崩漏中醫(yī)診療規(guī)范

1、v1.0 可編輯可修改崩漏中醫(yī)診療規(guī)范【概述】崩漏時(shí)月經(jīng)的周期、 經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥， 是指經(jīng)血非 時(shí)暴下不止或淋漓不盡， 前者謂之崩中， 后者謂之漏下。 崩與漏出血情況 雖不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化， 交替出現(xiàn)， 且其病因病機(jī)基本相同， 故概稱 崩漏。 本病屬婦科常見病， 也是疑難急重病癥。 可發(fā)生于從月經(jīng)初潮至絕 經(jīng)的任何年齡，足以影響生育，危害健康。西醫(yī)學(xué)中“無排卵性功能性子宮出血” ，屬于“崩漏”范疇，可參與。 歷代醫(yī)著對(duì)崩漏論述不斷深化。春秋戰(zhàn)國時(shí)期成書的內(nèi)經(jīng). 素問 .陰陽別論 首先指出：“陰虛陽搏謂之崩?！笔欠褐敢磺邢卵?jiǎng)菁敝畫D科血 崩證?！驹\斷依據(jù)】疾病診斷依據(jù) : 西醫(yī)

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009年 5月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），上?？茖W(xué)出版社， 1994 年 12 月。證候診斷依據(jù) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：婦產(chǎn)科學(xué)第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009年 5月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)婦科學(xué)，（馬寶璋主編），上?？茖W(xué)出版社， 1994 年 12 月。病因病機(jī)】v1.0 可編輯可修改崩漏的發(fā)病是腎 - 天葵- 沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機(jī)時(shí)沖任 損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因病機(jī)有脾虛、 腎虛、血熱和血瘀。概括為虛、熱、瘀。1、脾虛 素體脾虛，或勞倦思慮、飲食不節(jié)損傷脾氣。脾虛血失統(tǒng)攝，

3、甚則 虛而下陷，沖任不固，不鞥制約經(jīng)血， 發(fā)為崩漏。如婦科玉尺云：“思 慮傷脾，不能攝血，致令妄行。 ”2、腎虛 先天腎氣不足；或少女腎氣未盛天葵未充；或房勞多產(chǎn)損傷腎氣； 或久病大病窮必及腎， 或七七之年腎氣漸衰， 天葵漸竭； 腎氣虛邪則封藏 失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血， 子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。 亦有素體陽虛， 命門火衰，或久崩久漏，陰損及陽，陽不攝陰，封藏失職，沖任不固，不 能制約經(jīng)血而成崩漏。 或素體腎陰虧虛，或多產(chǎn)房勞耗傷真陰， 陰虛失守， 虛火動(dòng)血，迫血妄行，子宮藏瀉無度，遂致崩漏。3、血熱 素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱；或七情內(nèi)傷，肝郁化熱；或內(nèi)蘊(yùn)濕熱之 邪，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩

4、漏。4、血瘀 七情內(nèi)傷，氣滯血瘀；或熱灼、寒凝、虛滯致瘀；或經(jīng)期、產(chǎn)后余 血未盡而合陰陽，內(nèi)生瘀血；或崩漏日久，離經(jīng)之血為瘀。瘀阻沖任、子 宮、血不歸經(jīng)而妄行。遂成崩漏。綜上所述：崩漏為病，雖與所有血證一樣，可概括為虛，熱、瘀的 機(jī)理，但由于臟腑相生相克，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。又病程日久，v1.0 可編輯可修改易于反復(fù)，故崩漏的發(fā)生發(fā)展常氣血同病、 多臟受累、因果相干。 無論病 起何臟，“四臟相移，必歸脾腎” ，“五臟之傷，窮必及腎”以致腎臟受病。 腎有腎氣、腎陰、腎陽之分。如陰虛陽搏成崩，病本在腎水陰虛，由此不 能濟(jì)心涵木，以致如女科正宗所云“心火亢盛，肝腎之相火夾心火之 勢(shì)亦從而相煽”

5、，而成為心、肝、腎同病之崩漏證。又無論何因?qū)е卤缆?日久。 由于失血耗氣傷陰， 離經(jīng)之血為瘀， 均可不同程度存在氣陰虛夾瘀 的病機(jī)。此外，久崩，久漏，陰損及陽，或崩漏日久，易感邪毒均可影響 病情的變化。故崩漏的病機(jī)做綜復(fù)雜，正如女科證治約旨所說： “蓋 血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端。至經(jīng)血崩 漏，肝不藏而脾不統(tǒng)， 心腎損傷， 奇經(jīng)不固， 瘀熱內(nèi)熾堤防不固， 或成崩、 或成漏，經(jīng)血運(yùn)行，失其長度。 ”崩漏病因病機(jī)，雖有在臟在經(jīng)、在氣在 血之不同，然其病本在腎，病位在沖任胞宮， 變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏 瀉無度?？蓺w結(jié)為腎 - 天葵-沖任- 胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。1、病史注意

6、患者的年齡及月經(jīng)史， 尤須詢問以往月經(jīng)的周期， 經(jīng)期、經(jīng)量有 無異常，有無崩漏史， 有無口服避孕藥及其他激素， 有無宮內(nèi)節(jié)育器及輸 卵管結(jié)扎術(shù)史等，此外，還要詢問有無內(nèi)科出血病史。2、臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期紊亂，行經(jīng)時(shí)間超過半個(gè)月以上，甚或數(shù)月斷續(xù)不休；亦 有停閉數(shù)月又突然暴下不止或淋漓不盡，常伴有不同程度的出血。3 、檢查（1）婦科檢查：應(yīng)排除器質(zhì)性病變。（2）輔助檢查：主要是排除生殖器腫瘤、炎癥或全身性疾?。ㄈ缭?v1.0 可編輯可修改生障礙性貧血等）引起的陰道出血，可根據(jù)病情需要選作B超、 MRI、宮腔鏡檢查，或診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測定等。 1 盆腔超聲。（3）血常規(guī)。（4）白帶常規(guī)（5）女

7、性激素六項(xiàng)測定（6）心電圖【鑒別診斷】崩漏應(yīng)與月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)間期出血，赤帶、胎產(chǎn)出血、生殖器炎癥、 腫瘤出血、外陰陰道外傷性出血以及出血性內(nèi)科疾病相鑒別。【急癥處理】 崩漏屬血證、急證。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則暴崩 之際，急當(dāng)“塞流”止崩，以防厥脫，視病情及條件可選擇下列方法及方 藥。1、補(bǔ)氣攝血止崩暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分氣” ，“氣者，人之根本也” 。 補(bǔ)氣攝血止崩最常用。 方選獨(dú)參湯或麗參注射液： 高麗參 10 克，急煎服、； 或麗參注射液 10ml，加入 50葡萄糖液 40ml，靜脈推注；或麗參注射液 2030ml，加入 5葡萄糖液 250ml, 靜脈點(diǎn)滴。2、溫

8、陽止崩 若出現(xiàn)陰損及陽，虛陽妄動(dòng)，血無氣護(hù)時(shí)，癥見血崩如注，動(dòng)則大 下，臥不減勢(shì)，神志昏沉，頭仰則暈，胸悶泛惡，四肢濕冷，血壓下降。 病情已陷入陰竭陽亡危象。 急需中西醫(yī)結(jié)合搶救。 中藥宜回陽救逆， 溫陽 止崩，急投參附湯傷寒論 ，高麗參 10克、熟附子 10 克、急煎服。亦v1.0 可編輯可修改可選參附注射液或六味回陽湯景岳全書 ：人參、制附子、炮姜、炙甘 草、熟地、當(dāng)歸。原方治中寒或元陽虛脫，危在頃刻者。3、滋陰固氣止崩 使氣固陰復(fù)止血。急需生脈注射液或參脈注射液 20ml 加入 5葡萄 糖液 250ml 靜脈點(diǎn)滴。煎劑方選生脈二至止血湯中醫(yī)婦科驗(yàn)方集錦4、祛瘀止崩 使祛瘀血止，用于瘀阻血

9、海，子宮瀉而不藏，下血如注。（1）三七末 36g，溫開水沖服。（2）云南白藥一支，溫開水沖服。（3）宮血寧膠囊，每次 2粒，日 3 次，溫開水送服。此膠囊為單味 重樓（七葉一支花）研制而成。5、針灸止血 艾灸百會(huì)穴、大敦穴（雙） 、隱白穴（雙）。6、西醫(yī)或手術(shù)止血 主要是輸液、輸血補(bǔ)充血容量以抗休克或激素 止血。對(duì)于頑固性崩漏，不論中年或更年期已婚婦女，務(wù)必行刮宮術(shù)，一 方面止血，另一方面及早排除子宮內(nèi)膜腺癌，以免耽誤病情?！颈孀C論治】 崩漏辨證，有虛實(shí)之異：虛者多因脾虛、腎虛；實(shí)者多因血熱、血 瘀。由于崩漏的主證是血證， 病程日久，反復(fù)發(fā)作， 故臨證時(shí)首辯出血期 還是止血后。 一般而言， 出

10、血期多見標(biāo)證或虛實(shí)夾雜證， 血止后常顯本證 或虛證。出血期，當(dāng)根據(jù)血證呈現(xiàn)的量、 色、質(zhì)特點(diǎn)，初辨其證之寒、 熱、 虛、實(shí)；經(jīng)血非時(shí)暴下， ，量多勢(shì)急，繼而淋漓不止，色鮮紅或深紅，質(zhì) 稠者多屬熱證； 經(jīng)血非時(shí)暴下或淋漓難盡， 色淡質(zhì)稀，多屬虛證； 經(jīng)血非v1.0 可編輯可修改時(shí)而至，時(shí)崩時(shí)閉，時(shí)出時(shí)止，時(shí)多時(shí)少，色紫暗有塊者，多屬血瘀證； 經(jīng)血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、質(zhì)稀，多屬寒證。臨證時(shí)需結(jié)合 全身脈證和必要的檢查綜合分析。崩漏的治療，多根據(jù)發(fā)病的緩急和出血的新久， “急則治其標(biāo)，緩則 治其本”，靈活掌握和運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊的治崩三法。塞流：即時(shí)止血，用于暴崩之際，急當(dāng)塞流止血防脫

11、。 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，一般 用于出血減緩后的辨證論治。 切忌不問緣由， 概投寒涼或溫補(bǔ)之劑或?qū)Ｊ?炭澀，致范虛虛實(shí)實(shí)之戒。復(fù)舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù) 健康，根據(jù)不同年齡選擇不同治法， 調(diào)整月經(jīng)周期， 或促排卵。治法補(bǔ)腎、 扶脾、疏肝，三經(jīng)同調(diào)，各有偏重。目的是使身體恢復(fù)正常。治崩三法，各不相同，但有不可截然分開，臨證中必須靈活運(yùn)用， 塞流須澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因。三法互為前提，相互為用，各有 側(cè)重， 但均貫穿辨證求因精神。 具體論治崩漏， 應(yīng)當(dāng)分清出血期和止血后 的不同辨證論治。（一）出血期辨證論證出血期以塞流、澄源為主

12、1、脾虛證主要證候： 經(jīng)血非時(shí)暴下不止， 或淋漓日久不盡， 血色淡，質(zhì)清稀， 面色白，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質(zhì) 齒印，苔白，脈沉弱。證候分析：脾虛中氣虛弱甚或下陷，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經(jīng)v1.0 可編輯可修改血暴下不止或淋漓不盡。 氣虛火不足， 故經(jīng)色淡質(zhì)清??； 神疲氣短， 小腹 空墜，舌質(zhì)胖，脈細(xì)弱均為脾虛氣弱之征。治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。 方藥：固本止崩湯傅青主女科 人參 黃芪 白術(shù) 熟地黃 當(dāng)歸 黑姜 原方治氣虛血崩昏暗。如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈 微欲絕者， 為氣虛血脫之危急證候， 按急證方法補(bǔ)氣回陽固脫。 必要時(shí)輸 液、輸血迅速補(bǔ)充血

13、容量以抗休克。2、腎虛證（分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛）（1）腎氣虛證 主要證候：多見青春期少女或經(jīng)斷前后婦女出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量 多勢(shì)急如崩， 或淋漓日久不盡， 或由崩而漏， 由漏而崩反復(fù)發(fā)作， 色淡紅 或淡暗，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空墜，腰脊酸軟， ；舌淡暗， 苔白潤，脈沉弱。證候分析：青年腎氣未盛，更年期腎氣漸虛，或中年房勞胎產(chǎn)數(shù)傷 腎氣，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)亂無期，出 血量多或淋漓不止，色淡紅或淡暗，質(zhì)清?。谎顾彳?，舌淡暗，脈沉弱 均為腎氣虛之象。治法：補(bǔ)腎益氣，固沖止血 方藥：加減蓯蓉菟絲子丸中醫(yī)婦科治療學(xué)加黨參、黃芪、阿膠。 熟地黃 肉蓯蓉 覆盆

14、子 當(dāng)歸 枸杞子 桑寄生 菟絲子 艾葉 原方治腎虛不孕。（2）腎陽虛7v1.0 可編輯可修改主要證候：經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下 不止，血色淡紅，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多， 眼眶暗，舌質(zhì)暗，苔白潤，脈沉細(xì)無力。證候分析：腎陽虛衰，陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經(jīng)期無 期，出血量多或淋漓不盡；腎陽虛血失溫煦，故色淡紅質(zhì)稀；肢冷畏寒， 舌淡黯，脈沉細(xì)均為腎陽不足之證。治法：溫腎益氣 固沖止血方藥：右歸丸 景岳全書加黨參 黃芪 三七（3）腎陰虛證 主要證候：經(jīng)亂無期，出血量少，淋漓不止，停經(jīng)數(shù)月后又暴下不 止，血色鮮紅，質(zhì)稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩

15、熱，夜寐不寧，舌 紅少苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎水陰虛，沖任失守，故經(jīng)期無期，淋漓不止或暴崩下 血；陰虛內(nèi)熱，故血色鮮紅稍稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。治法：滋腎益陰 固沖止血 方藥：左歸丸景岳全書合二至丸 熟地黃 山藥 枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜甲膠 川牛膝3 、血熱證（1）虛熱證：主要證候 經(jīng)來無期，量少，淋漓不盡，或量多勢(shì)急， 血色鮮紅，面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 證候分析：陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任血海， 經(jīng)來無期，量少淋漓不至或量多勢(shì) 急；熱灼陰血，其色鮮紅；面頰潮紅，煩熱少寐，口干便結(jié)，舌紅少苔，v1.0 可編輯

16、可修改脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。治法：養(yǎng)陰清熱 固沖止血方藥：上下相資湯 石室密錄人參 沙參 玄參 麥冬 玉竹 五味子 熟地黃 山萸肉車前子 牛膝如出血淋漓不止，加失笑散（2）實(shí)熱證：主要癥候，經(jīng)來無期，經(jīng)血暴奔如注， 或淋漓日久不止， 血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。證候分析：實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任，破血妄行，故經(jīng)來無期，經(jīng)血暴 奔如注，或淋漓日久不止，血為熱灼，故血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便 秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數(shù)。為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)之象。治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經(jīng)湯 簡明中醫(yī)婦科學(xué)黃芩 焦志子 生地黃 地骨皮 地榆 藕節(jié) 阿膠 陳棕碳龜甲 牡蠣 生甘草4、血瘀證：主要證候 ：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷， 或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中， 繼之漏下， 經(jīng)色暗，有血塊， 舌質(zhì)紫暗或邊有瘀 點(diǎn)，脈玄細(xì)或澀。證候分析：子宮淤血阻滯，新血不安，故經(jīng)血非時(shí)而下或淋漓不斷， 或停經(jīng)數(shù)月有突然崩中， 繼之漏下， 經(jīng)色暗，有血塊， 舌質(zhì)紫暗或邊有瘀 點(diǎn)，脈玄細(xì)或澀，均為血瘀之證。治法：活