臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌素合理應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

1、臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的效果評(píng)價(jià)岳翠麗（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 ）摘要 目的: 評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的效果。方法: 以2012年-2013年我院剖宮產(chǎn)病例為基準(zhǔn)，抽取2012年病例作為干預(yù)前對(duì)照組（100份）、抽取2013年病例作為干預(yù)后觀察組（100份），統(tǒng)計(jì)分析剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用法用量及聯(lián)合用藥情況。結(jié)果：干預(yù)前剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥表現(xiàn)為多種藥物濫用，干預(yù)后選擇以第一代頭孢菌素為主，合理率由32.08%提高至84.83%；給藥時(shí)機(jī)合理率由85%提高至98%；用法用量合理率由15%提高至95%；聯(lián)合用藥使用率由75

2、%下降至25%。結(jié)論: 臨床藥師對(duì)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的干預(yù)是有效的、可行的，能有效推動(dòng)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)； 圍手術(shù)期； 抗菌藥；臨床藥師；干預(yù)Intervention effect of clinical pharmacists in perioperative use of antimicrobials of cesarean sectionYUE Cui-li(Lanzhou City Maternal And Child Health Care，Lanzhou Gansu，)Abstract Objective: To evaluate the ef

3、fect of clinical pharmacists intervention in cesarean section on perioperative prophylactic use of antimicrobials. Methods: 100 cases of 2012 were as control group before intervention compared with that of 2013 after intervention based on the cases of cesarean sectionin in our hospital . Delivery ti

4、me, drug selection, usage and dosage ,and combination of antibiotics were analysedResults: Drug selection of antibiotics after intervention is given priority to the first generation cephalosporin,compared with a variety of drug abuse of prophylactic use of antimicrobials before intervention , GeLiLv

5、 drug selection of antibiotics increased from 32.08% to 84.83%; medication time from 85% to 98%;usage and dosage from 15% to 95%;combination utilization rate decreased to 25% from 75%. Conclusion: Clinical pharmacists intervention of antibiotics in cesarean section is effective, feasible, and can ef

6、fectively promote the rational use of antibiotics in cesarean section.Key words cesarean section; perioperative period; antimicrobial drugs; clinical pharmacists; intervention隨著女性職業(yè)化程度的增加，女性生育風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。剖宮產(chǎn)手術(shù)因其較簡(jiǎn)單易掌握、較安全的優(yōu)勢(shì)已成為越來(lái)越多的職業(yè)女性選擇的一種手術(shù)分娩方式1。但是，由于孕婦宮頸和陰道內(nèi)存在大量的潛在致病菌，在生產(chǎn)前期極易引起內(nèi)源性感染，也極易在術(shù)后并發(fā)感染2。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖

7、宮產(chǎn)術(shù)后感染及術(shù)后病率要比自然分娩高出20倍3。因此，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥尤為重要4。但目前剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥缺乏合理指導(dǎo)，在藥物選擇、用法用量、療程及聯(lián)合用藥等方面缺乏臨床藥師的干預(yù)和指導(dǎo)。本文就臨床藥師對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)前后做一對(duì)比分析，從整體上對(duì)臨床藥師干預(yù)措施做一效果評(píng)價(jià)，旨在為剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理用藥抗菌藥提供依據(jù)，為我院整體合理應(yīng)用抗菌藥探索合理的用藥指導(dǎo)。1資料與方法1.1病例資料抽取2012年-2013年我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)病例，從中分別抽取100份剖宮產(chǎn)病例，以7為間隔抽取剖宮產(chǎn)病例號(hào)，作為入選資料5。剔除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前已發(fā)生感染、產(chǎn)前合并高血壓、糖尿

8、病及其他內(nèi)科疾病的病例。以2012年未干預(yù)的病例作為對(duì)照組，以2013年臨床藥師干預(yù)后的病例作為觀察組。1.2觀察指標(biāo)觀察兩組在年齡、孕周、胎次、術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)指征、術(shù)前肛陰查次數(shù)、胎膜破裂時(shí)間、產(chǎn)程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等指標(biāo)。1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則6,制定具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 判斷抗菌藥預(yù)防使用是否合理。從藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程、產(chǎn)科抗菌藥使用強(qiáng)度等方面考察預(yù)防用抗菌藥的合理性。1.4干預(yù)措施根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部84號(hào)令）、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)

9、管理和2013年蘭州市抗菌藥物臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案，對(duì)剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥的指征、預(yù)防用藥品種的選擇、時(shí)機(jī)、預(yù)防用藥療程及聯(lián)合用藥作出明確規(guī)定。醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥學(xué)部在每月的醫(yī)師大會(huì)上通報(bào)抗菌藥的使用率及使用強(qiáng)度，將不合理抗菌藥處方及病例做專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。在全院開(kāi)展合理應(yīng)用抗菌藥專(zhuān)題講座,詳細(xì)解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，對(duì)全院所有臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)及考核,依據(jù)考核結(jié)果及醫(yī)師專(zhuān)業(yè)資格授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥處方權(quán)限。 臨床藥師實(shí)時(shí)監(jiān)控產(chǎn)科手術(shù)病歷, 就不合理使用抗菌藥的病歷及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，從源頭杜絕不合理用藥的問(wèn)題。臨床藥師深人臨床病區(qū)進(jìn)行查房, 查房過(guò)程邊發(fā)現(xiàn)問(wèn)題邊解決問(wèn)題,在病區(qū)內(nèi)針對(duì)科室用藥特點(diǎn)對(duì)醫(yī)

10、師進(jìn)行專(zhuān)題講座。1.5數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用x2 檢驗(yàn)，P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1預(yù)防用藥藥物選擇臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用藥選藥硝基咪唑類(lèi)占31.25%，青霉素類(lèi)占27.18，大環(huán)內(nèi)脂占22.92%，第一、二代頭孢占（11.25%），喹諾酮類(lèi)占4.17%。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，預(yù)防用藥主要以五水頭孢唑林鈉為主（51.72%），硝基咪唑類(lèi)占22.76%，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)占8.28%，青霉素類(lèi)抗菌藥比例降為0，克林霉素作為頭孢類(lèi)過(guò)敏的備選藥物，逐步取代氨曲南作為頭孢類(lèi)過(guò)敏的藥物選擇,總合理率由32.08%提高到84.8

11、3%，干預(yù)后與干預(yù)前比較有極顯著性差異（0.05），見(jiàn)表1。表1 干預(yù)前后預(yù)防用藥藥物選擇（n=100）Tab 1 Prophylactic selection before and after intervention(n=100)分類(lèi)藥物對(duì)照組 觀察組病例數(shù)構(gòu)成比（%）病例數(shù)構(gòu)成比（%）青霉素類(lèi)青霉素鈉156.2500氯唑西林鈉5020.83 00一代頭孢五水頭孢唑林93.75 7551.72 二代頭孢頭孢西丁鈉187.50 106.90 三代頭孢頭孢曲松鈉00.00 32.07 頭孢噻肟鈉00.00 21.38 其他氨曲南31.25 21.38 硝基咪唑類(lèi)甲硝唑4518.75 2517.

12、24 奧硝唑3012.50 85.52 大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)羅紅霉素5522.92 128.28 喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星104.17 00.00 林可霉素林可霉素52.08 00.00 克林霉素00.00 106.90 合理率32.0884.832.2預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)給藥時(shí)機(jī)應(yīng)為結(jié)扎臍帶后立即給藥，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前對(duì)照組病例首次給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前給藥占15%，術(shù)后產(chǎn)婦返回病房給藥占10%；干預(yù)后觀察組術(shù)前給藥比例為2%，術(shù)后返回病房未發(fā)生一例。2.3預(yù)防用藥療程臨床藥師干預(yù)前預(yù)防用藥療程為3.561.12d。臨床藥師干預(yù)后預(yù)防用藥療程為2.451.09d，干預(yù)后平均療程與干預(yù)前比較有極顯著性差異（0.01

13、），見(jiàn)表2。表2 干預(yù)前后預(yù)防用藥療程對(duì)比（n=100）Tab 2 Comparison of medication duration before and after intervention（n=100）療程對(duì)照組 觀察組 病例數(shù) 病例數(shù)72h 1952.4預(yù)防用藥聯(lián)合用藥在臨床藥師干預(yù)前，剖宮產(chǎn)聯(lián)合用藥比較復(fù)雜。一般是青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)的甲硝唑、奧硝唑，大環(huán)類(lèi)的羅紅霉素，喹諾酮類(lèi)的左氧氟沙星，部分病例甚至3聯(lián)用藥，總的聯(lián)合用藥高達(dá)75%；臨床藥師干預(yù)后，藥物聯(lián)合以甲硝唑?yàn)橹?，?lián)合用藥比率下降為25%，干預(yù)后與干預(yù)前比較有極顯著性差異（0.01），見(jiàn)表3。表3 干預(yù)前后聯(lián)合用藥

14、對(duì)比（n=100）Tab 3 Comparison of combination therapy before and after intervention (n=100) 用藥方法對(duì)照組觀察組病例數(shù)比例（%）病例數(shù)比例（%）甲硝唑2533.32080.0奧硝唑56.728.0羅紅霉素2330.700左氧氟沙星56.700甲硝唑+羅紅霉素912.028.0甲硝唑+左氧氟沙星56.700奧硝唑+羅紅霉素22.714.0奧硝唑+左氧氟沙星11.300合計(jì)75100.0251002.5預(yù)防用藥用法用量臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用藥用法用量比較混亂。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥一日一次，甲硝唑、奧硝唑一日一次

15、或兩次；抗菌藥劑量一般以治療劑量給藥或?qū)⑷罩委焺┝恳淮蔚巫?；藥物溶媒未按說(shuō)明書(shū)規(guī)定選擇。針對(duì)這一問(wèn)題，臨床藥師以抗菌藥臨床指導(dǎo)原則為依據(jù)，先從藥物選擇進(jìn)行指導(dǎo)，在選擇合理的預(yù)防用藥前提下，按其用法用量合理使用抗菌藥，干預(yù)后合理用藥例數(shù)與干預(yù)前比較有極顯著性差異（P0.01），見(jiàn)表4。表4 干預(yù)前后預(yù)防用藥用法用量對(duì)比（n=100）Tab 4 Comparison ofusage and dosage in prophylaxis before and after intervention (n=100)組別合理例數(shù)不合理合理率（%）頻次溶媒劑量對(duì)照組1565252815觀察組95552953

16、.討論3.1剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥的標(biāo)準(zhǔn)用藥指征：剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù),用藥指征與陰道相通, 易發(fā)生感染, 故需預(yù)防用藥；藥物選擇：首選一代頭孢菌素，若存在高危感染因素，可選用一代、二代頭孢菌素加用甲硝唑，或單用頭孢西丁鈉、氨曲南或克林霉素（頭孢過(guò)敏）；用藥時(shí)機(jī)：斷臍后立即給藥；用法用量：頭抱菌素類(lèi)、氨曲南常規(guī)單次劑量1 -2g , 克林霉素單次劑量0 .6- 0.9 g, 甲硝唑單次劑量0.5g；聯(lián)合用藥：存在高位感染因素時(shí)，如產(chǎn)前羊水早破、產(chǎn)前流血、foley，s管引產(chǎn)等情況時(shí)，可一、二代頭孢聯(lián)合甲硝唑。用藥療程：一般為24h，最長(zhǎng)不能超過(guò)48h。3.2臨床藥師干預(yù)剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合

17、理用藥的效果評(píng)價(jià)7，8剖宮產(chǎn)為清潔-污染手術(shù)的二類(lèi)切口，有明確的用藥指征。我院為婦幼保健專(zhuān)科醫(yī)院，剖宮產(chǎn)手術(shù)占產(chǎn)科生產(chǎn)方式的30%。一直以來(lái)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后3-4天拆完線(xiàn)后出院，抗菌藥預(yù)防用藥一直伴隨產(chǎn)婦出院結(jié)束療程。臨床藥師督導(dǎo)產(chǎn)科抗菌藥合理使用后，根據(jù)我院具體情況，以衛(wèi)生部第38 號(hào)文件和實(shí)施細(xì)則相關(guān)規(guī)定，從剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理用藥進(jìn)行干預(yù)。3.2.1用藥時(shí)機(jī)不合理干預(yù)。剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為斷臍后給藥，但在臨床藥師干預(yù)前，預(yù)防用藥首次給藥有術(shù)前給藥，也有產(chǎn)婦回到病房后開(kāi)始給藥。針對(duì)這一情況，臨床藥師和臨床醫(yī)生、護(hù)理部溝通，從頭孢類(lèi)抗菌藥藥動(dòng)學(xué)的角度出發(fā)，詳細(xì)闡明斷臍后給藥可以在有效的時(shí)間內(nèi)

18、達(dá)到最大殺菌濃度，最大程度的殺滅由于手術(shù)過(guò)程中接觸性產(chǎn)生及定植的細(xì)菌，并且避免術(shù)前給藥對(duì)胎兒的不良影響。通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士的配合，現(xiàn)在我院剖宮產(chǎn)手術(shù)首次給藥時(shí)間為斷臍后給藥達(dá)到98%。3.2.2藥物選擇及用法用量進(jìn)行干預(yù)。臨床藥干預(yù)前，預(yù)防用藥藥物選擇以硝基咪唑類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及青霉素類(lèi)為主導(dǎo)；經(jīng)有效干預(yù)，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥以一代頭孢菌素為主。預(yù)防用藥用法用量：干預(yù)前，頭孢菌素抗生素給藥劑量不合理占27.73%，頻次不合理占55.08%，給藥溶媒不合理占21.19%。頭孢菌素類(lèi)抗生素為時(shí)間依賴(lài)性藥物，藥物殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度維持MIC 以上的時(shí)間成正比,而不與劑量相關(guān)，一次給予全日量致使單次給

19、藥劑量過(guò)大,體內(nèi)短時(shí)間血藥濃度過(guò)高, 毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。因此，預(yù)防用藥給藥頻次應(yīng)一日2 次給藥（除頭孢曲松）。而對(duì)于抗菌藥溶媒，依據(jù)細(xì)則：預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100 ml，一般應(yīng)30 min滴完以達(dá)到有效濃度。預(yù)防用藥藥物劑量與治療劑量不同，類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g，頭孢拉定1-2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松1-2 g，甲硝唑0.5 g。經(jīng)過(guò)臨床藥師的督導(dǎo)，預(yù)防用藥抗菌藥用法用量的合理率有原先的15%提高到95%。3.2.3針對(duì)聯(lián)合用藥比較混亂，臨床藥師通過(guò)醫(yī)師大會(huì)，專(zhuān)題講座等宣教形式，使聯(lián)合用藥由原來(lái)的甲硝唑、奧硝唑、羅紅霉素、左

20、氧氟沙星等多種聯(lián)合方式，規(guī)范為以聯(lián)合甲硝唑?yàn)橹?。但在產(chǎn)科值得注意的是，甲硝唑雖為指導(dǎo)原則推薦聯(lián)合使用的抗菌藥，但其在乳汁中含量較高, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具致腫瘤和致突變的危險(xiǎn)性 9 , 如若孕婦產(chǎn)前有高位感染因素，確需使用時(shí)再聯(lián)合，但必須暫停哺乳以防對(duì)嬰兒的不良影響，并且廣泛大量使用此類(lèi)藥物將會(huì)導(dǎo)致耐藥腸球菌的增加, 引發(fā)感染的治愈難度, 不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。3.2.4對(duì)于用藥療程比較長(zhǎng)的不合理用藥現(xiàn)象，通過(guò)查資料，對(duì)比相關(guān)醫(yī)院剖宮產(chǎn)用藥情況，從詢(xún)證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，闡明圍手術(shù)期感染的相關(guān)因素與抗菌藥使用療程沒(méi)有正相關(guān)，相反，長(zhǎng)療程會(huì)引起細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致新的感染10。依據(jù)我院實(shí)際，選擇一些沒(méi)有基

21、礎(chǔ)疾病，未發(fā)生羊水早破、未發(fā)生產(chǎn)前出血、未使用foleys管引產(chǎn)的孕婦作為觀察對(duì)象。通過(guò)臨床藥師的督導(dǎo)，產(chǎn)婦預(yù)防用藥療程有原來(lái)的3.561.12d，縮短為2.451.09d。隨著產(chǎn)后抗菌藥療程的縮短，臨床將剖宮產(chǎn)切口的縫合線(xiàn)改為可吸收的腸線(xiàn)，產(chǎn)婦生產(chǎn)后觀察兩天各項(xiàng)生理指標(biāo)正常后，就可以出院，這也大大縮短了住院周期，減少了產(chǎn)婦的住院費(fèi)用。隨著剖宮產(chǎn)合理預(yù)防用藥的提高，產(chǎn)科抗菌藥的使用強(qiáng)度由原來(lái)的80.19DDD降為29.33DDD，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦住院藥費(fèi)有原來(lái)的平均212.1223.16元降為110.3216.65元，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均住院日由原來(lái)的6.691.12d降為5.121.23d。4小結(jié) 臨床

22、藥師在我國(guó)起步較晚，在一些基礎(chǔ)醫(yī)院更是可有可無(wú)，在全社會(huì)追求經(jīng)濟(jì)效益的背景下，臨床藥師的工作往往被醫(yī)院所忽視，在一些例行的檢查的工作中，臨床藥師常常充當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員的角色。在這種前提下，我們臨床藥師怎樣發(fā)揮自己的作用，怎樣使自己的工作成績(jī)?cè)黾俞t(yī)院的效益呢？抗菌藥專(zhuān)項(xiàng)整治為每一位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)敲響了警鐘，抗菌藥整治不達(dá)標(biāo)，這就是我們臨床藥師工作的出發(fā)點(diǎn)；醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用超標(biāo)，這就要求我們臨床藥師從專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，如何有效，合理的治療疾病的同時(shí)，降低藥物治療成本；醫(yī)療資源緊張，合理應(yīng)用藥物治療，縮短患者的住院周期，絕對(duì)減少患者住院費(fèi)用，相對(duì)增加醫(yī)院的住院患者病床數(shù)；這就是我們臨床藥師工作的結(jié)合點(diǎn)。合理用藥的宗旨是“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理”，臨床藥