非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表二

非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室：床號(hào)：患者姓名：住院號(hào)：入院時(shí)間：評(píng)估時(shí)間項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分值年齡①≥70歲②＜5歲1非高危導(dǎo)管（Ⅱ類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管2鼻腸管2盆/腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2?？品歉呶?dǎo)管2高危導(dǎo)管（Ⅰ類導(dǎo)管氣管插管/切開3腦室引流管3心包引流管3T管引流管3動(dòng)靜脈插管3?？聘呶?dǎo)管5意識(shí)狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識(shí)模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗、滲血或分泌物多2評(píng)估總分評(píng)估人簽字干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)干預(yù)措施無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)＜6分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施1.關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性2.每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況3.保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞4.觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄5.密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無(wú)滲血滲液的情況6.導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范7.查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等8.向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)≥6分預(yù)防性干預(yù)措施1.執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2.在床頭牌做明顯標(biāo)記3.實(shí)行床頭接交班4.每小時(shí)巡視1次5.如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束6.注意觀察約束部位皮膚情況預(yù)防護(hù)理措施防非計(jì)劃性拔管警示標(biāo)識(shí)。導(dǎo)管固定下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。5～10cm識(shí)出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換。（一次。相關(guān)內(nèi)容并配合。有效約束，實(shí)行有效保護(hù)性約束后，注意觀察約束部位皮膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案,達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平。效果評(píng)價(jià)評(píng)估情況：□符合□不符合預(yù)防措施：□落實(shí)□未落實(shí)結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護(hù)士長(zhǎng)簽字：日期：效果評(píng)價(jià)評(píng)估情況：□符合□不符合預(yù)防措施：□落實(shí)□未落實(shí)結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生