傳染病學(xué)：艾滋病

1、,艾滋病,艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征)Acquired immunodeficiency syndrome: 是由人免疫缺陷病毒(HIV, human immunodiciency virus)引起的慢性傳染病。 主要侵犯CD4+T淋巴細胞,引起患者細胞免疫功能缺陷 累及到人體各個組織和器官，臨床表現(xiàn)千差萬別，錯綜復(fù)雜。 主要特點:傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高,概述,HIV 1病毒（多,全球流行,主要毒株，基因組長9181bp）,HIV 2病毒（少,局限于西歐、西部非洲和北美,地方性流行,傳染性和致病性較低?；蚪M長10359bp）,病原學(xué),HIV病毒,為RNA病毒。 屬反轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒

2、屬；呈球形，直徑100-120nm, 20面體，表面有72個鋸齒樣的突起,病原學(xué),外膜： 外膜糖蛋白(gp120), 跨膜糖蛋白(gp41), 基質(zhì)蛋白P17附著于脂質(zhì)雙層膜的內(nèi)層。 多種宿主蛋白（MHC類抗原）,病原學(xué),核心： 2條單鏈(正鏈) RNA，與核心蛋白P7結(jié)合. 酶系統(tǒng) :反轉(zhuǎn)錄酶(RT,P51/P66)，整合酶(INT,P32)、蛋白酶(PT,P10)、RNA酶H。 包圍于：核心蛋白P24（核衣殼）、基質(zhì)蛋白P6、P9。 核衣殼與外膜之間：P17蛋白,病原學(xué),HIV基因組 成： 兩端長末端重復(fù)序列（LTR） 組特異性抗原基因 (gag) 編碼核心蛋白前體P55 P24、P17、

3、P9、P6 3個結(jié)構(gòu)基因 多聚酶基因(pol) P66、P51、P32、RNA酶H 包膜蛋白基因(env) gp120、gp41 9個開放 閱讀框架 反式激活因子基因(tat) 病毒蛋白表達調(diào)節(jié)因子基因 (rev) 病毒感染因子基因(vif) 6個調(diào)控基因 病毒蛋白R基因(vpr) 負調(diào)因子基因(nrf, Nef) HIV-1病毒蛋白U基因(vpu) （HIV-2病毒蛋白X基因）(vpx),病原學(xué),HIV基因分型：（根據(jù)env基因核酸序列差異性） 13個亞型 M （A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K） HIV1分為3個亞型組 N （N） O （O） HIV2包括7個亞型（A、B、C、D

4、、E、F、G） 以HIV1為主要流行株（有A、B、B、C、 D、E、F、G 8個 亞型我國： 和不同流行重組株.目前流行的HIV-1主要亞型是AE型） 少量HIV2型,病原學(xué),感染者 一、傳染源： 艾滋病病人 HIV存在于人的體液及分泌液: 包括 血液、精液、子宮陰道分泌液、乳汁、腦脊液、關(guān)節(jié)液、 胸水、腹水、心包積液、羊水。 糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認為不具有傳染性。,流行病學(xué),性接觸傳播（最主要） 二、傳播途徑：血液、血制品傳播 母嬰傳播,流行病學(xué),1.性接觸傳播,流行病學(xué),為主要傳播方式，全球HIV感染者占3/4是通過性接觸感染。,2.血液/血制品傳播及靜

5、脈藥癮,采供血途徑，靜脈吸毒、污染針具等。,流行病學(xué),3.母嬰傳播,流行病學(xué),經(jīng)胎盤、產(chǎn)程、哺乳等致胎兒或新生兒受感染。HIV陽性孕婦發(fā)生母嬰平均在30%左右。 傳播率與分娩時母親感染HIV的滴度及母體CD4細胞數(shù)量有關(guān)。,三、易感人群：人類普遍易感,高危人群： 性亂人群：如妓女、嫖客及男性同性戀者。 靜脈注射毒品依賴者：70%100%有共用注射器、針頭 賣受血者：消毒不嚴存在交叉感染或窗口期 HIV人群的家庭成員 ：已感染HIV人群的性配偶，HIV陽性母親所生嬰兒 。,流行病學(xué),15,1985年,1989年,1995年,1998年,我國艾滋病病毒感染流行范圍的變化,1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病

6、例；1998年全國所有省份報告有HIV感染者,流行病學(xué),世界形勢： 根據(jù)WHO估計，截至2015年全球約3670萬存活的HIV感染者。在2015年有210萬人新感染HIV，110萬人死于HIV相關(guān)的疾病。撒哈拉以南非洲占到全球艾滋病毒新發(fā)感染總數(shù)的70%。 我國形式： 截至2015年10月底，全國報告存活的艾滋病病毒感染者和病人共計57.5萬例，死亡17.7萬人。2015年1月至10月新報告9.7萬病例。我國估計存活的HIV感染者和艾滋病病人約占總?cè)丝诘?.06。,流行病學(xué),四、 流行狀況,流行病學(xué),四、 流行狀況,由經(jīng)血源途徑為主改變?yōu)榻?jīng)性途徑傳播為主， 男男同性傳播構(gòu)成比上升明顯,歷年報告

7、艾滋病病毒感染者和艾滋病病人傳播途徑構(gòu)成比,流行病學(xué),四、 流行狀況,流行病學(xué),四、 流行狀況,流行病學(xué),四、 流行狀況,流行病學(xué),四、 流行狀況,流行病學(xué),四、 流行狀況,人體免疫系統(tǒng)(復(fù)習(xí)),人體免疫系統(tǒng)包括很多器官和細胞，其中最重要的是淋巴細胞。主要包括： B淋巴細胞：產(chǎn)生抗體以中和抗原(如細菌，病毒等)。 T淋巴細胞 CD4+T細胞： 能分泌細胞因子以幫助或指揮B細胞及殺傷性T細胞。 CD8+T細胞：T殺傷細胞，能分泌干擾素等細胞因子以殺傷病毒感染細胞。,發(fā)病機制,T細胞的CD表型變化 （復(fù)習(xí)）,干細胞 CD2- CD3- CD4- CD8- 胸腺皮質(zhì) CD2+ CD3- CD4- C

8、D8- CD2+ CD3+ CD4- CD8- CD2+ CD3+ CD4+ CD8+ 胸腺髓質(zhì) CD2+ CD3+ CD4+ CD2+ CD3+ CD8+ 外周淋巴組織 CD2+ CD3+ CD4+ CD2+ CD3+ CD8+,發(fā)病機制,Ag 抗原遞呈細胞（巨噬c、樹突狀c、郎罕c、并指c 等） 成熟的CD4+T細胞 活化的CD4+T細胞 成熟的CD8+T細胞 成熟B細胞 記憶性T細胞 效應(yīng)性CD8+細胞 淋巴因子 漿細胞（Ig）記憶性B細胞 細胞免疫 體液免疫,抗原遞呈,免疫應(yīng)答過程（復(fù)習(xí)）,發(fā)病機制,免疫系統(tǒng)分工協(xié)作(復(fù)習(xí)),簡單而形象地講： 免疫系統(tǒng)就像一個國家的軍隊。 這三種細胞，

9、CD8+T淋巴細胞是步兵，這些細胞直接或間接地參與殺傷侵略者細菌及病毒。 B淋巴細胞是空軍轟炸機，B細胞的分泌物抗體，則是轟炸機釋放的炮彈。 CD4+T細胞是司令部，指揮并協(xié)調(diào)空軍與步兵作戰(zhàn)。 其他的免疫細胞（如抗原遞呈細胞等），是地方武裝，主要起傳遞信號的作用，協(xié)同消滅病原體。,發(fā)病機制,HIV的靶細胞,HIV的靶細胞 ： 細胞膜上具有CD4分子（又稱HIV-1受體）的細胞稱為HIV的靶細胞。 CD4+T淋巴細胞（主要） 單核-巨噬細胞 B淋巴細胞 包括： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細胞 神經(jīng)元細胞 骨髓干細胞等。,發(fā)病機制,發(fā)病機制,一.感染與復(fù)制（CD4/gp120 介導(dǎo)）,Receptor f

10、or HIV-I and HIV-2 gp120,Gp120與受體識別和膜融合過程,發(fā)病機制,（通過CD4/gp120介導(dǎo) ）,HIV感染、復(fù)制全過程,（通過CD4/gp120介導(dǎo) ）,HIV感染樹突狀細胞,1通過DC-SIGN捕獲HIV， DC-SIGN和T細胞上的細胞間粘附分子3（ICAM-3）結(jié)合，將HIV傳遞給CD4+ T細胞 2 HIV感染的儲存池（reservoirs of HIV infection）,發(fā)病機制,（通過DC-SIGN/gp120介導(dǎo) ）,正常的免疫應(yīng)答 在一定程度上 能夠 控制HIV感染,感染后的免疫應(yīng)答,發(fā)病機制,對HIV的免疫應(yīng)答,一細胞免疫反應(yīng)（Cellul

11、ar immune responses） HIV specific CTL: lyse HIV infected cells chemokines MIP-1,MIP-1,RANTES 二體液免疫（Neutralizing antibody）: recognize domain of HIV-1 envolope,發(fā)病機制,CTL 殺傷功能,發(fā)病機制,細胞免疫反應(yīng),Ab水平,發(fā)病機制,體液免疫反應(yīng),但是， 正常的免疫應(yīng)答 不能 徹底去除HIV感染,發(fā)病機制,HIV逃逸免疫攻擊（從病毒方面分析） 1. HIV 變異（variation） 抗體和CTL的選擇壓力、藥物作用 逆轉(zhuǎn)錄酶高錯誤率 高水平

12、復(fù)制和長期潛伏感染,發(fā)病機制,2. HIV隱藏 感染神經(jīng)系統(tǒng)：microglial cell 前病毒潛伏：Resting T cell、DC、monocyte、seminal cell、astrocytes 3.脫落的可溶性抗原（shedding of decoy antigen）與抗體結(jié)合，欺騙宿主的免疫系統(tǒng)，使得 HIV得以逃避攻擊。,發(fā)病機制,免疫系統(tǒng)如何遭到毀滅性破壞？ （從免疫細胞分析）,發(fā)病機制,一. CD4+T細胞數(shù)量減少 和功能障礙,（一）、 CT4細胞破壞增多 1. HIV直接感染、破壞CD4+ T細胞 2. 免疫介導(dǎo)的破壞因素 3. 誘導(dǎo)CD4+ T細胞凋亡 （二）、CT4

13、+T細胞生成減少,發(fā)病機制,1. HIV直接感染、破壞CD4+ T細胞,HIV感染宿主的免疫細胞每天以109-1010顆粒的速度繁殖,直接導(dǎo)致細胞破壞。,2. 免疫介導(dǎo)的破壞因素,（1）CD8+T細胞（CTL） 介導(dǎo)的殺傷HIV感染的CD4+T細胞,發(fā)病機制,2. 免疫介導(dǎo)的破壞因素,（2）補體介導(dǎo)的溶解 anti gp120Ab - gp120 - CD4 Tcell 激活補體，溶解T細胞 （3）ADCC: NK cell （4）自身免疫 HIVgp160與一些免疫分子（ HLA-DR4、DR2 TCR的V區(qū)等）高度同源，所以抗gp160抗體即是自身抗體，干擾CD4+ T細胞功能,發(fā)病機制,

14、（二）免疫器官損傷，不能有效補充T細胞,發(fā)病機制,二、CTL細胞數(shù)量減少、功能下降,缺乏 Th有效輔助,低功能或無能狀態(tài) 負調(diào)因子（nrf） 下調(diào)MHC I類分子表達 CTL識別的HIV 抗原表位變異 MHC I類分子結(jié)合的 HIV表位變異,三.單核-巨噬細胞異常,1.表達HIV受體(CD4 分子）和共受體,早期感染 2.FcR與抗gp120Ab-HIV結(jié)合，攝取病毒 3.感染后，誘導(dǎo)產(chǎn)生一種與核因子抗原性相結(jié)合的因子，防止細胞凋亡，長期產(chǎn)生HIV，成為病毒儲存池 包括 microglial cell、肺部塵細胞,發(fā)病機制,四.B細胞功能異常,淋巴細胞低水平表達分子，可被感染 HIV多克隆活化

15、B細胞，產(chǎn)生自身抗體 gp120 和 MHC II分子具有類似序列 抗gp120具有結(jié)合MHC II類分子的作用,發(fā)病機制,免疫系統(tǒng),免疫器官衰竭,HIV,生死搏斗,A I D S,發(fā)病機制,誤殺,敵殺,自殺,病理特點：、組織炎癥反應(yīng)少 、機會性感染病原體多。 病變部位：淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。 、淋巴結(jié)病變：反應(yīng)性（濾泡增生性淋巴結(jié)腫）；腫瘤性（非霍奇金淋巴瘤） 、胸腺：萎縮、退行性或炎性病變。 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)膠質(zhì)細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘。,病理解剖,感染HIV AIDS,急性期,無 癥 狀 期,艾 滋 病 期,臨床表現(xiàn),急性期 primary infection,產(chǎn)生病毒血癥

16、和免疫系統(tǒng)急性損傷的臨床表現(xiàn)。 （HIV 侵襲人體后4-12周），一般持續(xù)3-14天。 53-93%的感染者出現(xiàn)似感冒的急性癥狀： 、70%有發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛。 、50%有皮疹，如丘疹、蕁麻疹、皰疹等。 、75%可有全身淋巴結(jié)腫大、部分同時伴有肝脾腫大，肝功能異常。 、50%可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缥饭?、冷漠、腦膜炎等。 血清檢測： -及抗原陽性，但HIV抗體陰性。 淋巴細胞減少，比例倒置,臨床表現(xiàn),急性HIV感染的皮疹,無癥狀期 asymptomatic infection,此期可無任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽性，此期持續(xù)6-8年。 無論是否經(jīng)過急性期，所有的HIV感染

17、者都會經(jīng)過無癥狀期。 但無癥狀期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用和傳染性。HIV-RNA陽性，HIV抗體也陽性。,臨床表現(xiàn),是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個基本特點： （1）嚴重的細胞免疫缺陷，特別是CD4+T細胞的嚴重缺損。 （2）發(fā)生各種致命性機會性感染，特別是卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。 （3）發(fā)生各種惡性腫瘤，尤其是卡波西肉瘤（KS）。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),艾滋病期,包括： （）艾滋病相關(guān)綜合征。 （）各種致命性機會性感染和各種惡性腫瘤相關(guān)的臨床表現(xiàn)，,臨床表現(xiàn),一、艾滋病相關(guān)綜合征,全身癥狀 患者常有病毒性疾病的全身不適，肌肉疼痛等癥狀。 約50%

18、的患者有疲倦無力及周期性發(fā)熱，夜間盜汗，常持續(xù)個月以上。 消瘦 約1/3的患者體重減輕10%以上，不能單純用發(fā)熱解釋，補充足夠的熱量也不能控制這種體重減輕。,臨床表現(xiàn),艾滋病期,一、艾滋病相關(guān)綜合征,淋巴結(jié)腫大 是此期最主要的臨床表現(xiàn)之一 特點: （）無其它原因可以解釋的除腹股溝淋巴結(jié)以外的兩處以上持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大 （）淋巴結(jié)直徑cm,活動無壓痛，觸之質(zhì)韌， （）腫大的淋巴結(jié)對一般治療無反應(yīng)，常持續(xù)腫大超過個月以上。 約30%的病人臨床上只有淺表淋巴結(jié)腫大，而無其他全身癥狀。,臨床表現(xiàn),艾滋病期,一、艾滋病相關(guān)綜合征,其它系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 頭疼、抑郁焦慮、精神紊亂和感覺神經(jīng)末梢病變。

19、脾腫大:3/4的患者可出現(xiàn)。 腹瀉: 持續(xù)性腹瀉每天2-3次持續(xù)1個月以上。 皮疹: 遲發(fā)性過敏反應(yīng),臨床表現(xiàn),艾滋病期,二、機會性感染,1.呼吸系統(tǒng)： 主要是機會感染引起的肺炎，約80%的艾滋病人死于肺部感染。 肺孢子菌肺炎（PCP），是艾滋病指征性疾病，也是最常見的威脅感染者生命的機會性感染。 PCP經(jīng)常發(fā)生在CD4+T 細胞 200個 /L時，有效的預(yù)防性用藥可使PCP發(fā)病率降低。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、慢性干咳、呼吸增快、呼吸困難、發(fā)紺、通氣障礙、血氧分壓降低、血乳酸脫氫酶常500 mg/dL。 肺部很少有羅音。 胸部X光檢查，20%患者無異常表現(xiàn)，典型的

20、PCP胸片為彌漫性或?qū)ΨQ性肺門周圍間質(zhì)性浸潤。肺部CT提示為毛玻璃樣改變。 從患者引流的痰、支氣管灌洗液、肺組織活檢查出耶氏肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體是病原學(xué)診斷的依據(jù),艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,細菌性肺炎 在HIV感染者中的發(fā)病率比一般人群高1020倍，常見的病原菌有：鏈球菌屬、肺炎球菌和流感嗜血桿菌。 一般起病較急，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、胸痛、 咳痰。 75%患者胸部X光片可見廣泛性浸潤或典型的局灶性、單葉或多葉性肺實變。 常規(guī)抗菌治療效果不錯，但易于復(fù)發(fā)。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,肺結(jié)核 肺結(jié)核是1993年新增的艾滋病指征性疾病，是HIV感染者最常見的肺部疾患。 近年來，發(fā)達國

21、家HIV感染者發(fā)生肺結(jié)核人數(shù)增加。 肺結(jié)核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,在CD4T淋巴細胞計數(shù)較高的HIV患者的臨床表現(xiàn)與一般人群表現(xiàn)相似：PPD試驗陽性，胸部X光片顯示上肺葉的病變（常有空洞），很少發(fā)生肺外播 散。 CD4T淋巴細胞計數(shù)低的HIV感染者主要表現(xiàn)為肺外結(jié)核病：PPD試驗陰性，胸片顯示彌散性浸潤（常涉及 中、下肺葉），甚至有時引起播散性肺外結(jié)核。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,（4）肺曲霉病 侵襲性曲霉病和阻塞性支氣管曲霉病 典型癥狀：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困難等。 痰培養(yǎng)、曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性

22、感染,皮膚粘膜表現(xiàn)： 口腔粘膜念珠菌感染、復(fù)發(fā)性單純皰疹性口炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎；慢性單純皰疹性肛周潰瘍、帶狀皰疹、水痘、皮膚真菌感染及甲癬等。 83%患者在生殖器、頭皮、面、耳及胸等處可見脂溢性皮炎 同性戀者有肛周尖銳濕疣和傳染性軟疣。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),.1.口腔感染,艾滋病口腔念珠菌病,艾滋病舌毛狀黏膜斑,艾滋病口腔帶狀皰疹,艾滋病期,臨床表現(xiàn),2.2.皮膚感染,頑固性甲癬,病毒性壞疽,艾滋病期,臨床表現(xiàn),2.2.皮膚感染,艾滋病嚴重的皮膚帶狀皰疹,艾滋病人脂溢性皮炎,艾滋病期,臨床表現(xiàn),2.3.頸部淋巴結(jié)結(jié)核,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,3.消化系統(tǒng)疾病 約75%患者有

23、消化系統(tǒng)疾病 病原有：念珠菌、隱孢子蟲、CMV、HSV、細菌等引起的口咽部、食道、胃、腸等部位的感染性炎癥。 表現(xiàn)為咽痛、胃酸返流、胃痛、吞咽困難、腹瀉等食管炎、胃腸炎表現(xiàn)。也可以侵犯肝、胰、膽等引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 常發(fā)生在CD4+T細胞 100/ L。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),4、惡液質(zhì),艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 可由弓形蟲、梅毒、巨細胞病毒、抗酸桿菌、新型隱球菌和細菌等引起腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 HIV癡呆綜合征：與HIV顱內(nèi)侵犯有關(guān)，表現(xiàn)為行為異常、注意力不集中、健忘、反應(yīng)遲緩、社交能力減退和記憶功能受損。 確診須進一步檢查，包括CT

24、和（或）MRI、腰 穿腦脊液常規(guī)、 涂片染色、生化和培養(yǎng)檢查。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,6.心血管系統(tǒng)： 主要為心包積液、心肌病和心內(nèi)膜炎 HIV性心包積液: 46% 病人出現(xiàn)心包積液，多數(shù)病人沒有任何癥狀，部分病人可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等。 HIV性心肌炎: 表現(xiàn)為心肌炎、擴張性心肌病、增生性或侵犯性心肌病。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,心肌病臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心悸、血壓下降、頸靜脈擴張等。 心內(nèi)膜炎: 有細菌性心內(nèi)膜炎: 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀。 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎： 主要有巨大的松脆贅生物。發(fā)生栓塞和繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)。,艾滋病期,臨床表

25、現(xiàn),二、機會性感染,7.泌尿系統(tǒng)： 20%-50%患者可有腎損害 HIV腎病: 表現(xiàn)為腎病綜合征、急性腎小管壞死、急性腎間質(zhì)腎炎、急性腎小球腎炎、急性腎小管阻塞。 表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿、電解質(zhì)紊亂、酸咸失衡等。 機會感染是引起腎損害的主要原因之一。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),二、機會性感染,8.血液系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)異常是艾滋病患者常見表現(xiàn)。 主要包括淋巴細胞及血小板減少、血紅蛋白下降。 9.眼部: CMV或弓形蟲性視網(wǎng)膜炎,常表現(xiàn)為快速視力下降；確診有賴于眼底鏡檢查：眼底絮狀白斑。,艾滋病期,臨床表現(xiàn),卡波濟肉瘤（Kaposis sarcoma, KS） 它可以發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在C

26、D4+T 細胞水平200500/L時。 侵犯部位有：皮膚、粘膜、內(nèi)臟（肺、胃腸道）和淋巴結(jié)。 人皰疹病毒6/8型的感染與此有關(guān)。,二、各種惡性腫瘤,艾滋病期,臨床表現(xiàn),侵犯皮膚：初期皮膚呈單個或多個淺紫粉紅色結(jié)節(jié)，隨后結(jié)節(jié)顏色逐漸加深、增大，可融合成片狀，表面可有潰瘍。 侵犯淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大、淋巴液回流障礙，有些患者出現(xiàn)下肢水腫。 侵犯肺部：包括呼吸困難、咳嗽、咳血。胸片顯示多發(fā)的結(jié)節(jié)、縱膈增大。確診依靠氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)病損或組織活檢。 侵犯胃腸道：出現(xiàn)消化道癥狀和體征。,二、各種惡性腫瘤,艾滋病期,臨床表現(xiàn),卡波濟肉瘤,艾滋病期,臨床表現(xiàn),KS侵犯皮膚,2.非何杰金淋巴瘤 發(fā)生與EB病毒有關(guān)。

27、 它可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和體征。,二、各種惡性腫瘤,艾滋病期,臨床表現(xiàn),艾滋病惡性淋巴瘤,艾滋病期,臨床表現(xiàn),1、血常規(guī)：紅細胞、血小板、血紅蛋白下降，白細胞減少，分類中性粒細胞增高，淋巴細胞顯著減少。 2、免疫學(xué)檢查： CD4T淋巴細胞計數(shù)： CD4+T特征性減少，CD4/CD81.0，（正常人為1.25-2.1） 臨床意義：了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發(fā)癥,實驗室檢查,B淋巴細胞功能失調(diào)：多克隆性高免疫球蛋白血癥，循環(huán)免疫復(fù)合物形成和自身抗體形成。如類風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗淋巴細胞抗體等陽性。 T細胞

28、功能下降：遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性皮試陰性、淋巴細胞轉(zhuǎn)化降低、T細胞產(chǎn)生IL-2和干擾素減少。,實驗室檢查,3、病原學(xué)檢查 HIV抗體檢測 是HIV感染診斷的金標準，也是艾滋病檢測中最常用的方法：主要檢測:抗-gp24 和抗-gp120 方法: 篩查試驗：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、化學(xué)發(fā)光、免疫熒光試驗、快速檢測(斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒快速試驗、明膠顆粒凝集試驗、免疫層析試驗) 補充試驗： 免疫印跡檢測法（Western Blot，WB）、免疫熒光試驗、條帶免疫試驗,實驗室檢查, HIV-p24抗原的檢測 用于HIV感染的窗口期的檢測 作為抗HIV藥物治療效果的考核 新生兒來自母體

29、HIV感染的鑒別 HIV感染者發(fā)展為AIDS的動態(tài)觀察,實驗室檢查,(3)PCR技術(shù)檢測核酸：適用于： 高危新生兒的診斷。 對血清抗體結(jié)果有疑問時。 用于HIV抗體陽轉(zhuǎn)前的窗口期。 用于對HIV變異和發(fā)病機制的研究。 定量PCR法檢測患者血漿中病毒水平，指導(dǎo)藥物 治療。 （4）.HIV基因型耐藥檢測 檢測時機：抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時；進行抗病毒治療前(如條件允許)。,實驗室檢查,4、各種機會性感染的實驗室診斷： 各種標本進行相關(guān)的常規(guī)、生化、鏡檢、病原培養(yǎng)、血清學(xué)、分子生物學(xué)等方法檢查。 5、各種機會惡性腫瘤的實驗室診斷： 血清學(xué)、組織病理學(xué)檢查,實驗室

30、檢查,診斷： （一）流行病學(xué)資料 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 實驗室檢查,診斷,疑診HIV？ 一、近期高危行為后出現(xiàn)：病毒血癥表現(xiàn) 急性期？ 二、有流行病學(xué)史者出現(xiàn)： 不明原因發(fā)熱、腹瀉、體重減輕、淋巴結(jié)腫大等。 不明原因的嚴重免疫功能低下伴各種機會性感染 、各種機會性惡性腫瘤 艾滋病期？,診斷,確診HIV： 成人及18個月齡以上兒童，符合下列一項者即可診斷： (1)HIV抗體篩查試驗陽性和補充試驗陽性(抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/mL)； (2)分離出HIV。 18個月齡及以下兒童，符合下列一項者即可診斷： (1)HIV感染母親所生和HIV分離試驗結(jié)果陽性；

31、(2)HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測均為陽性(第二次檢測需在出生4周后進行)。,診斷,各期診斷標準,一.急性期: 近期有或無流行病學(xué)史,有急性期臨床表現(xiàn), 抗HIV（-）轉(zhuǎn)為HIV（+） 二.無癥狀期: 有或無流行病學(xué)史,抗HIV（+）,診斷,各期診斷標準,三.艾滋病期: （一）.流行病學(xué)史,抗HIV（+）,結(jié)合以下任一項臨床表現(xiàn)可診斷 不明原因的持續(xù)發(fā)熱38 以上1個月 腹瀉(糞便次數(shù)多于3次/日)1個月 6個內(nèi)體重下降10% 口腔念珠菌反復(fù)發(fā)作 單純-帶狀皰疹反復(fù)發(fā)作 肺孢子菌肺炎（PCR） 細菌性肺炎反復(fù)發(fā)生 敗血癥反復(fù)發(fā)生,診斷,各期診斷標準,活動性肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病 深

32、部真菌感染 馬爾尼菲青霉菌病 CNS占位性病變 中青年出現(xiàn)癡呆 活動性CMV感染 弓型蟲腦病 卡波濟肉瘤、淋巴瘤 (二).抗HIV(+), CD4+T 200/ul ，雖無臨床表現(xiàn),也可診斷。,診斷,原發(fā)性T淋巴細胞減少癥 無感染流行病學(xué)資料，HIV/HIV病原學(xué)檢測陰性 繼發(fā)性T淋巴細胞減少 多有腫瘤及自身免疫性疾病經(jīng)化學(xué)或免疫抑制治療史，HIV/ HIV病原學(xué)檢測陰性,鑒別診斷,與所感染的HIV型別及亞型有關(guān)：感染HIV-1者較HIV-2臨床進展快。 與是否接受HAART治療有關(guān)：未經(jīng)過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的HIV-1感染者約70-80要經(jīng)過8-10年的進展過程；后2-5年為快速進展期。艾

33、滋病期3年存活率4.2%,4年存活率1.4%。感染者保持健康狀態(tài)達10年以上的長期存活者10%。 HAART治療可顯著延長AIDS病人生存期。,預(yù)后,AIDS治療目標,病毒學(xué)目標 最大程度地減少病毒載量,將血漿病毒水平維持在不可檢測水平(50copy/mm3)，且時間越長越好。 免疫學(xué)目標 維持免疫功能,獲得免疫功能重建和/或部分免疫重建。 終極目標 延長生命并提高生活質(zhì)量。,治療,HIV/AIDS治療措施 1.抗病毒治療（HAART療法） 2.免疫治療 3.抗機會感染藥物 4.其他藥物,治療,此類藥物能選擇性與HIV反轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻入正 在延長的DNA鏈中，使DNA鏈合成中止，從而抑制HI

34、V的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。 用法： 齊多夫定(AZT)，300 mg bid； 去羥肌苷(DDI)， 200 mg bid 拉米夫定(3TC)，150mg bid 司他夫定(d4T)，80mgd 阿巴卡韋（ABC）， 300 mg bid 雙肽芝（AZT+3TC）,抗病毒治療藥物 1.核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 （NRTI）,治療,其作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個位點，使失去活性，從而抑制HIV復(fù)制。 由于此類藥物不涉及細胞內(nèi)的磷酸化過程，因而能迅速發(fā)揮抗病毒作用，但易產(chǎn)生耐藥株。 藥物：奈非雷平(nevirapine,NVP)，1600mgd 依非韋倫（EFV）,抗病毒治療藥物.非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 （）,治

35、療,它能通過抑制蛋白酶，阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中所必須的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復(fù)制。 藥物：沙奎那韋(saquinavir)，800mgm； 茚地那韋(indinavir)，1600 mgd； 奈非那韋(nelfinavir)，2250 mgm 利托那韋(riton avir)，200mgd。,抗病毒治療藥物3.蛋白酶抑制劑 （）,治療,4.其他抗病毒治療藥物,融合抑制劑（FIs)：封閉病毒gp41蛋白，抑制gp41構(gòu)象變化，從而阻斷病毒融合入宿主細胞。（恩夫韋肽） 整合酶抑制劑：雷特格韋 輔助受體抑制劑（CCR5拮抗劑）：人CCR5等位基因上32個堿基片段的缺失突變，使得HIV-1無

36、法進入宿主細胞。（maraviroc),治療,抗病毒治療方案 HAART療法 (高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療, high active anti-retroviral therapy,雞尾酒療法),核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTIs,非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NNRTIs,蛋白酶抑制劑 PIs,治療,HARRT療法的目標,(1)減少HIV相關(guān)疾病和非HIV相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量； (2)抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測下限并減少病毒變異； (3)重建或者維持免疫功能； (4)減少異常的免疫激活； (5)減少HIV的傳播、預(yù)防母嬰傳播。,治療,強調(diào)盡早治療：延緩治療開

37、始時間將導(dǎo)致永久的CD4細胞喪失和非艾滋病相關(guān)死亡風(fēng)險增高，因此2015年WHO頒布新治療準則，強調(diào)無論患者臨床階段和CD4+ T細胞計數(shù)，所有HIV感染者均應(yīng)進行ARV治療。 重視起始治療的一線方案選擇：以增加初始藥物治療的持久性； 及早發(fā)現(xiàn)耐藥患者：早期的病毒學(xué)失敗患者仍有較多的二線抗病毒藥物選擇，如拖延至臨床治療失敗，則后續(xù)的治療選擇非常有限。,治療,HAART療法的時機,治療,成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機,成人及青少年初始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案,初治患者推薦方案為2種NRTIs1種NNRTIs或2種NRTIs1種增強型PIs(含利托那韋)。,治療,治療,推薦成人及青少年初治患者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案,兒童,HIV感染兒童應(yīng)盡早開始抗病毒治療，如果沒有及時抗病毒治療，