電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊

1、電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊時磊5說- 4矗嫁殲心 一、電子病歷功能特點(diǎn)1、病歷引用：指書寫病歷過程中可以調(diào)用當(dāng)前病人的其他已書寫病歷。醫(yī)生在 書寫過程中可減少醫(yī)生編輯病歷時所消耗時間，提高工作效率。2、病歷評分：當(dāng)醫(yī)生書寫完病歷后，可查看當(dāng)前病歷評分（系統(tǒng)自動評分） ，評 分判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)。（如缺少手術(shù)記錄，則此病歷評分時將 扣除對應(yīng)的分?jǐn)?shù)）3、續(xù)打功能：打印病歷時如果只打印了上班部分內(nèi)容，下次接著這份病歷可選 擇此功能進(jìn)行續(xù)打。如：病程記錄書寫了一頁中的一段，放入已打印病歷選 擇后面內(nèi)容繼續(xù)打印。避免浪費(fèi)紙張。4、病歷選打：此功能與續(xù)打功能類似，區(qū)別于：此功能可選擇病歷中的某段

2、或 者某個字進(jìn)行選打。如：病歷在打印過程中出現(xiàn)打印機(jī)卡紙?；蛘吣硞€地方 未打印完全，可使用此功能進(jìn)行選打操作。5、檢驗結(jié)果引用：指病人在住院過程中所做的檢驗結(jié)果的調(diào)入，醫(yī)生在書寫病 歷過程中可在病歷中直接調(diào)入當(dāng)前病人所對應(yīng)的某項或者多項檢驗結(jié)果進(jìn)行 調(diào)入。此功能大大減少了出錯的幾率并且加快了醫(yī)生的病歷書寫速度。6知識庫（結(jié)構(gòu)化）：結(jié)構(gòu)化病歷是由結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)源組成（如：病人基本信息、 體格狀況等），對病歷中的一些可變元素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。如：平素體質(zhì)（及良 / 一般/稍差等）。并且醫(yī)生修改其中一個元素后其他對應(yīng)的元素自動刷新，無 需進(jìn)行多個病歷的反復(fù)修改。此功能大大降低了醫(yī)生書寫病歷的時間，并且 提升了

3、病歷質(zhì)量。7、病歷質(zhì)控：最對病歷質(zhì)量所設(shè)計的系統(tǒng)，針對病歷質(zhì)量的控制。主要分成兩 大類：1、時限質(zhì)控：時限質(zhì)控即為病歷書寫時限，如：入院記錄必須要在 24小時內(nèi)完成，程序可設(shè)置病人入院后10小時或者15小時后仍未書寫此病 歷則程序?qū)卺t(yī)生開啟程序的時候提示其進(jìn)行編輯此病歷，也可設(shè)置多次 提醒，如果在24小時內(nèi)任未書寫此病歷則病歷將會被鎖住， 無法再進(jìn)行編輯， 如果任需對其編輯，則應(yīng)該向質(zhì)控部門進(jìn)行申請解鎖，方能編輯。2、一票否時需Sr彳4恵WF#決病歷：即為乙一下病歷，如：1、單張病歷出現(xiàn)空項多于三項則可設(shè)置程序 不讓其打印。彈出提示，病歷未書寫完成。 2、缺少醫(yī)生簽名：程序?qū)崿F(xiàn) CA 認(rèn)證

4、，在醫(yī)生書寫完成某段或者某份病歷后程序自動插入書寫人簽名。3、缺省病歷，如：此病人醫(yī)囑中出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)囑時，如果在病人出院時缺少手術(shù)記 錄，則護(hù)士站在辦理出院聲明時自動提示此病人存在未打印病歷。8、 專家病歷模板：專家病歷主要針對類似病重的病人進(jìn)行病歷調(diào)入的功能，女口：病人甲患肺炎，病人乙也患同樣的病，此病重為常見時，則醫(yī)生可保存一份 病人甲的病歷，在病人乙出現(xiàn)時，可選擇病人甲的病歷進(jìn)行調(diào)入。可減少醫(yī) 生大量的書寫時間。9、典型病歷：典型病歷類似于專家模板，區(qū)別與，典型病歷可針對某頁常用病 歷進(jìn)行調(diào)入。典型病歷調(diào)入后病人的基本信息以及診斷等元素不會被覆蓋， 可減少醫(yī)生修改的時間。如：典型病歷內(nèi)容為

5、張三調(diào)入李四的病歷后，病歷 名字依然為李四。10、臨床路徑生成病歷：指此病重為常見的一種可治愈性疾病，治療方法及其診療經(jīng)過都有明文規(guī)定或者在院內(nèi)已經(jīng)成為了路徑的病重。程序可經(jīng)過其 診斷進(jìn)行綁定，當(dāng)醫(yī)生錄入診斷保存時彈出提示。是否進(jìn)入XXX臨床路徑，點(diǎn)擊是以后，其對應(yīng)的病歷則自動生成，病人的基本信息以及診斷等元素不 變。只需修改病歷中部分內(nèi)容。11、病案導(dǎo)入：在醫(yī)生書寫完病案首頁及續(xù)頁保存后，病人信息自動導(dǎo)入到 廣東省病案系統(tǒng)中，包括病人信息、診斷、病案費(fèi)用等?？蓽p少病案系統(tǒng)的 錄入時間。12、病歷歸檔：病案歸檔指病人出院后的第 N天病歷無法修改，只能查看。女口：病人甲2012年7月1號出院（自

6、動歸檔時間7天），則在7月8號時醫(yī)生 無權(quán)限對此病人病歷進(jìn)行編輯修改。13、病歷檢索：可針對某份病歷進(jìn)行查找。查找條件分為：1、根據(jù)診斷查找， 女口：肺炎，醫(yī)生可選擇時間對肺炎病人進(jìn)行查找（包含此時間段內(nèi)的所有病 歷）。2、根據(jù)住院號查找。3、根據(jù)病人姓名查找。4、根據(jù)病歷元素查找。女口：醫(yī)生甲需要超找某個時間段內(nèi)所有平素體質(zhì)良好的病人。布島SF右一 曲 器 UF# -二、操作實例本章主要介紹電子病歷系統(tǒng)的用戶詳細(xì)操作2.1 病案首頁操作者在程序界面左邊選擇住院病案首頁。病案首頁的病人信息由程序設(shè)置好的數(shù)據(jù)源自動調(diào)出，操作者需補(bǔ)充剩余項即可，點(diǎn)擊保存后信息自動導(dǎo)入到病案系統(tǒng)。Inw雖.i? f

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21、廉milt i卻血萃期-朗血機(jī)l,杠II與Mt Ad1韭單fMtSt慮1他*牡L 珂&和科札*人#右嚴(yán)丹!卿2.3 病歷字體個性化編輯操作者在書寫的過程中如果需要對字體進(jìn)行個性化的編輯，可以點(diǎn)擊界面上方的功能菜單“字體”，選擇下拉菜單欄中的功能n -TAW n jwww Or醉t*喜 fsIMEM亠 SFr壬貝 去id-區(qū)! ffii*# & TH粘 -t E*禪血? t HZ低1|翼勺旳：虹客：?T占您貝星百聲|石) :且壓曜薄戸J二注BWKEJH *n ttM立 異fit：毎護(hù) 禎；R： 侃庫LJ Ji Lm. Q 鴉如応iX： 占 *啓1! ?.細(xì)曲 HMM*, r ?wiE5n . H

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23、i 停寺mp wrr僦A , t T1玉衛(wèi)門 Hl - :3 F .芋熔專忡耳卻刁趺畫看諄寸 庇rtn遺量lidir卸5秤*1 殲M HWCT丄甩理“產(chǎn)曲丹 UMUttuJSlA.ilt a時*12知產(chǎn)利H c產(chǎn)亂 *JUf 肓L * r耳首m岳科丁 r號鬧劑| C 14 n * ! tb mMr h:iij：2.5 病歷引用操作者在書寫過程中需要引用之前在其他病歷頁面中所寫的內(nèi)容，可以直接點(diǎn)擊界面上的功能菜單“引用”，效果如下：if 4+1*S H富主！I-g th小 Ml-kr CWS7 rlie He* 4 m-f OtUBII kin C FW Jr WLfV1 F -3if-ww戶九

24、審)Kir*?rin-ia l艷；fl VflSZt2.6 檢驗結(jié)果插入電子病歷操作者在書寫病歷中可以通過“插入檢驗結(jié)果”的功能將檢驗結(jié)果引用到當(dāng)前病歷頁面。春品 光Sf Word6Ti .EAfW ”Q* GflE fti1- CW5ifWr*仔窗QKM9 A 乂二 D 0僚A T C? 減？ 丿體字襯引冃tem3 E ft 9 IX I遇出2 Er emir -a n*巧tff rrwrr r河住”卻 rr SJ ai 、MMSiKOI) me、口ggfTmr. r8i = ， Ei 、7SM 沖 9 r wruxFCRi r 怖、wwif r Mizxvo ZMa t)HIr MBmCN

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34、份時間不同的記錄進(jìn)行對比， 則可以調(diào)出記錄，查看是誰刪除的，并且可以通過該功能將刪除的內(nèi)容找回。“5巧 EBKTTlttBMR&*!T 卜.kiitart巖9 t Hifa6r ew亍卻Blf 舉- Jz 咒打更二-HftWFflT J hAMKBA. nPgRW mKiri *14 dr HHEftr Aft! t FFKHMX11F育廣科倉W【-mK哺|t w 4 TH 1gWi r FE.rt:柯 fflE! dtwijspo-ei. ealtwfAK&宙刑利巨J貫仆T 呂 -X =4 丁甘-專蠱 M貫1 ”務(wù)鼬 n玄禪祁和印酸口 嗣：呼麗 鼻野國中時i-ej* si r帕 4i出5：.!EA-S - Aft. A1疊律.己K，窗仙#LFctfp J 辛嚴(yán) 理站*rf J&JgMl送輕-繪業(yè)IfgQT# 走訊且*歳不日闿“直務(wù)產(chǎn)乩樓豐D ftit血岸因 血且如蟲址斗2) s . pr止瞬腎處伽UEfiLLiiR