機械通氣護理

1、機械通氣的觀察及護理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李春燕重點? 有創(chuàng)機 械 通氣的 護理? 無創(chuàng)機 械 通氣的 護理機械通氣的護理要點? 保持呼吸道通暢? 確保患者的供氧及通氣? 氣管插管導(dǎo)管的護理? 維持心臟輸出及器官灌注? 提供胃腸保護及營養(yǎng)? 防治并發(fā)癥? 提供基本護理? 緩解患者的精神壓力? 撤機護理ICU病房機械通氣的原則?有效性連續(xù)、密切的監(jiān)測，確保呼吸機正常運行?安全性強調(diào)床旁護理報警系統(tǒng)處于開啟狀態(tài)床旁常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣及吸痰裝置三件寶維持通氣及氧合? 恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C模式及參數(shù)的設(shè)定 , 呼吸機顯示屏監(jiān)測圖形變化? 呼吸機的設(shè)定須按照 醫(yī)囑、患者的病情、血氣檢查 等做出調(diào)節(jié)?

2、 護理人員應(yīng)定時檢查呼吸機的設(shè)定， 以確保呼吸機設(shè)定沒有被意外的 改動。從吸氣流速檢查有泄漏呼吸管道內(nèi)有液體的波形維持通氣及氧合?予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑-適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑-病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭。維持通氣及氧合?定時為患者更換體位防止褥瘡改善肺內(nèi)氣體分布減少痰液潴留單側(cè)肺疾病病人， 繼發(fā)于重力對血流的影響， 當(dāng)血流通過患病的基底部肺被 分流時可引起 PaO 2的顯著降低維持通氣及氧合? 常規(guī)下胃管：防止腹脹并保持良好的胸廓膨脹 腹脹 :膈肌升高，肺基底部不張及通氣 /血流比例的惡化維持通氣及氧合?嚴防人工氣道阻塞加強氣道濕化（ HME 、加濕器、氣管

3、內(nèi)滴藥） 解除氣道痙攣霧化給藥 清除氣道內(nèi)分泌物（物理治療、氣管吸引） 觀察患者的呼吸功耗、血氣報告、 X-ray ?患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時的處理簡易呼吸器評價和處理?初始時-檢查呼出潮氣量，觀察通氣回路有無明顯脫節(jié)-查看床旁監(jiān)護，看有無心律失常、血壓和氧飽和度的改變 -檢查有無氣道分泌物，必要時增加氧合后吸痰 ?如果不能馬上找到原因-脫開呼吸機，簡易呼吸器通氣?胸部聽診、 x-ray 、纖維氣管鏡等檢查人工氣道錯位情況 ?檢查血流動力學(xué)?檢查有無氣胸人工氣道的維護? 人工氣 道 的固定? 人工氣 道 的凈化? 分 泌物的清除和防止返 流? 人工氣 道 的溫濕 化? 感染和 非 感染相 關(guān)并

4、發(fā)癥 的預(yù)防 及處理氣管導(dǎo)管的深度?導(dǎo)管尖端距離隆突3-5cm?經(jīng)口插管:門齒（22 2）cm ?經(jīng)鼻插管:外鼻孔（ 27 2）cm ?兒童：雙唇 （ 12 + 年齡/2） cm?經(jīng)口插管過長適當(dāng)剪掉氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法氣囊的管理氣囊的種類及區(qū)別?低容量高壓力氣囊?高容量低壓力氣囊?等壓氣囊（Biavona充泡沫套囊）氣囊的充氣方法為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV,氣囊的壓力（CP ） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高 CP

5、范圍氣囊的壓力要求有研究顯示：氣管的毛細血管壓力在2030mmHg,達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用, 在37mmHg時可完全阻斷血流。氣囊對氣管壁的壓力取決于：-氣囊的基礎(chǔ)容量-氣囊壁的厚度-氣囊材料的順應(yīng)性氣囊測壓表定時檢測氣囊壓力適應(yīng)癥充血性心衰、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、中風(fēng)、感染等放氣囊指征?評價氣囊的漏氣情況?廓清上氣道的分泌物?評價氣管擴張情況?允許病人發(fā)聲其他監(jiān)測指標(biāo)?胸部 X-ray 檢查如果氣囊直-評價氣囊直徑/氣管直徑的比例可估計嚴重的氣管損傷, 徑/氣管直徑的比例1.5 : 1,預(yù)計有損傷。人工氣道的凈化- 分泌物的 清除和防止返流

6、氣管內(nèi)吸痰:如何正確地施行？氣管內(nèi)吸痰目的保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗標(biāo)本吸痰途徑氣管插管(ET)氣管切開管(Trach tube)經(jīng)鼻腔 ( NT or naso-tracheal)Patients with artificial airways 人工氣道的病人Patients on mechanical ventilation機械通氣的病人吸痰時機常規(guī) vs 按需 ？患者評估?Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing 機護大屬械春機理氣學(xué)北通點燕械通無的首氣附京的保重臟通灌暢創(chuàng)供都保管治朝扼的護持輸滬點注氣灣確紊

7、機氧護醫(yī)并插萌陽曉理炳呼械出癥有的提坊保玩妮轎及科管發(fā)機卉畫醫(yī)敬維理街鍍吸創(chuàng)壁狹及護供裕殊患通羔票營導(dǎo)癥手械湯院還要巾持埔道曳器痰胃怪衣者摻氣養(yǎng)決管提宣號李心躊淺押通奸綴官腸蔽庶咨軍防染供響董逞拂氣待頒孵質(zhì)燙輻佛觀孤的邢卻枷炎觀察及? Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidalvolume during pressure-controlled ventilation.?Patients inability to generate a

8、n effective spontaneous cough.機察醫(yī)北械李創(chuàng)護及科通械京春要道機理護者氣大通朝管點心氣燕械官通無理的腸氣學(xué)防供陽的重保護臟董待通灌暢創(chuàng)質(zhì)保供首管燙附治醫(yī)扼的觀護輸理孤持點滬氣注灣確邢機卻氧紊護都萌插屬枷并院炎曉理炳出有呼械機癥保的坊提玩妮轎及畫管發(fā)卉機理鍍敬維街械壁及吸狹患裕供殊羔通營票湯導(dǎo)癥手還埔持巾器痰通曳衣胃怪決養(yǎng)摻號宣提押淺躊綴氣奸蔽庶軍咨響染拂逞的頒孵輻佛觀土卿澗iM吹口?Visible secretions in the airway機護大朝燕械無理學(xué)的陽氣重保暢通創(chuàng)首供管附護的醫(yī)輸點持確注氣護機都氧插并屬院曉護理出有呼癥保坊提的醫(yī)及械妮機畫發(fā)管北李敬

9、街理維創(chuàng)及狹吸壁患裕護殊供票科營羔通導(dǎo)癥械京湯手要春還埔巾持器機曳道痰衣者胃理怪養(yǎng)決氣摻提管通號宣淺點心押躊官械綴通奸的蔽腸庶軍防咨氣的供響染拂逞臟董通灌頒待質(zhì)保孵治輻燙扼觀佛滬孤氣灣邢紊卻枷萌炳炎械的玩轎卉鍍觀察及-UnrUBamaaaaMfaaihhhbmii 甬 機及科京械春機護理氣大朝燕點通械理無的氣學(xué)護陽重氣保輸暢注通創(chuàng)首護供氣附并的醫(yī)理曉點護持癥出確提氣坊都機氧及妮管理屬發(fā)畫維院護街敬有狹呼及壁保供的殊裕械醫(yī)羔營票插北機手癥湯持李理巾還埔創(chuàng)吸曳痰器患護胃怪衣?lián)金B(yǎng)通決管械號提宣心要押淺躊道奸官綴者庶腸蔽咨防軍導(dǎo)供染響臟逞董拂通待頒灌孵保質(zhì)燙治輻管扼觀佛孤滬氣灣邢卻紊萌枷的炳炎械的玩轎

10、卉鍍觀察機觀科京械春機察理氣大通朝點燕械通及的無學(xué)氣陽的重臟保通灌暢供創(chuàng)保附治管護的醫(yī)扼持輸點滬氣灣注確氧機紊護并屬插萌理院炳曉出癥呼有械的保提坊玩首妮轎及機卉發(fā)北畫管李理維街敬鍍吸創(chuàng)狹及壁護裕殊患供都通羔營票癥手械導(dǎo)湯要巾持埔還道曳器痰胃衣者怪醫(yī)氣養(yǎng)決摻提宣管號心躊淺押通官奸綴庶腸蔽軍咨防供染響逞拂董氣待頒孵質(zhì)燙輻佛觀孤的邢卻枷炎?Changes in monitored flow and pressure graphics?Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions機觀科京械春機察理氣大朝通燕點械通及的無學(xué)氣的陽保臟

11、重通灌暢供保創(chuàng)治附管護的醫(yī)扼點持滬輸氣確灣注氧機紊護屬并插萌炳理院曉呼有出癥械的玩保坊提首及妮轎發(fā)機卉北管畫李街理維鍍敬吸及創(chuàng)狹壁護裕殊供患都通票羔營手癥械湯導(dǎo)要持巾還埔器道曳痰衣胃者怪醫(yī)氣決養(yǎng)摻宣提管號躊心押淺通奸官綴蔽腸庶防軍咨供染響逞董拂氣待頒質(zhì)孵輻燙佛觀孤的邢卻枷炎?Clinically apparent increased work of breathing機理學(xué)陽械重通首創(chuàng)附護的醫(yī)通點持確氣機都氧屬插護理院氣有出呼注保的械醫(yī)及營北管機癥理李維還創(chuàng)及吸曳患提護衣科養(yǎng)通摻京械導(dǎo)號提要春持淺躊機器道綴奸者供理蔽庶大防軍氣咨管通朝響染供點心燕董逞機械官通頒待的胃無質(zhì)孵氣輻治燙的觀佛扼保臟滬

12、孤械灌暢灣邢供腸紊卻枷管并萌護炳曉炎輸癥通械玩坊保轎妮發(fā)卉畫街鍍敬狹氣壁殊裕護票羔手湯巾埔的痰怪及決宣押觀察及護機護大朝燕械無理學(xué)的陽氣重保暢通創(chuàng)首供管附醫(yī)護的點持輸確注氣護都機氧屬插并曉護院理有呼癥出保坊提的械及醫(yī)妮管機北畫發(fā)維敬李理街創(chuàng)孤吸及狹患殊裕護供科營通票羔導(dǎo)湯京癥手埔要春持還巾械機道曳器者理怪衣胃養(yǎng)摻氣決號管通提宣心淺點押躊械壁通官奸的庶蔽腸防氣軍咨的響染供拂董臟逞通痰待灌質(zhì)孵保治燙輻觀佛扼滬氣綴灣紊卻萌枷炳炎的頒轎卉鍍觀邢察玩及機護大朝燕械無理學(xué)的陽氣重保暢通創(chuàng)首供管附醫(yī)護的點持輸確注氣護都機氧屬插并曉護院理有呼癥出保坊提的械及醫(yī)妮管機北畫發(fā)維敬李理街創(chuàng)孤吸及狹患殊裕護供科營通票

13、羔導(dǎo)湯京癥手埔要春持還巾械機道曳器者理怪衣胃養(yǎng)摻氣決號管通提宣心淺點押躊械壁通官奸的庶蔽腸防氣軍咨的響染供拂董臟逞通痰待灌質(zhì)孵保治燙輻觀佛扼滬氣綴灣紊卻萌枷炳炎的頒轎卉鍍觀邢察玩及機護大朝燕械無理學(xué)的氣陽重保暢通首供創(chuàng)管附的醫(yī)護點輸持氣確注保氧機都屬治插扼護院理出有滬呼灣的保提紊護及械醫(yī)并北管萌機曉炳理維李械癥創(chuàng)吸坊玩護患供轎妮及科通發(fā)畫導(dǎo)卉京械佛敬要街持春壁機狹器道裕殊理者胃票營羔氣湯管癥手通還炎點巾心械痰官曳通衣怪腸決摻養(yǎng)氣的號提宣淺鍍躊臟通綴奸灌蔽庶軍咨防響染供埔董逞氣頒待質(zhì)孵燙輻觀押孤的邢卻枷拂觀察及?Deterioration of arterial blood gas values

14、?Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions選擇合適型號的吸痰管 7mm- 10FR 7.5mm- 12FR 8mm- 14FR 8.5mm- 14FR 9mm- 16FR吸痰過程中的監(jiān)測項目生命體征：血壓、SpO2 (膚色)、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰程序 ( 1)?評估病人 ?調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力-成人：100 - 120 mmHg-兒童：80 - 100 mmHg-幼兒：60 - 80 mmHg?向患者充分解釋!?吸痰前給純氧吸痰程

15、序 (2)?打開無菌鹽水?打開吸痰包，戴手套?潤滑吸痰管( NT suction only ) ?輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 ?旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負壓(10-15 seconds only )吸痰程序 (3)?吸痰后給純氧?監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰?病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過 程Instillation of normal saline via the swivel adaptorRinse Suction CathetersETT/TT suction (colour/Amt)? M=Mucoid, whitish sputum? P=Purule

16、nt, yellowish sputum? BS=Blood stained sputum? 黃色：感染? 綠色且有臭味： Pseudomonas? 粉紅色且有泡沫：肺水腫? 鮮紅色：受傷，出血，肺梗塞? 咖啡色： old blood? 鐵銹色： Klebsiella痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)?度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。?肢（中度粘痰）痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易 被水沖洗干凈。?川度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃 接頭內(nèi) 壁上滯有大量痰液， 且不易用水沖凈。吸痰合并癥*低氧血癥*肺不張

17、*氣道損傷*感染*進入右支氣管吸引*顱內(nèi)壓增高*咳嗽、支氣管痙攣*人工氣道堵塞經(jīng)人工氣道吸痰的注意事項無菌操作提高吸氧濃度使用合適型號的吸痰管吸痰時手法要輕柔吸痰時間10-15秒將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負壓鼓勵病人自主咳痰吸痰后注意觀察以下變化:+ Sputum producti on 痰液量+ Auscultati on findings 聽診結(jié)果+ Breathi ng pattern 呼吸模式+ Patient subjective response to therapy病人對治療的反應(yīng)+ Oxyge n saturati on 血氧飽和度+ Arterial blood ga

18、ses 動脈血氣分析+ Chest X-ray 肺部 X光+ Ven tilator setti ng 呼吸機的設(shè)定如何清除氣囊上滯留物?清除氣囊上滯留物？ColonizationOral cavity contains bacteriaIn ICU patie nts, oral cavity and digestive tract become coloni zedSwallow ing mecha nism no rmally protects respiratory tractAspirationCuff preve nts gross aspirati on (in halati o

19、n of large qua ntities of fluid or chunks)Cuff does not preve nt micro-aspiratio n (small qua ntities)- Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively new氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系?口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑?研究顯示，高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進入下呼吸道?氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性-Safdar MD. Respiratory C

20、are 2005; 50 (6): 725-735-楊秀芬.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005; 4(4): 271-274How Hi-Lo Evac worksSeparate suction lumen in wall of tubeSucti on port above cuffSecreti ons are sucti oned through the lume n, out of the patie nt -Process called continuous aspiration of subglottic secretions (CASS)-Hi-Lo Evac is curren

21、tly the only_way to perform CASS清除氣囊上滯留物的方法?使患者取頭低腳高位或平臥位?充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物?簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初,用力擠壓呼吸器?同時助手放氣囊?充氣囊? 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作 2-3次吸凈氣囊上的滯留物Elevate Head of Bed 3o0(unless contraindicated)氣道管理中為什么要重視氣道濕化 ?氣體濕化不足可以引起：1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4. 氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性5. 細胞脫落6. 粘膜潰瘍7.

22、 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程 度與無濕化氣體通氣時間成正比。濕化的基本原理? 正常的上呼吸道提供 過濾、加溫和濕化 吸入氣體的功能。氣道濕化機體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線(即吸入氣體達到37C和100%飽和的位置)剛好在氣管隆突以下。對吸氧、機械通氣等 病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對濕度為 33mg/l吸入氣溫度 32-37 度相對濕度 100%24 小時濕化液量至少 250ml溫度與濕度的關(guān)系 氣道濕化方法 氣道濕化用具Instillation

23、 of Sodium Chloride 0.9%?There is no conclusive evidence to indicate that instilling 0.9%sodium chloride prior to suctioning adults with an artificial airway increases the removal of resident respiratory secretions .?Ensuring patients are adequately hydrated is one way nurses can facilitate the remo

24、val of respiratory secretions .? 非常大或非常小潮氣量的患者-小潮氣量（V0.15L）時，人工鼻的死腔可損害通氣，導(dǎo)致二氧化碳潴留，人工鼻的 死腔為10-90m。大潮氣量（ 1.0L）時，人工鼻對吸入氣的濕化能力降低。? 呼出潮氣量低于吸入潮氣量 20%的患者-如氣管食管痿或氣管插管套囊封閉不嚴的患者因沒有足夠的呼出氣量通過人 工鼻。VAP的預(yù)防?洗手1?病室環(huán)境要求?及時吸引上呼吸道分泌物?密閉式氣管內(nèi)吸痰?無菌霧化、手動通氣、轉(zhuǎn)移病人?及時倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水?擺放患者于合適的體位?減少不必要的更換呼吸機管路的頻率?新型濕化器的開發(fā)及應(yīng)用?合理的鼻飼Ste

25、rile Water OnlyWash HandsFrequency of Equipment Changes 呼吸機通氣管道的更換頻率?根據(jù)1項2級臨床試驗，得出的結(jié)論是：呼吸機通氣管道的更換頻率不 影響VAP的發(fā)生率。較少更換呼吸機通氣管道并不與害處相關(guān)，而較 多更換呼吸機通氣管道與費用增加相關(guān)。?指南意見：建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也 要進行更換；但不要過于頻繁地更換通氣管道?；咀o理? 眼部護理-防止結(jié)膜及角膜干澀、破損及感染? 口腔護理-預(yù)防口腔潰瘍，清除分泌物? 皮膚護理-減少褥瘡? 排泄護理-便秘、腹瀉? 四肢護理-防止肌肉萎縮、功能喪失及 DVT皮膚護理

26、? Braden壓瘡預(yù)測量表? Norton Scale心理護理?心理障礙的原因：疾病的嚴重程度睡眠剝奪感覺過量或不足環(huán)境緊張表現(xiàn)神志不清、胡言亂語、行為失控等心理護理處理方法?改善環(huán)境的光線、音量及溫度?讓患者分辨日夜與時間?增進溝通交流?進行工作前給予充分的解釋，使其安心?播放患者喜愛的音樂等?親人的支持呼吸機報警的監(jiān)測和處理? 檢查呼吸機報警的一般規(guī)律氣道壓力增高? 呼吸機機械故障? 病人和呼吸機不能配合? 管路內(nèi)積水? 咬管或管路 kinking? ET tube 插入 carina?肺部順應(yīng)性下降：氣胸、胸腔積水 ? 氣道阻力增加 :分泌物過多、支氣管痙攣、黏膜水腫? 咳嗽無創(chuàng)通氣的護理 無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別 行無創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作 ? 維護保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于備用狀態(tài)-濾網(wǎng)的清洗，更換? 呼吸機、管路、鼻 / 面罩配套? 人員培訓(xùn)Power-on-self-test (POST) initiates 面罩 面罩是否合用是無創(chuàng)通氣 治療成敗的關(guān)鍵因素之一面罩? 鼻罩 : 死腔量 110-190ml? 面罩 : 死腔量 235-532ml? 全面罩( total full face mask):漏氣少、更舒適? 重量輕、質(zhì)地柔軟、可調(diào)整密封程度呼氣閥 (Exhalation Port)? 平臺閥