骨折后局部血腫形成，血腫機(jī)化導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織粘連，后期關(guān)節(jié)功能障礙，故骨折后往往多需手術(shù)治療，至于其固定方式的選擇眾說紛紜，Kristiansen【7】報道采用T形支撐鋼板治療20例肱骨近端骨折，只要9例獲得滿意的效果，且固定有很高的失敗率，曾一度認(rèn)為角度鋼板有很好的抗扭曲及變形能力而被作為固定肱骨近端骨折，然而因其容易穿透關(guān)節(jié)、復(fù)位丟失等

7、高并發(fā)癥而棄之不用，Neer對肱骨近端骨折進(jìn)行了分型，以使其對治療起指導(dǎo)作用，以肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干為解剖標(biāo)志，根據(jù)骨折累及情況分為四型，對于單純累計大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)或肱骨干的一部分、二部分骨折通過保守治療可以取得較好的臨床療效，但是對于部分粉碎性難以閉合復(fù)位的二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者，非手術(shù)治療效果不佳。臨床上對其治療方法有很多：（1）閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定；（2）切開復(fù)位內(nèi)固定；（3）人工肱骨頭置換等。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定采用克氏針空心加壓螺紋釘雖然操作簡單，符合微創(chuàng)治療原則，但其固定可靠性差，術(shù)后容易發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動、滑脫、骨折不愈合等缺點。切開復(fù)位內(nèi)固定

8、T形或L形三葉草鋼板內(nèi)固定則需廣泛的切開軟組織，對肱骨頭血運干擾大，有肱骨頭壞死可能；而人工肱骨頭置換則存在很多爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是對四部分骨折最佳的手術(shù)治療方法。筆者認(rèn)為對于部分粉碎性難以閉合復(fù)位的肱骨外科頸骨折，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可取得滿意效果。3.2 鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板作為一種新型接骨板，治療肱骨近端骨折有其獨有的優(yōu)點：（1）解剖設(shè)計，術(shù)中不需塑形鋼板；通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來對骨折塊整體進(jìn)行固定，解剖型設(shè)計，無需預(yù)彎或塑形，具有成角穩(wěn)定性，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位。（2）體積小，其鋼板遠(yuǎn)端楔形的設(shè)計，減少手術(shù)過程中對軟組織的剝離及血運的干擾；鋼板與骨膜之間的壓力降

9、低最小，對骨膜的血運干擾極小，保護(hù)了骨折及骨膜血運，符合生物學(xué)固定原理，為骨折的愈合創(chuàng)造了有利的條件。（3）縫合孔設(shè)計，有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的重建，使三、四部分骨折的復(fù)位與固定更為容易。（4）螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動，使用鎖定螺釘獲得穩(wěn)定的成角固定，在骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有較傳統(tǒng)固定技術(shù)更好的抗拔出和抗拉力，并能有效維持骨塊間的相對位置，有利于手術(shù)后早期功能鍛煉。（5）鎖鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供，使固定符合生物力學(xué)原則。（6）該內(nèi)固定結(jié)合了加壓接骨板及帶鎖髓內(nèi)釘兩種技術(shù)優(yōu)點，可產(chǎn)生軸向加壓，也可作為作為內(nèi)固定支架而運用。3.3 手術(shù)技巧

10、及操作注意事項 手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵：手術(shù)中應(yīng)注意：（1）手術(shù)采用雙側(cè)肩部墊高10 cm，仰臥于可透視骨科手術(shù)床上，采用肩峰下前外側(cè)縱行切口，經(jīng)三角肌外側(cè)入路，皮膚切口長不要超過5 cm，分離三角肌肌纖維時動作輕柔，不要超過切口長度，以免損傷腋神經(jīng)，鋼板需置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm，防止術(shù)后肩峰下撞擊，影響關(guān)節(jié)功能，當(dāng)鋼板長度超過三角肌止點時，要另取切口暴露橈神經(jīng)，防止鋼板擠壓橈神經(jīng)，導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷。（2）術(shù)中需清晰的C-臂，骨折不必追求解剖復(fù)位，以免復(fù)位過程中加重軟組織損傷及臂叢神經(jīng)損傷。（3）對位肱骨頭旋轉(zhuǎn)，復(fù)位困難時，可采用克氏針撬撥方法進(jìn)行復(fù)位。（4）肱骨頭內(nèi)螺釘至少需達(dá)到34枚

11、，在保證不穿出肱骨頭的情況下，盡可能置入肱骨頭軟骨下0.51 cm，以保證固定的可靠性。（5）對于有內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的最后置兩枚支撐螺釘，防止頸干角丟失，本組病例中出現(xiàn)頸干丟失的1例患者因術(shù)中置釘失敗而未行支撐螺釘支撐。（6）對于有肩袖損傷者，應(yīng)一期重建肩袖，把肩袖重建與骨折固定放在同等重要位置，這樣才能獲得術(shù)后良好的肩關(guān)節(jié)功能。3.4 早期功能鍛煉 術(shù)后拔除傷口引流管后即開始行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，首先作恢復(fù)肱二頭、肱三頭、三角肌肌力，逐漸過渡到上述肌肉的負(fù)重鍛煉；上肢不負(fù)重下作回旋、鐘擺功能訓(xùn)練；最后患肢在不負(fù)重下作肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展功能鍛煉。早期的功能鍛煉能促進(jìn)血腫及滲出物的吸收，防止關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，從而早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?？傊捎媒?jīng)皮肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折安全、有效，具有操作簡單、骨折愈合率高、創(chuàng)傷小、療效滿意等優(yōu)點，值得臨床推廣。但該組病例數(shù)較少，鋼板價格昂貴，術(shù)中復(fù)位射線對醫(yī)務(wù)人員的危害，應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇。參考文獻(xiàn)【1】 Gardner M J， Griffith M H， Lorich D G. Helical plating of the proximal humerus.Injury，2005，36（1