心臟體檢檢查

1、心臟檢查心臟檢查 上腔靜脈上腔靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 右心房右心房 右心室右心室 左心房左心房 左心室左心室 左肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈 右肺動(dòng)脈右肺動(dòng)脈 左肺靜脈左肺靜脈 右肺靜脈右肺靜脈 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 視視觸觸叩叩聽(tīng)聽(tīng) 視診（視診（inspection） n胸廓胸廓 n心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) n心前區(qū)搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng) 一、胸前區(qū)隆起一、胸前區(qū)隆起 法洛氏四聯(lián)癥法洛氏四聯(lián)癥 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)心病二尖瓣狹窄風(fēng)心病二尖瓣狹窄 心包炎心包炎 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈擴(kuò)張 二、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形二、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 第五肋間第五肋間 左鎖骨中線左鎖骨中

2、線 0.5-1cm 直徑：直徑： 2-2.5cm2-2.5cm n生理性生理性 n病理性病理性 一、心尖搏動(dòng)移位一、心尖搏動(dòng)移位 心臟本身心臟本身 心臟以外心臟以外 n生理性生理性 n病理性病理性 二、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化二、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化 甲亢、貧血、高熱甲亢、貧血、高熱 擴(kuò)心病、心肌梗死、心包積液、縮窄性心包炎擴(kuò)心病、心肌梗死、心包積液、縮窄性心包炎 肺氣腫、大量胸水、氣胸肺氣腫、大量胸水、氣胸 粘連性心包炎粘連性心包炎 心臟順?lè)N向轉(zhuǎn)位心臟順?lè)N向轉(zhuǎn)位 三、負(fù)性心尖搏動(dòng)三、負(fù)性心尖搏動(dòng) 一、胸骨左緣一、胸骨左緣3-43-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 房缺房缺 二、劍突下搏動(dòng)二、劍突下搏動(dòng) 三

3、、心底部搏動(dòng)三、心底部搏動(dòng) 右心室？右心室？ 腹主動(dòng)脈？腹主動(dòng)脈？ 生理性？生理性？ 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 生理性生理性 n心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) n震顫震顫 n心包摩擦感心包摩擦感 觸診（觸診（palpation） n心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng) 左心室肥厚左心室肥厚 n胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng)胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng) 右心室肥厚右心室肥厚 n結(jié)合聽(tīng)診確定第一、第二心音結(jié)合聽(tīng)診確定第一、第二心音 一、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)一、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng) 心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)，可 使手指尖端抬起至第

4、二心音開(kāi)始，同時(shí)使手指尖端抬起至第二心音開(kāi)始，同時(shí) 心間搏動(dòng)范圍也增大心間搏動(dòng)范圍也增大 n觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，類似于在貓喉部摸到的呼吸震顫觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，類似于在貓喉部摸到的呼吸震顫 n部位（瓣膜、大血管、間隔缺損）部位（瓣膜、大血管、間隔缺損）+ +時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性）時(shí)相（收縮期、舒張期、連續(xù)性） n是器質(zhì)性心臟病的可靠體征是器質(zhì)性心臟病的可靠體征 n見(jiàn)于先天性心臟病和狹窄性瓣膜病見(jiàn)于先天性心臟病和狹窄性瓣膜病 n瓣膜關(guān)閉不全較少有震顫瓣膜關(guān)閉不全較少有震顫 n深呼氣后較易觸及（右心除外）深呼氣后較易觸及（右心除外） 二、震顫（二、震顫（thrill

5、） 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 重度二尖瓣關(guān)閉不全重度二尖瓣關(guān)閉不全 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 n病因：急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出，臟層、壁層心包病因：急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出，臟層、壁層心包 摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)摩擦產(chǎn)生的震動(dòng) n部位：心前區(qū)或胸骨左緣第部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3 3、4 4肋間，收縮期、坐位前傾肋間，收縮期、坐位前傾 體位、呼氣末清楚體位、呼氣末清楚 n性質(zhì)：收縮期和舒張期雙向的粗糙摩擦感性質(zhì)：收縮期和舒張期雙向的粗糙摩擦感 三、心包摩擦感三、心包摩擦感 叩診（叩診

6、（percussion） 心臟叩診的要領(lǐng)：心臟叩診的要領(lǐng)： 1.1.遵循一定的順序遵循一定的順序 先左后右先左后右 從下到上從下到上 由外向內(nèi)由外向內(nèi) 2.2.采取適當(dāng)手法采取適當(dāng)手法 3.3.叩診力度適中叩診力度適中 n相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界 n相對(duì)濁音界反應(yīng)心臟的實(shí)際大小相對(duì)濁音界反應(yīng)心臟的實(shí)際大小 n臨床意義：臨床意義： 心包積液心包積液 右室肥大右室肥大 心濁音界心濁音界 n患者平臥位，立于患者右側(cè)患者平臥位，立于患者右側(cè) n左手中指為扳指，與肋間平行左手中指為扳指，與肋間平行 n右手中指叩診右手中指叩診 n由外向內(nèi)移動(dòng)扳指，叩診音：清由外向內(nèi)移動(dòng)扳指，叩診音：清

7、 濁濁 n左輕右重左輕右重 n根據(jù)患者胖瘦調(diào)整力度根據(jù)患者胖瘦調(diào)整力度 n扳指移動(dòng)距離不宜過(guò)大扳指移動(dòng)距離不宜過(guò)大 n由清變濁時(shí)可往返叩診由清變濁時(shí)可往返叩診 一、叩診方法一、叩診方法 n先左后右先左后右 n從下向上從下向上 n由外向內(nèi)由外向內(nèi) 二、叩診順序二、叩診順序 扣左界：扣左界： 先確定心尖搏動(dòng)點(diǎn)，從心尖搏動(dòng)點(diǎn)外先確定心尖搏動(dòng)點(diǎn)，從心尖搏動(dòng)點(diǎn)外2-3cm2-3cm處處 開(kāi)始向內(nèi)叩診，逐個(gè)肋間往上直至第二肋開(kāi)始向內(nèi)叩診，逐個(gè)肋間往上直至第二肋 扣右界：扣右界： 先扣出肝上界，從其上一肋間由外向內(nèi)逐個(gè)先扣出肝上界，從其上一肋間由外向內(nèi)逐個(gè) 肋間往上直至第二肋肋間往上直至第二肋 標(biāo)記，并測(cè)量

8、標(biāo)記點(diǎn)與胸骨中線的垂直距離標(biāo)記，并測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)與胸骨中線的垂直距離 三、正常心濁音界三、正常心濁音界 左鎖骨中線距胸骨中線為左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm8-10cm n左界：左界： 第第2 2肋間處為肺動(dòng)脈段肋間處為肺動(dòng)脈段 第第3 3肋間為左心耳肋間為左心耳 第第4 4、5 5肋間為左心室肋間為左心室 血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷為心腰血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷為心腰 n右界：右界： 第第2 2肋間為升主動(dòng)脈和上腔靜脈肋間為升主動(dòng)脈和上腔靜脈 第第3 3肋間以下為右心房肋間以下為右心房 四、心濁音界各部的組成四、心濁音界各部的組成 心臟以外因素：心臟以外因素： 一側(cè)大量胸腔積液、氣胸一

9、側(cè)大量胸腔積液、氣胸 一側(cè)胸膜粘連、增厚、肺不張一側(cè)胸膜粘連、增厚、肺不張 大量腹水、腹腔巨大腫瘤、橫隔抬高大量腹水、腹腔巨大腫瘤、橫隔抬高 肺氣腫肺氣腫 四、心濁音界改變及臨床意義四、心濁音界改變及臨床意義 正常胸片正常胸片 左側(cè)大量胸腔積液左側(cè)大量胸腔積液右側(cè)大量胸腔積液右側(cè)大量胸腔積液 氣胸氣胸 肺不張肺不張 肺氣腫肺氣腫 左心室增大：左心室增大： 心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主動(dòng)脈心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴型（主動(dòng)脈 型心）型心） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心臟本身病變心臟本身病變 右心室增大：右

10、心室增大： 輕度增大時(shí)相對(duì)濁音界不變，絕對(duì)濁音界增大輕度增大時(shí)相對(duì)濁音界不變，絕對(duì)濁音界增大 顯著增大時(shí)心界向兩側(cè)增大顯著增大時(shí)心界向兩側(cè)增大 肺源性心臟病肺源性心臟病 房間隔缺損房間隔缺損 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 左右心室均增大：左右心室均增大： 心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，為普大型心心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，為普大型心 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大 左房增大：左房增大： 胸骨左緣第胸骨左緣第3 3肋間心界增大，心腰消失肋間心界增大，心腰消失 左房左房+ +肺動(dòng)脈段增大：肺動(dòng)脈段增大： 胸骨左緣胸骨左緣2 2、3

11、3肋間心界增大，心腰豐滿膨出，呈梨肋間心界增大，心腰豐滿膨出，呈梨 型心型心 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 主動(dòng)脈擴(kuò)張：主動(dòng)脈擴(kuò)張： 胸骨右緣第胸骨右緣第1 1、2 2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng) 升主動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤 心包積液心包積液 心界向兩側(cè)增大心界向兩側(cè)增大 絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界幾乎相同絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界幾乎相同 隨體位改變隨體位改變 坐位時(shí)為三角燒瓶型坐位時(shí)為三角燒瓶型 臥位時(shí)心底部濁音界增寬臥位時(shí)心底部濁音界增寬 小結(jié)小結(jié) 視診三方面，觸診來(lái)補(bǔ)充，再加震顫和摩擦感，叩診了解濁視診三方面，觸診來(lái)補(bǔ)充，再加震顫和摩擦感，叩診了解濁 音界音界 檢查程序：檢查

12、程序： 1.1.觀察胸廓觀察胸廓 2.2.觀察心尖和心前區(qū)觀察心尖和心前區(qū) 3.3.兩步法觸診心尖搏動(dòng)，如平臥位未觸及心尖搏動(dòng)，請(qǐng)兩步法觸診心尖搏動(dòng)，如平臥位未觸及心尖搏動(dòng)，請(qǐng) 患者左側(cè)臥位再觸診患者左側(cè)臥位再觸診 4.4.觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、胸骨左緣觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、胸骨左緣3 3、4 4、5 5肋肋 間，如疑有心包摩擦感，請(qǐng)患者坐位再觸診間，如疑有心包摩擦感，請(qǐng)患者坐位再觸診 5.5.觸診上腹部，觀察有無(wú)搏動(dòng)觸診上腹部，觀察有無(wú)搏動(dòng) 6.6.叩診心臟濁音界并記錄叩診心臟濁音界并記錄 重要的問(wèn)題：重要的問(wèn)題： n正常心尖搏動(dòng)位置正常心尖搏動(dòng)位置 n心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)

13、震顫的臨床意義 n心相對(duì)濁音界的改變及臨床意義心相對(duì)濁音界的改變及臨床意義 聽(tīng)診（聽(tīng)診（auscultation） 環(huán)境：安靜環(huán)境：安靜 體位：臥位或坐位體位：臥位或坐位 二尖瓣狹窄可左側(cè)臥位二尖瓣狹窄可左側(cè)臥位 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全宜坐位并上半身前傾主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全宜坐位并上半身前傾 鐘形體聽(tīng)低音調(diào)聲音（隆隆樣雜音）鐘形體聽(tīng)低音調(diào)聲音（隆隆樣雜音） 模型體聽(tīng)高音調(diào)聲音（嘆氣樣雜音）模型體聽(tīng)高音調(diào)聲音（嘆氣樣雜音） 一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 心臟瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的心臟瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的 部位部位 與解剖位置不完全一致，隨心臟的

14、擴(kuò)大、轉(zhuǎn)位、血流方向的與解剖位置不完全一致，隨心臟的擴(kuò)大、轉(zhuǎn)位、血流方向的 變化而改變變化而改變 聽(tīng)診部位是根據(jù)瓣膜產(chǎn)生的音響沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不聽(tīng)診部位是根據(jù)瓣膜產(chǎn)生的音響沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不 同部位來(lái)確定的同部位來(lái)確定的 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)不是一個(gè)點(diǎn)而是一個(gè)區(qū)域心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)不是一個(gè)點(diǎn)而是一個(gè)區(qū)域 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 1.1.二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) （心尖區(qū)（心尖區(qū) mitral area m） 2.2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) （pulmonic valve area p） 3.3.主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) （aortic valve area a） 4.4.主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第

15、二聽(tīng)診區(qū) （erb區(qū)區(qū)） 5.5.三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) （tricuspid area t） 二、聽(tīng)診順序二、聽(tīng)診順序 心率心率 心律心律 心音心音 額外心音額外心音 雜音雜音 心包摩擦音心包摩擦音 二、聽(tīng)診內(nèi)容二、聽(tīng)診內(nèi)容 n每分鐘心跳次數(shù)（頻率）每分鐘心跳次數(shù)（頻率） n正常成人正常成人60-10060-100次次/ /分分 n嬰幼兒嬰幼兒120-150120-150次次/ /分分 n兒童兒童100-130100-130次次/ /分分 n心動(dòng)過(guò)緩：心率心動(dòng)過(guò)緩：心率6060次次/ /分分 n心動(dòng)過(guò)速：心率心動(dòng)過(guò)速：心率100100次次/ /分（成人）分（成人） 心率心率150150次次/ /分

16、（嬰幼兒）分（嬰幼兒） 影響因素：生理性、病理性、藥物性影響因素：生理性、病理性、藥物性 心率心率 心律心律 n心臟跳動(dòng)的節(jié)律心臟跳動(dòng)的節(jié)律 n竇性心律不齊竇性心律不齊 青年人青年人 吸氣時(shí)心率增快吸氣時(shí)心率增快 呼氣時(shí)心率減慢呼氣時(shí)心率減慢 n期前收縮期前收縮 n心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 提前出現(xiàn)、長(zhǎng)間歇、早搏第一心音增強(qiáng)，提前出現(xiàn)、長(zhǎng)間歇、早搏第一心音增強(qiáng)， 其后心跳的第一心音減弱其后心跳的第一心音減弱 二聯(lián)律、三聯(lián)律二聯(lián)律、三聯(lián)律 房顫房顫 n心律絕對(duì)不齊心律絕對(duì)不齊 n第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等 n脈搏短絀脈搏短絀 n病因：二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病、甲狀腺功能病因：二尖瓣狹窄、高血壓

17、病、冠心病、甲狀腺功能 亢進(jìn)、特發(fā)性亢進(jìn)、特發(fā)性 心音心音 n產(chǎn)生機(jī)制、聽(tīng)診要點(diǎn)、臨床意義產(chǎn)生機(jī)制、聽(tīng)診要點(diǎn)、臨床意義 ns1s1、s2s2、s3s3、s4s4 n通常只能聽(tīng)到第一、第二心音，第三心音在部分青通常只能聽(tīng)到第一、第二心音，第三心音在部分青 少年中可聞及，第四心音為病理性少年中可聞及，第四心音為病理性 s1 ns1s1出現(xiàn)在等容收縮期即心出現(xiàn)在等容收縮期即心 室收縮的開(kāi)始，心電圖室收縮的開(kāi)始，心電圖qrsqrs 波群開(kāi)始后波群開(kāi)始后0.02-0.040.02-0.04秒，秒， 產(chǎn)生于心室收縮的早期產(chǎn)生于心室收縮的早期 n機(jī)制：瓣膜關(guān)閉，瓣葉突機(jī)制：瓣膜關(guān)閉，瓣葉突 然緊張產(chǎn)生振動(dòng)的

18、聲音然緊張產(chǎn)生振動(dòng)的聲音 n成分：四種成分，成分：四種成分，1 1、4 4為為 低頻低振幅，低頻低振幅，2 2、3 3為高頻為高頻 高振幅（人耳可聽(tīng)見(jiàn)的成高振幅（人耳可聽(tīng)見(jiàn)的成 分）分） 二尖瓣的關(guān)閉二尖瓣的關(guān)閉=s1=s1的第的第2 2成分成分 三尖瓣的關(guān)閉三尖瓣的關(guān)閉=s1=s1的第的第3 3成分成分 半月瓣的開(kāi)放參與半月瓣的開(kāi)放參與s1s1的形成的形成 s1的特點(diǎn)的特點(diǎn) n音調(diào)低鈍音調(diào)低鈍 n強(qiáng)度較響強(qiáng)度較響 n持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約0.10.1秒秒 n與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，標(biāo)志心室收縮的開(kāi)始與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，標(biāo)志心室收縮的開(kāi)始 n心尖部最清楚心尖部最清楚 n出現(xiàn)在心室的等容舒張期

19、，出現(xiàn)在心室的等容舒張期， 即心室舒張的開(kāi)始即心室舒張的開(kāi)始 n心電圖心電圖t t波的終末或稍后波的終末或稍后 ns2產(chǎn)生于心室舒張?jiān)缙?，產(chǎn)生于心室舒張?jiān)缙冢?標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，心標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，心 底部最清楚底部最清楚 n四個(gè)成分，第四個(gè)成分，第2 2成分為人成分為人 耳可聽(tīng)見(jiàn)的成分耳可聽(tīng)見(jiàn)的成分 n機(jī)制：血流在主動(dòng)脈和肺機(jī)制：血流在主動(dòng)脈和肺 動(dòng)脈內(nèi)突然減速，以及半動(dòng)脈內(nèi)突然減速，以及半 月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜震月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜震 動(dòng)，房室瓣的開(kāi)發(fā)也參與動(dòng)，房室瓣的開(kāi)發(fā)也參與 s2 n音調(diào)高而清脆音調(diào)高而清脆 n時(shí)間較短約時(shí)間較短約0.08秒秒 n強(qiáng)度較強(qiáng)度較s1低低 ns2在心尖

20、搏動(dòng)后出現(xiàn)，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始 n心底部最響心底部最響 n青年青年p2a2，中年，中年p2=a2，老年，老年p2a2 s2的特點(diǎn)的特點(diǎn) s1和和s2的區(qū)別和判斷的區(qū)別和判斷 n聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn) n聽(tīng)診部位聽(tīng)診部位 ns1與與s2的距離的距離 n與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系 s1 s2s2 s1 n出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢?快速充盈期末快速充盈期末 n產(chǎn)生機(jī)制：心室快速產(chǎn)生機(jī)制：心室快速 充盈的血流自心房沖充盈的血流自心房沖 擊室壁，使心室壁、擊室壁，使心室壁、 腱索和乳頭肌突然緊腱索和乳頭肌突然緊 張、振動(dòng)張、振動(dòng)

21、 s3 ns3的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 發(fā)生于舒張?jiān)缙诤椭衅诮唤缣?，發(fā)生于舒張?jiān)缙诤椭衅诮唤缣帲瑂2后后0.12-0.18秒秒 輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短0.04秒秒 在心尖部及其內(nèi)上方在心尖部及其內(nèi)上方 仰臥位、呼氣時(shí)聽(tīng)診清楚仰臥位、呼氣時(shí)聽(tīng)診清楚 正常情況下部分兒童和青少年可聞及正常情況下部分兒童和青少年可聞及s3 n心室舒張末期，收縮心室舒張末期，收縮 期前（期前（0.10.1秒）秒） n產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： 心室舒張末期，心室心室舒張末期，心室 順應(yīng)性下降，心房阻順應(yīng)性下降，心房阻 力增高，心房肌用力力增高，心房肌用力 收縮使房室瓣及其相收縮使房室瓣及其相 關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、關(guān)

22、結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、 檢索、乳頭肌）突然檢索、乳頭?。┩蝗?緊張產(chǎn)生的振動(dòng)緊張產(chǎn)生的振動(dòng) s4 ns4的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)較明顯心尖部及其內(nèi)較明顯 低調(diào)、沉濁而弱低調(diào)、沉濁而弱 病理性病理性 心音的改變及其臨床意義心音的改變及其臨床意義 n心音強(qiáng)弱改變心音強(qiáng)弱改變 n心音性質(zhì)改變心音性質(zhì)改變 n心音分裂心音分裂 心外因素心外因素 心音強(qiáng)度的改變心音強(qiáng)度的改變 心臟本身因素心臟本身因素 肺含氣量多少肺含氣量多少 胸壁、胸腔病變胸壁、胸腔病變 心包積液心包積液 心肌收縮力心肌收縮力 心室充盈程度（壓力上升速率）心室充盈程度（壓力上升速率） 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性瓣

23、膜的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性 s1強(qiáng)度的改變強(qiáng)度的改變 ns1增強(qiáng)：增強(qiáng)： 二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄、p-rp-r間期縮短、高熱、貧血、間期縮短、高熱、貧血、 甲亢、心動(dòng)過(guò)速甲亢、心動(dòng)過(guò)速 ns1減弱：減弱： 二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、p-rp-r 間期延長(zhǎng)、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左間期延長(zhǎng)、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左 心衰心衰 ns1強(qiáng)弱不等：強(qiáng)弱不等： 房顫、頻發(fā)室早、完全性房室傳導(dǎo)阻滯房顫、頻發(fā)室早、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （大炮音）（大炮音） n主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力、半月瓣的完整性和彈性主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力、半月瓣的完整性和彈性 na2（主動(dòng)脈瓣區(qū)最清

24、晰）（主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰） np2（肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰）（肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰） s2強(qiáng)度的改變強(qiáng)度的改變 ns2增強(qiáng)：增強(qiáng)： a2增強(qiáng)增強(qiáng) 機(jī)制：體循環(huán)阻力增高或血流增多，主動(dòng)脈壓機(jī)制：體循環(huán)阻力增高或血流增多，主動(dòng)脈壓 增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 p2增強(qiáng)增強(qiáng) 機(jī)制：肺循環(huán)阻力增高或血流增多，肺動(dòng)脈壓機(jī)制：肺循環(huán)阻力增高或血流增多，肺動(dòng)脈壓 力增高力增高 肺源性心臟病、左向右分流的先心病（房缺、肺源性心臟病、左向右分流的先心?。ǚ咳?、 室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高 壓壓 ns2減弱：

25、減弱： 機(jī)制：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少、機(jī)制：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少、 瓣膜鈣化、纖維化瓣膜鈣化、纖維化 低血壓、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄低血壓、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄 n單音律單音律 n鐘擺律鐘擺律 n胎心律胎心律 n提示病情嚴(yán)重提示病情嚴(yán)重 n大面積心肌梗死、重癥心肌炎大面積心肌梗死、重癥心肌炎 心音性質(zhì)的改變心音性質(zhì)的改變 ns1分裂分裂 心尖和胸骨左下緣心尖和胸骨左下緣 電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)延遲電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)延遲 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 心音分裂心音分裂 ns2分裂（以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯）分裂（以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯） 生理性分裂生理性分裂

26、通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 生理性分裂生理性分裂 與吸氣相關(guān)，青少年兒童常見(jiàn)與吸氣相關(guān)，青少年兒童常見(jiàn) 通常分裂通常分裂 與呼吸相關(guān)，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)與呼吸相關(guān)，右室排血時(shí)間延長(zhǎng) 二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室排血時(shí)間縮短）二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損（左室排血時(shí)間縮短） 固定分裂固定分裂 與呼吸無(wú)關(guān)與呼吸無(wú)關(guān) 吸氣回心血量吸氣回心血量 呼氣左向右分流呼氣左向右分流 房間隔缺損房間隔缺損 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂） 病理性體征病理性體征 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左

27、束支傳導(dǎo)阻滯 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 重度高血壓重度高血壓 呼氣呼氣吸氣吸氣 額外心音額外心音 n舒張期額外心音舒張期額外心音 n收縮期額外心音收縮期額外心音 n醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 奔馬律奔馬律 開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 心包叩擊音心包叩擊音 腫瘤撲落音腫瘤撲落音 收縮早期喀喇音收縮早期喀喇音 收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音 n舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音奔馬律）舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音奔馬律） 病理性的病理性的s3s3 發(fā)生機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心發(fā)生機(jī)制：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心 室順應(yīng)性下降導(dǎo)致心室舒張時(shí)血液充盈引起

28、室壁振動(dòng)室順應(yīng)性下降導(dǎo)致心室舒張時(shí)血液充盈引起室壁振動(dòng) 臨床意義：臨床意義： 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、擴(kuò)張性心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎、擴(kuò)張性 心肌病心肌病 奔馬律奔馬律 s1 s2 s3 與生理性與生理性s3的鑒別的鑒別 n生理性生理性s3見(jiàn)于正常人見(jiàn)于正常人 n心率往往正常心率往往正常 n坐位和站立位坐位和站立位s3可消失可消失 ns3和和s2的間距短于的間距短于s1和和s2的間距的間距 s1 s2 s3 n舒張晚期奔馬律（收縮前期奔馬律、房性奔馬律、第四心舒張晚期奔馬律（收縮前期奔馬律、房性奔馬律、第四心 音奔馬律）音奔馬律） 發(fā)生機(jī)

29、制：心室舒張末期壓力增高、順應(yīng)性下降引起發(fā)生機(jī)制：心室舒張末期壓力增高、順應(yīng)性下降引起 異常心房音異常心房音 臨床意義：臨床意義： 心室收縮后期負(fù)荷過(guò)重，心室順應(yīng)性下降心室收縮后期負(fù)荷過(guò)重，心室順應(yīng)性下降 高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主（肺）動(dòng)脈瓣狹高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主（肺）動(dòng)脈瓣狹 窄窄 開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n心尖內(nèi)側(cè)心尖內(nèi)側(cè) n短促、高調(diào)、清脆、拍擊樣短促、高調(diào)、清脆、拍擊樣 心包叩擊音心包叩擊音 n縮窄性心包炎縮窄性心包炎 n心尖部、胸骨下段左緣心尖部、胸骨下段左緣 n中頻、短促、較響中頻、短促、較響 腫瘤撲落音腫瘤撲落音 n心房粘液瘤心房粘液瘤 n類似開(kāi)

30、瓣音，音調(diào)低，隨體位改變類似開(kāi)瓣音，音調(diào)低，隨體位改變 n機(jī)制：瘤體隨血流進(jìn)入左心室，碰撞房、室壁瓣膜，機(jī)制：瘤體隨血流進(jìn)入左心室，碰撞房、室壁瓣膜， 瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng) 收縮期額外心音收縮期額外心音 n收縮早期噴射音收縮早期噴射音 產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： 1.1.擴(kuò)張的主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁的振動(dòng)擴(kuò)張的主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁的振動(dòng) 2.2.主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟 3.3.狹窄瓣葉開(kāi)啟時(shí)突然受限狹窄瓣葉開(kāi)啟時(shí)突然受限 肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)

31、脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺 損、室間隔缺損、高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主損、室間隔缺損、高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄 n收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音 產(chǎn)生機(jī)制：在收縮中、晚期，房室瓣（多為二尖瓣）脫入產(chǎn)生機(jī)制：在收縮中、晚期，房室瓣（多為二尖瓣）脫入 心房，瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)，引起心房，瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)，引起 “張帆張帆”樣聲響樣聲響 性質(zhì)：高調(diào)、清脆、短促、如關(guān)門落鎖樣聲音性質(zhì)：高調(diào)、清脆、短促、如關(guān)門落鎖樣聲音 部位：心尖及內(nèi)側(cè)，可隨體位變化部位：心尖及內(nèi)側(cè)，可隨體位變化 見(jiàn)于二尖

32、瓣脫垂常伴二尖瓣關(guān)閉不全的收縮晚期雜音見(jiàn)于二尖瓣脫垂常伴二尖瓣關(guān)閉不全的收縮晚期雜音 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 小結(jié)小結(jié) n心音的產(chǎn)生機(jī)制和成分心音的產(chǎn)生機(jī)制和成分 n如何判斷第一、第二心音如何判斷第一、第二心音 n心音的改變（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂）和臨床意義心音的改變（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂）和臨床意義 n額外心音的分類和產(chǎn)生機(jī)制、臨床意義額外心音的分類和產(chǎn)生機(jī)制、臨床意義 心臟雜音心臟雜音 心音與額外心音之外，心臟收縮或舒張過(guò)程中的心音與額外心音之外，心臟收縮或舒張過(guò)程中的 異常聲音異常聲音 雜音產(chǎn)生的機(jī)制雜音產(chǎn)生的機(jī)制 雜音產(chǎn)生的機(jī)制雜音產(chǎn)生的機(jī)制 1.血流加速血流加速 2.瓣膜口狹窄瓣膜口狹

33、窄 3.瓣膜口關(guān)閉不全瓣膜口關(guān)閉不全 4.異常通道異常通道 5.心腔異常結(jié)構(gòu)心腔異常結(jié)構(gòu) 6.大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張 1.血流加速血流加速 n運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) n高熱高熱 n嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 n甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 2.瓣膜口狹窄瓣膜口狹窄 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 n肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 n先天性主動(dòng)脈縮窄先天性主動(dòng)脈縮窄 n腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 n心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄 3.瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全 n絕對(duì)關(guān)閉不全絕對(duì)關(guān)閉不全 n相對(duì)關(guān)閉不全相對(duì)關(guān)閉不全 n主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 n高血壓性心臟病二

34、尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全高血壓性心臟病二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 4.異常血流通道異常血流通道 n房、室間隔缺損房、室間隔缺損 n動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 n動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺 5.心腔異物或異常結(jié)構(gòu)心腔異物或異常結(jié)構(gòu) n心室假腱索或乳頭肌心室假腱索或乳頭肌 n腱索斷裂或漂浮殘段腱索斷裂或漂浮殘段 6.大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張 n動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的聽(tīng)診要點(diǎn) n最響部位（位于哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)？）最響部位（位于哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)？） n傳導(dǎo)傳導(dǎo) n時(shí)期（收縮期、舒張期、雙期、連續(xù)性）時(shí)期（收縮期、舒張期、雙期、連續(xù)性） n性質(zhì)（音調(diào)和音色）性質(zhì)（音調(diào)和音色） n強(qiáng)度（狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌

35、收強(qiáng)度（狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收 縮力）縮力） n體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)和藥物對(duì)雜音的影響體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)和藥物對(duì)雜音的影響 雜音的部位雜音的部位 一般認(rèn)為哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響提示該瓣膜有病變一般認(rèn)為哪個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響提示該瓣膜有病變 雜音的傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo) n二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 左腋下傳導(dǎo)左腋下傳導(dǎo) n主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 頸部傳導(dǎo)頸部傳導(dǎo) n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 局限于心尖局限于心尖 雜音在心動(dòng)周期中的時(shí)期雜音在心動(dòng)周期中的時(shí)期 n不同時(shí)期的雜音反應(yīng)不同的病變不同時(shí)期的雜音反應(yīng)不同的病變 n分類：分類： 收縮期雜音（早、中、晚）收縮期雜音（早、中、晚） 舒張期雜音（早、中、

36、晚）舒張期雜音（早、中、晚） 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 雙期雜音雙期雜音 器質(zhì)性器質(zhì)性 雜音的性質(zhì)雜音的性質(zhì) n雜音的頻率不同導(dǎo)致的音調(diào)和音色的不同雜音的頻率不同導(dǎo)致的音調(diào)和音色的不同 n音調(diào)：柔和、粗糙音調(diào)：柔和、粗糙 n音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣 樣、樂(lè)音樣、海鷗鳴樣樣、樂(lè)音樣、海鷗鳴樣 雜音的強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度與形態(tài) 遞增型：二尖瓣狹窄遞增型：二尖瓣狹窄 遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 遞增遞減型：主動(dòng)脈瓣狹窄遞增遞減型：主動(dòng)脈瓣狹窄 連續(xù)型雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)型雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 一貫性雜音：二尖瓣關(guān)閉不全一貫

37、性雜音：二尖瓣關(guān)閉不全 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 n體位：體位： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左側(cè)臥位左側(cè)臥位 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全前傾坐位前傾坐位 二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全仰臥位仰臥位 臥位或下蹲臥位或下蹲站立時(shí)：站立時(shí)： 二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄二、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 n呼吸：呼吸： 深吸氣時(shí)右心相關(guān)的雜音深吸氣時(shí)右心相關(guān)的雜音：三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣：三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣 狹窄和關(guān)閉不全狹窄和關(guān)閉不全 valsalva動(dòng)作動(dòng)作肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病

38、雜音的臨床意義雜音的臨床意義 n雜音的分類雜音的分類 根據(jù)雜音產(chǎn)生部位有無(wú)器質(zhì)性病變根據(jù)雜音產(chǎn)生部位有無(wú)器質(zhì)性病變 根據(jù)雜音的臨床意義根據(jù)雜音的臨床意義 生理性雜音必須條件：生理性雜音必須條件： 只限于收縮期只限于收縮期 心臟無(wú)增大心臟無(wú)增大 雜音柔和、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫雜音柔和、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫 器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音 功能性雜音功能性雜音 病理性雜音病理性雜音 生理性雜音生理性雜音 收縮期雜音收縮期雜音 n主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性 雜音雜音 n二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常為反流性雜音二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常為反流性雜音 （吹風(fēng)樣）（吹

39、風(fēng)樣） 二尖瓣區(qū)收縮期雜音二尖瓣區(qū)收縮期雜音 n功能性：功能性： 運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢 特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、時(shí)限短、局限、去除原因特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、時(shí)限短、局限、去除原因 后雜音可消失后雜音可消失 n器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、強(qiáng)度大于特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、強(qiáng)度大于3 3級(jí)、持續(xù)級(jí)、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)（可占全收縮期），并向左腋下傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)（可占全收縮期），并向左腋下傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音 n功能性：功能性： 升主動(dòng)脈擴(kuò)張（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化）升主動(dòng)脈擴(kuò)張（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化） 特點(diǎn)：柔和，常有特點(diǎn)：柔和，常有a2亢進(jìn)亢進(jìn) n器質(zhì)性：器質(zhì)性： 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 特點(diǎn)：噴射性收縮中期雜音，響亮粗糙，遞增遞減型，特點(diǎn)：噴射性收縮中期雜音，響亮粗糙，遞增遞減型， 向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，常有向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，常有a2減弱減弱 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) n功能