醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則

1、規(guī)章制度規(guī)章名稱： 制定 /修訂日期：蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則2017-06-20規(guī)章編號(hào)：生效日期：SM2-11版本： 1核決：院長(zhǎng)制定：醫(yī)務(wù)處分類：大類名稱： 醫(yī)療管理中類名稱：醫(yī)療品質(zhì)共 4 頁(yè)大綱 修訂要點(diǎn)：為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，依據(jù)江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則要求，對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量進(jìn)行檢查、考評(píng)和監(jiān)督，實(shí)行責(zé)任追究制。本次修訂內(nèi)容如下：修改前修改后無(wú)無(wú)BenQ MEDICAL CENTER規(guī)章制度規(guī)章名稱： 蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則制定 /修訂日期： 2017-06-20規(guī)章編號(hào)：生效日期：SM2-11版本：1. 目的：為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，依據(jù)江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

2、標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則要求，對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量進(jìn)行檢查、考評(píng)和監(jiān)督，實(shí)行責(zé)任追究制。經(jīng)質(zhì)量控制管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)討論，特 修定蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及考核細(xì)則（試行）。2. 范圍：本細(xì)則適用于蘇州明基醫(yī)院。3. 權(quán)責(zé)：3.1 本辦法由醫(yī)務(wù)處制定、修訂及監(jiān)督。3.2 臨床科室和醫(yī)技科室依照本辦法內(nèi)容執(zhí)行。4. 名詞定義：無(wú)5. 流程圖：無(wú)6. 作業(yè)內(nèi)容：6.1 臨床科室6.1.1 運(yùn)行病歷6.1.1.1 考核方法：質(zhì)控辦實(shí)時(shí)監(jiān)控 HIS系統(tǒng)住院患者病歷6.1.1.2 考核標(biāo)準(zhǔn)：入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成、首次病程錄 8 小時(shí)內(nèi)完成、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 48 小時(shí)內(nèi) 完成、術(shù)前小結(jié)手術(shù)前一天完成、手術(shù)記

3、錄 24 小時(shí)內(nèi)完成、術(shù)后首次病程錄 24 小時(shí)內(nèi)完成、術(shù) 后連續(xù)記錄三天病程錄、搶救記錄 6 小時(shí)內(nèi)完成、知情同意手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日雙方簽署、出院 （死亡）記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成。6.1.1.3 考核措施：HIS系統(tǒng)病歷記錄內(nèi)容未按時(shí)限及時(shí)記錄或缺失：每份病歷扣15 分6.1.1.4 考核方法：質(zhì)控辦通過(guò) HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控運(yùn)行病歷，并及時(shí)將問(wèn)題反饋給相關(guān)人員，檢查結(jié)果按月 匯總，落實(shí)考核。BenQ MEDICAL CENTER規(guī)章制度規(guī)章名稱： 蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則制定 /修訂日期： 2017-06-20規(guī)章編號(hào)：生效日期：SM2-11版本： 1 第 2 頁(yè)6.1.2 終末病歷6.1

4、.2.1 考核方法：a. 病案室檢查每份出院患者病歷，根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判病歷等級(jí)。b. 病案室將評(píng)判出的不合格病歷及重度缺陷病歷信息及時(shí)反饋給科主任及相關(guān)責(zé)任醫(yī) 師；每月 13 日前將終末病歷各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總上報(bào)質(zhì)控辦；對(duì)于有爭(zhēng)議的特殊病例，由病案室 提交病案管理委員會(huì)討論判定。c. 質(zhì)控辦每季度組織專家抽查終末病歷，上級(jí)主管部門檢查病歷質(zhì)量結(jié)果，均按以下 考核措施執(zhí)行。6.1.2.2 考核措施：a. 重度缺陷病歷（等同于丙級(jí)）：每份 1000 元，從次月科室績(jī)效中扣除；b. 中度缺陷病歷（等同為乙級(jí)）：每份 500 元，從次月科室績(jī)效中扣除；c. 各級(jí)醫(yī)師分擔(dān)比例：科主任 10%、主

5、診醫(yī)師 20%、主治醫(yī)師 30%、住院醫(yī)師 20%、 科室質(zhì)控醫(yī)師 20%；如當(dāng)月病案室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)該科室存在丙級(jí)病歷，則當(dāng)月質(zhì)控醫(yī)師600元補(bǔ)貼全扣。6.1.2.3 終末病歷框架質(zhì)控專項(xiàng)考核：a. 病歷首頁(yè)：缺失每份扣 30 分，缺項(xiàng)每處扣 1 分；b. 病理報(bào)告、 DSA、胃鏡、腸鏡、 B超等重要圖文報(bào)告單缺失或非原件：每張扣 10 分；c. 檢驗(yàn)報(bào)告單缺失：每張扣 1 分；d. 醫(yī)囑單缺失：扣 10 分；e. 病歷內(nèi)容目錄表 ”所列其他項(xiàng)內(nèi)容缺失：每份扣 5 分；f. 缺醫(yī)師簽字： 5處扣10元、10處扣20元、 10處扣 50元，從次月科室績(jī)效中 扣除。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師簽字代簽或作假，一律按丙級(jí)

6、病歷扣罰。6.1.3 病歷歸檔考核6.1.3.1未按規(guī)定時(shí)限（ 7 個(gè)工作日）回歸病案室：主要責(zé)任人每本扣 100元6.1.3.2 未按規(guī)定時(shí)限（ 10 天）修改完善并歸檔：主要責(zé)任人每本扣 200 元6.1.3.3 病歷丟失：每本扣 3000 元（根據(jù)病歷簽收本簽名確定責(zé)任人）6.2 醫(yī)技科室6.2.1 規(guī)章制度考核標(biāo)準(zhǔn)6.2.1.1 考核內(nèi)容：a. 檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。BenQ MEDICAL CENTER規(guī)章制度規(guī)章名稱： 蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則制定/修訂日期： 2017-06-20規(guī)章編號(hào)：生效日期：SM2-11版本：b. 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期

7、進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)c. 執(zhí)行疑難病例分析、讀片制度、重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度d. 按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄e. 有搶救預(yù)案及流程；搶救設(shè)備、藥品齊備f. 有創(chuàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度g. 確立危急值項(xiàng)目、有危急值報(bào)告登記 6.2.1.2考核方法：a. 檢查相關(guān)臺(tái)賬記錄b. 在異常事件報(bào)告系統(tǒng)中搜集相關(guān)質(zhì)量信息c. 定期發(fā)放南京明基醫(yī)院醫(yī)技科室質(zhì)量調(diào)查表d. 抽查病案室存檔知情同意書e 檢查危急值報(bào)告記錄6.2.1.3考核措施：a. 檢驗(yàn)檢查報(bào)告未執(zhí)行審核雙簽制度，每份扣 10 分b. 發(fā)生差錯(cuò)，責(zé)任人 100分c. 未達(dá)上級(jí)質(zhì)控指標(biāo) 200 分6.3 門診、急診6.3.1門急診病歷6.3

8、.1.1考核方法：a. 門診辦公室現(xiàn)場(chǎng)抽查b. 質(zhì)管辦定期檢查急診搶救記錄6.3.1.2考核標(biāo)準(zhǔn)：門急診病歷書寫合格率9 8%6.3.1.3考核措施：不合格病歷（ 8分）每份 50 元6.3.2門急診（住院醫(yī)囑）處方6.3.2.1考核方法：a. 門診處方合格率每月門急診處方抽樣率總處方量 5%b. 每月抽查出院病歷 30 份c. 處方點(diǎn)評(píng)小組每季度點(diǎn)評(píng)一次BenQ MEDICAL CENTER規(guī)章制度規(guī)章名稱： 蘇州明基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則制定 /修訂日期： 2017-06-20規(guī)章編號(hào)：生效日期：SM2-11版本： 1 第 4 頁(yè)6.3.2.2 考核標(biāo)準(zhǔn)：a.醫(yī)囑、處方合格率 95%b.不合

9、格處方 1%；6.3.2.3 考核措施：a.不規(guī)范處方每張 10 分b.不適宜處方每張 20 分c. 超常處方每張 30 分6.4 質(zhì)控結(jié)果反饋6.4.1 反饋時(shí)限：按月反饋和實(shí)時(shí)反饋6.4.2 反饋內(nèi)容：病歷質(zhì)量評(píng)判得分及主要存在問(wèn)題、質(zhì)量控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控臺(tái)賬檢查、調(diào) 查問(wèn)卷匯總。6.4.3 反饋方式： 6.4.3.1質(zhì)量檢查結(jié)果郵件反饋給各科室主任，促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。 6.4.3.2院內(nèi)網(wǎng)“質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào) ”公布質(zhì)量檢查結(jié)果及存在問(wèn)題、每月院務(wù)會(huì)報(bào)告。 6.4.3.3定期在全院醫(yī)師大會(huì)及全院性專題會(huì)議上對(duì)醫(yī)療質(zhì)量缺陷等問(wèn)題進(jìn)行綜合講評(píng)。6.4.3.4 每月將考評(píng)結(jié)果匯總 HR與績(jī)效掛鉤。6.5 獎(jiǎng)勵(lì)6.5.1 年度優(yōu)秀病歷書寫?yīng)劊阂坏泉?jiǎng) 4 名、二等獎(jiǎng) 8 名、三等獎(jiǎng) 12名。6.5.2 年度優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師獎(jiǎng)：三名。6.6 本細(xì)則自公布之日起執(zhí)行，原