企業(yè)內(nèi)部控制會(huì)計(jì)信息論文x

1、1 企業(yè)內(nèi)部控制與會(huì)計(jì)信息相關(guān)理論概述 11 企業(yè)內(nèi)部控制的內(nèi) 涵及基本要素在我國， 內(nèi)部控制具體指的是企業(yè)為了進(jìn)一步明晰企業(yè) 內(nèi)部資產(chǎn)的完整性與安全性， 為了進(jìn)一步防止企業(yè)內(nèi)部的舞弊和腐敗， 保證企業(yè)會(huì)計(jì)信息資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性所采取的相關(guān)行政管理手 段。企業(yè)建立并實(shí)施有效的內(nèi)部控制，包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控 制活動(dòng)、內(nèi)部監(jiān)督等四個(gè)要素。1 內(nèi)部環(huán)境，內(nèi)部環(huán)境不僅僅指企業(yè)內(nèi)部的會(huì)計(jì)環(huán)境，還包含了 企業(yè)在行政管理、 人力資源管理、 企業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)等多重企業(yè)運(yùn)行過程 中的各方各面。企業(yè)內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)運(yùn)營的內(nèi)部核心的總稱， 是整個(gè)企業(yè)內(nèi)部控 制的主要框架。2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是現(xiàn)階段企業(yè)面臨瞬息萬

2、變的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)所必須采取的內(nèi)部控制手段， 它的主要作用在于能夠通過一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警機(jī)制，對(duì)企業(yè)外部所面臨的風(fēng)險(xiǎn)做出靈敏的預(yù)估和判斷， 同時(shí)還能 夠?qū)ζ髽I(yè)內(nèi)部環(huán)境做出相應(yīng)的評(píng)價(jià)和系統(tǒng)的企業(yè)經(jīng)營活動(dòng)分析， 從而 起到確立企業(yè)內(nèi)部控制目標(biāo)的作用。3控制活動(dòng)，企業(yè)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取的符合企業(yè)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的，相對(duì)科學(xué)合理的內(nèi)部控制措施。4 內(nèi)部監(jiān)督，是指企業(yè)對(duì)其內(nèi)部控制的建立和實(shí)施情況進(jìn)行檢查， 評(píng)價(jià)企業(yè)內(nèi)部控制的有效性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的缺陷并加以改進(jìn)。以上五個(gè)要素相互關(guān)聯(lián)， 相互協(xié)調(diào)構(gòu)成了企業(yè)內(nèi)部控制系統(tǒng)， 隨著企業(yè)外部環(huán)境的不斷變化，內(nèi)部控制也會(huì)隨之采取動(dòng)態(tài)控制。12 會(huì)計(jì)信息管理的內(nèi)涵及重要

3、性目前會(huì)計(jì)理論界對(duì)于會(huì)計(jì)信息 的定義仍舊沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。從范圍上來講， 廣義的會(huì)計(jì)信息指的是企業(yè)會(huì)計(jì)人員所收集、 匯 總、傳遞的所有有關(guān)于企業(yè)經(jīng)營的經(jīng)濟(jì)信息； 狹義的會(huì)計(jì)信息則僅僅 包括企業(yè)的財(cái)務(wù)信息， 也就是企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)告中所提供的相關(guān)經(jīng)濟(jì)信息。從會(huì)計(jì)信息的內(nèi)容上來看， 會(huì)計(jì)信息可以大致分為兩個(gè)方面， 即 會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)信息和會(huì)計(jì)管理信息。會(huì)計(jì)信息對(duì)于企業(yè)內(nèi)部管理有著十分重要的作用， 它不僅能夠直 觀地反映企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況， 并為企業(yè)經(jīng)營發(fā)展決策提供相關(guān)信息資料， 它同時(shí)還能夠有助于企業(yè)更好地了解企業(yè)的穩(wěn)定性和獲利能力。從國家的宏觀發(fā)展與調(diào)控來看， 企業(yè)的會(huì)計(jì)信息更是表現(xiàn)市場(chǎng)經(jīng) 濟(jì)的及時(shí)，對(duì)于國家的相

4、關(guān)會(huì)計(jì)政策的制定也起著重要的參考作用。由此看來，會(huì)計(jì)信息質(zhì)量管理是十分必要的，也是十分重要的。2 企業(yè)內(nèi)部控制對(duì)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的影響分析 21 內(nèi)部環(huán)境對(duì)會(huì)計(jì) 信息質(zhì)量的影響會(huì)計(jì)信息質(zhì)量需要依托于良好的內(nèi)部控制環(huán)境， 倘若 內(nèi)部環(huán)境處于一個(gè)負(fù)面的狀態(tài)， 那么內(nèi)部控制的有效性就會(huì)大打折扣， 那么會(huì)計(jì)行為的正確性和科學(xué)性將得不到有力的保證， 那么會(huì)計(jì)信息 的質(zhì)量也就隨之得不到有力的保證。22 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的影響企業(yè)在對(duì)會(huì)計(jì)信息收集、匯 總以及應(yīng)用的過程中都將會(huì)面臨一定的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別 是極其重要的， 只有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)這種風(fēng)險(xiǎn)， 才能進(jìn)一步保證企業(yè)會(huì)計(jì) 信息的準(zhǔn)確性，不會(huì)產(chǎn)生會(huì)計(jì)

5、信息失真。而一旦風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過程中出現(xiàn)某個(gè)疏忽，或者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制失靈， 將會(huì)給會(huì)計(jì)信息質(zhì)量帶來很嚴(yán)重的影響， 甚至?xí)苯訉?dǎo)致企業(yè)會(huì)計(jì)信 息失真。23 控制行為對(duì)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的影響控制行為是提高企業(yè)會(huì)計(jì)信 息質(zhì)量的必要手段， 它不僅可以增強(qiáng)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)的功能， 而且會(huì)幫 助企業(yè)產(chǎn)生更為真實(shí)可靠的會(huì)計(jì)報(bào)表， 并且能夠幫助企業(yè)防止與發(fā)現(xiàn) 錯(cuò)誤的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，通過對(duì)財(cái)產(chǎn)安全控制、職責(zé)分工控制、授權(quán)審批控 制、運(yùn)營控制等的控制， 可以保證會(huì)計(jì)人員真實(shí)地反映企業(yè)財(cái)務(wù)狀況 與經(jīng)營成果。24 內(nèi)部監(jiān)督對(duì)會(huì)計(jì)信息治理的影響內(nèi)部監(jiān)督實(shí)際上就是為了進(jìn)步提高企業(yè)會(huì)計(jì)信息， 以達(dá)到內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性， 實(shí)現(xiàn)企業(yè)整體運(yùn) 營的正確性

6、，有利于企業(yè)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略管理目標(biāo)。企業(yè)內(nèi)部監(jiān)督部門可以通過有效的監(jiān)管控制手段對(duì)會(huì)計(jì)信息進(jìn) 行評(píng)價(jià)，以起到發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的作用。3 基于企業(yè)內(nèi)部控制的會(huì)計(jì)信息治理管理現(xiàn)狀 31 我國企業(yè)內(nèi)部 控制現(xiàn)狀及存在的問題現(xiàn)階段， 我國許多企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展過程中， 對(duì) 于企業(yè)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)存在一定的偏差， 沒有對(duì)企業(yè)內(nèi)部控制管理采 取足夠的重視，因而存在一些問題。311 企業(yè)治理機(jī)構(gòu)不夠完善我國企業(yè)存在較為普遍的股權(quán)高度集 中的現(xiàn)象，股份制企業(yè)中， 大多數(shù)股份掌握在少數(shù)人手中，造成了我 國許多企業(yè)中存在較為嚴(yán)重的一人獨(dú)大的局面， 這種局面也直接導(dǎo)致 了企業(yè)的決策層以及治理機(jī)構(gòu)的不完善。在關(guān)系到企業(yè)發(fā)展

7、的股東大會(huì)上， 由大股東對(duì)企業(yè)的發(fā)展采取一 言堂式的決策，這對(duì)于企業(yè)的發(fā)展是極其不利的。312 監(jiān)督職能弱化，監(jiān)督約束不強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督是企業(yè)內(nèi)部控制的一 種十分有效的內(nèi)部管理調(diào)節(jié)機(jī)制， 但許多企業(yè)的內(nèi)部控制管理工作中 監(jiān)管部門的設(shè)置都存在不合理。具體而言， 許多企業(yè)的監(jiān)事會(huì)的成員大多來自企業(yè)內(nèi)部， 企業(yè)外 部的相對(duì)而言較少， 這也直接導(dǎo)致了內(nèi)部監(jiān)督的約束性不強(qiáng)， 致使整 個(gè)監(jiān)事會(huì)的獨(dú)立性不強(qiáng)，對(duì)企業(yè)采取的監(jiān)督行為存在不客觀的現(xiàn)象， 并且導(dǎo)致了內(nèi)部監(jiān)管與外部監(jiān)管之間存在嚴(yán)重的不平衡現(xiàn)象。313會(huì)計(jì)人力資源管理不完善許多企業(yè)為了保障企業(yè)的會(huì)計(jì)信息不被泄露，在會(huì)計(jì)招聘中，常常會(huì)發(fā)生唯親是用的現(xiàn)象。這樣的

8、會(huì)計(jì)人力資源配置往往會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員工作的隨意性， 許 多會(huì)計(jì)事物的規(guī)范性和系統(tǒng)性將會(huì)被打破， 徇私舞弊的現(xiàn)象也隨之嚴(yán) 重，會(huì)計(jì)信息的失真往往也是這個(gè)原因造成的。除此之外， 現(xiàn)階段的會(huì)計(jì)人員資格證書考核不嚴(yán)， 會(huì)計(jì)學(xué)理論體 系過于陳舊，因此，即便許多帶證上崗的會(huì)計(jì)人員，仍舊不能夠很好 地落實(shí)會(huì)計(jì)工作，使得企業(yè)會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)處理效率低下。32 我國會(huì)計(jì)信息質(zhì)量管理現(xiàn)狀及存在的問題我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展 仍舊處于不成熟的狀態(tài)， 在這樣的背景下， 我國許多企業(yè)對(duì)于會(huì)計(jì)信 息質(zhì)量管理存在很大的忽視， 企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量整體低下， 存在較為 嚴(yán)重的問題。盡管相關(guān)部門一直采取措施來提高企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量， 但有關(guān)資 料和案

9、例仍表明我國企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量存在嚴(yán)重問題。例如在 2000 年遭受證監(jiān)會(huì)處罰的鄭百文公司，在上市前采取少 計(jì)費(fèi)用、虛提返利、費(fèi)用跨期入賬等方法， 造成虛增利潤 1908 萬元， 并制作了虛假的上市申報(bào)材料。又如海信科龍從 2002年至 2004年，公司采取虛構(gòu)主營業(yè)務(wù)收入、少計(jì)訴訟賠償金、 少計(jì)壞賬準(zhǔn)備等手段來編造虛假的財(cái)務(wù)報(bào)告， 虛增 利潤 1199631 萬元。造成會(huì)計(jì)信息失真的主要問題集中在兩個(gè)方面， 一方面是由會(huì)計(jì) 人員的故意過失行為或者是素質(zhì)低下造成的會(huì)計(jì)行為不當(dāng)所引起的 會(huì)計(jì)信息失真； 另一個(gè)方面則是由于企業(yè)內(nèi)部審計(jì)制度的不完善， 導(dǎo) 致了企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作有所缺陷， 弱化了審計(jì)的職

10、能， 導(dǎo)致了會(huì)計(jì)信 息的失真。4 基于企業(yè)內(nèi)部控制的會(huì)計(jì)信息治理管理對(duì)策 41 營造良好的內(nèi) 部控制環(huán)境良好的內(nèi)部控制環(huán)境是進(jìn)一步提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的基礎(chǔ)。首先，企業(yè)要完善自身的治理結(jié)構(gòu)，要從企業(yè)董事會(huì)制度入手， 在企業(yè)董事會(huì)中設(shè)有一定數(shù)量的外部獨(dú)立董事， 加強(qiáng)董事會(huì)的職能作 用。其次，需要完善企業(yè)監(jiān)事會(huì)制度， 通過設(shè)置合理比例的內(nèi)部工作 成員及外部成員形成內(nèi)外均衡的監(jiān)事會(huì)職能。與此同時(shí)， 企業(yè)監(jiān)事會(huì)需要定期出席企業(yè)高層會(huì)議， 并且要詳細(xì) 了解企業(yè)管理最新的決策情況， 根據(jù)企業(yè)高層的決策不斷更改企業(yè)監(jiān)督事項(xiàng)，對(duì)企業(yè)運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的監(jiān)督工作， 這些監(jiān)督信息能夠更 加方便企業(yè)董事全面了解企業(yè)的情況

11、， 以便于作出更好的企業(yè)運(yùn)營決 策。42 加強(qiáng)會(huì)計(jì)信息風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)計(jì)信息質(zhì)量低下的一部分原因也來 自于企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力低下， 以至于企業(yè)在發(fā)展經(jīng)營過程中面對(duì)風(fēng) 險(xiǎn)的時(shí)候，缺乏有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制以及沒有做好充足的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備。為了化解由企業(yè)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失，保證企業(yè)的繼續(xù)運(yùn)營， 許多企業(yè)只好采用虛假的會(huì)計(jì)信息來維持企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)營的表面工作。在企業(yè)內(nèi)部控制視角下， 加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理同時(shí)也能夠進(jìn)一步保 證會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。在實(shí)踐過程中，企業(yè)首先要將風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)放在企業(yè)內(nèi)部控制以 及會(huì)計(jì)信息管理的重要地位，同時(shí)要制定較為完善的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制， 并能夠進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 綜合分析企業(yè)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 并找出與之對(duì)應(yīng)

12、的 對(duì)策。倘若無法有效地解決風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)該從其他渠道去尋求幫助， 而不是 在企業(yè)自身的會(huì)計(jì)信息上動(dòng)手腳。43 加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)可以加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員 工作效率、財(cái)務(wù)工作的可靠性、財(cái)務(wù)資料的完整性的審核。利用內(nèi)部審計(jì)工作， 能夠更好地約束會(huì)計(jì)人員的違法行為， 也能 夠更及時(shí)地找到企業(yè)會(huì)計(jì)信息中所犯的錯(cuò)誤，并且能夠及時(shí)改正。與之相對(duì)應(yīng)的是， 加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作， 則必須保證審計(jì)人員 與審計(jì)機(jī)構(gòu)之間的相關(guān)獨(dú)立性，堅(jiān)決杜絕審計(jì)部門的一言堂式現(xiàn)象，這樣不僅不能夠達(dá)到內(nèi)部審計(jì)的作用， 反而更有利于企業(yè)內(nèi)部的徇私 舞弊行為。實(shí)際上，企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)由企業(yè)董事直接負(fù)責(zé)， 確保內(nèi)部審 計(jì)工作的有

13、效性。44 加強(qiáng)企業(yè)人力資源的管理無論是在企業(yè)的內(nèi)部控制管理還是 企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量管理過程中， 人始終是管理的主體， 人力資源是企 業(yè)經(jīng)營生產(chǎn)的重要要素之一， 人力資源的好壞也將直接影響企業(yè)的未 來發(fā)展。首先，企業(yè)應(yīng)該不斷完善企業(yè)會(huì)計(jì)人力資源招聘制度， 通過嚴(yán)格 的考核來聘用會(huì)計(jì)人才， 保證會(huì)計(jì)人才工作水平和專業(yè)素養(yǎng)達(dá)到企業(yè) 會(huì)計(jì)管理的標(biāo)準(zhǔn)。其次，企業(yè)還應(yīng)該制定完善的企業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃， 加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員后續(xù) 教育以及注重會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。5 結(jié)語完善企業(yè)內(nèi)部控制為提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量提供了新的思路， 在新的視角下，企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展需要更系統(tǒng)地思考企業(yè)內(nèi)部控制與會(huì) 計(jì)信息質(zhì)量管理之間的內(nèi)在聯(lián)系， 繼而走出一條

14、適應(yīng)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展 的內(nèi)部控制管理方法， 在促進(jìn)企業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量有所提升的同時(shí)， 更 促進(jìn)企業(yè)的整體發(fā)展，達(dá)到企業(yè)管理的共贏。作者任世浩單位紹興文理學(xué)院元培學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi

15、 tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲

16、益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU

17、的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的療指南，對(duì)重

18、癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因

19、急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致

20、病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于

21、原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷

22、，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染

23、所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,

24、 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。

25、 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人?？取l(fā)

26、熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療

27、，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人