藥店籌建許可范本

1、零售藥店籌建許可申報材料示范文本零售藥店籌建申報材料藥店名稱： 申報人： 聯(lián)系電話：郵政編碼：上報時間：材料目錄1、 材料封面2、 材料目錄3、 開辦藥店申請書4、 開辦藥店申請表5、 工商局名稱核準證明文件6、 無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的證明及布局合理意見7、 人員花名冊8、 法人、負責人、質量負責人相關材料9、 其他人員相關材料10、 房屋產權證復印件及租賃協(xié)議書11、 地理位置平面圖12、 營業(yè)廳及倉庫平面圖13、 材料真實性書面承諾關于開辦藥品零售企業(yè)的申請?zhí)粕绞惺称匪幤繁O(jiān)督管理局：為活躍醫(yī)藥市場，方便廣大群眾安全用藥，特申請開辦零售藥房。企業(yè)名稱： 經營地址 ： 倉庫地

2、址： 經濟性質：個體經營方式：零售法人代表： 企業(yè)負責人：質量負責人：其他從業(yè)人員： 經營范圍：中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品、設施設備：空調、溫濕度計、排風扇、冷藏柜、貨架、柜臺、滅鼠器、營業(yè)場所：營業(yè)廳面積81平方米，庫房面積40.5平方米房屋產權關系：租賃 申請人：聯(lián)系電話：年 月 日開 辦 零 售 藥 店 申 請 企業(yè)名稱注冊地址經營范圍經營方式零售倉庫地址法定代表人職務技術職稱 企業(yè)負責人職務技術職稱 企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱 中藥飲片質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況

3、職工總數從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數藥學技術人員數執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士431營業(yè)倉儲情況營業(yè)廳常溫庫陰涼庫冷庫驗收養(yǎng)護室市級藥監(jiān)局意見主管人員：年 月 日面積（m2）81平方米40.5平方米處長：年 月 日主要設施設備貨架、柜臺、空調、冷藏箱、溫濕度計空調、溫濕度計、排風扇、滅鼠器主管局長：年 月 日工商局名稱核準證明文件縣、區(qū)藥監(jiān)局關于開辦零售藥店布局合理的審查意見唐山市食品藥品監(jiān)督管理局：經審查，唐山市藥店，經營地址為，地處位置為。我局認為該藥店零售企業(yè)符合我區(qū)關于藥品零售企業(yè)的設置規(guī)劃，布局合理，方便群眾。單位時間縣、區(qū)藥監(jiān)局證明材料茲證明該藥店企業(yè)申辦人、企業(yè)

4、負責人質量負責人無中華人民共和國藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的不允許申請和直接從事藥品生產、經營藥品的情形。單位時間人員花名冊序號姓名性別學歷專業(yè)職稱人員材料1、法人、負責人身份證、簡歷、畢業(yè)證、無業(yè)證明復印件。2、質量負責人身份證、簡歷、畢業(yè)證、無業(yè)證明、職稱證復印件。3、其他營業(yè)人員身份證、畢業(yè)證復印件。簡 歷姓名性別民族出生年月文化程度技術職稱職業(yè)資格健康程度擔任職務家庭地址聯(lián)系電話何年何月至何年何月在何單位從事何種工作房產證復印材料房屋租賃協(xié)議甲方：乙方：經甲乙雙方協(xié)商，就房屋租賃一事達成協(xié)議如下：1、 時間年月日至年月日，租期為年。2、 租金每年大寫元（小寫元）。3、 甲方負責周邊關系協(xié)調。4、 甲方允許乙方在不破壞主體結構的情況下進行裝修，如違約造成的后果乙方負全責并賠償一切經濟損失。5、 甲方負責供水、供電。電費、取暖費由乙方自負。6、 租賃期滿后，甲乙雙方協(xié)商解決。7、 租賃期內甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否則損失由對方承擔。8、 未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。9、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各式一份。甲方： 乙方：1、 藥店地理位置及倉庫地理位置圖2、 藥店營業(yè)廳及倉庫平