臨床上腎細(xì)胞癌病理的新特點(diǎn)

1、臨床上腎細(xì)胞癌病理的新特點(diǎn)據(jù)重慶新橋醫(yī)院腫瘤生物治療中心專家葉醫(yī)生介紹，腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生存環(huán)境的變化、科學(xué)技術(shù)的提高以及自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，入院就診的腎細(xì)胞癌病例呈現(xiàn)新的臨床和病理特點(diǎn)，為此，回顧性分析我院19912000年收治的269例腎細(xì)胞癌患者臨床資料，總結(jié)如下。1、資料與方法1.1 一般資料本組患者 269例，其中男169例，女100例。年齡1981歲，平均47.1 歲。39例囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌中16例有腎囊腫病史118年，平均6.2年，見表1。體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤者181例，以肉眼血尿就診的 67例，腰痛10例，消瘦、乏力為主訴者10例，捫及無痛性腫物的1例

2、。體格檢查：僅1例腹部雙合診捫及左上腹部實(shí)質(zhì)腫物，上界不清，隨 呼吸上下移動(dòng)，表面尚光滑，無觸痛。囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌 39例的病理類型和一般資料注：A :多囊腎基礎(chǔ)上發(fā)生的腎細(xì)胞癌；B :囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌；C:囊性腎細(xì)胞癌；P:腎部分切除術(shù)；R:腎癌根治術(shù)1.2、方法，其中219例25186mm/h （正常值20mm/h） , 13例正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野 67 例，鏡下血尿37例，正常165例。紅細(xì)胞形態(tài)正常。1例血Cr1172.45卩mol/（70177卩mol/L）, BUN28.94mmol/L （2.97.5mmol/L ）。2 例查血 AFP 正常。,中強(qiáng)回聲43例，均顯示回聲不

3、均勻，內(nèi)部見血流信號(hào)。其中2例顯示雙腎體積增大，呈多囊性改變，囊與囊之間可見點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，探不到正常腎結(jié)構(gòu)；在一側(cè)腎臟探及實(shí)性腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，回聲不均勻。20例探及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲囊性暗區(qū)，其中16例發(fā)現(xiàn)部分囊壁不規(guī)則增厚或有實(shí)性結(jié)節(jié)狀回聲，可見較豐富彩色血流。17例探及腎實(shí)質(zhì)低回聲占位，內(nèi)見多發(fā)無回聲區(qū)，大小不等。均未發(fā)現(xiàn)腎門部腫大淋巴結(jié)。3例顯示同側(cè)腎靜脈增寬，并且腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)低回聲區(qū)域。,CT值2040HU，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，CT值96120HU，低于周圍腎實(shí)質(zhì)。2例雙腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)充滿大小不等的類圓形水樣低密度區(qū)，一側(cè)腎臟并存形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低密度腫瘤，增強(qiáng)掃描囊性病變不

4、強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)少、呈網(wǎng)格狀而且強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化但是CT值低于腎實(shí)質(zhì)。20例一側(cè)腎臟單發(fā)囊性區(qū)，內(nèi)見體積較小且不規(guī)則實(shí)性低密度，緊鄰囊 壁內(nèi)側(cè)，其中3例有點(diǎn)、片狀鈣化影；增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。17例平掃時(shí)單側(cè)腎臟單發(fā)實(shí)性腫瘤內(nèi)部多發(fā)囊性低密度區(qū)，2例周邊可見鈣化影；強(qiáng)化掃描時(shí)腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化，囊性區(qū)無變化。10例顯示腎靜脈和下腔靜脈增寬，內(nèi)見低密度灶。2例胸部CT顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。2例顯示肝右葉單發(fā)低密度灶。1例腦部CT顯示枕葉單發(fā)低密度灶。,4例可疑腎靜脈和下腔靜脈占位。，余陰性。2例行肝血池掃描：肝右葉單發(fā)放射性減損區(qū)。2例行骨掃描：肋骨、椎體多發(fā)放射性濃聚區(qū)，懷疑轉(zhuǎn)移灶。，血管分布呈 抱

5、球”樣，少血管區(qū)邊緣可見體積較小的多血管染色。74例顯示一側(cè)腎臟內(nèi)多血管占位，符合腎癌表現(xiàn)。其中5例同時(shí)行下腔靜脈造影證實(shí)下腔靜脈內(nèi)瘤栓。57例行病側(cè)腎動(dòng)脈栓塞。，其中數(shù)據(jù)表示為均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差。2結(jié)果2.1手術(shù)結(jié)果242例行腎癌根治術(shù)，經(jīng)腹途徑214例，經(jīng)腰28例。腎動(dòng)脈栓塞組和非栓 塞組的手術(shù)時(shí)間、出血量分別是（45 15）min和（195 T3）min、（30 7）ml和（180 43）ml（P均小于0.05），見表2。同側(cè)腎上腺切除術(shù)101例。淋巴結(jié)清掃術(shù)10例。體外循環(huán)下行下腔靜 脈取栓術(shù)5例。腎部分切除術(shù)21例。探查術(shù)+活檢術(shù)1例。1例因腎癌浸潤(rùn)肝臟同時(shí)行肝右 葉部分切除術(shù)。1例因腎癌

6、浸潤(rùn)結(jié)腸行結(jié)腸部分切除術(shù)。5例分別因?yàn)楹喜⒙园籽『头无D(zhuǎn)移、84歲并嚴(yán)重冠心病、廣泛肺轉(zhuǎn)移、下腔靜脈瘤栓并家屬拒絕手術(shù)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移和腦 轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)。腎癌根治術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞與非栓塞組對(duì)照資料2.2切除標(biāo)本病理結(jié)果 264例切除標(biāo)本行病理檢查，腫瘤直徑1.415cm，平均4.5cm。腫瘤部位：左腎125例，右腎139例。腎上極88例，下極56例，中部120例。肉眼觀：17 例腫瘤呈囊實(shí)性，直徑 29cm，平均5.2cm，切面見多發(fā)性囊腫，直徑0.12cm，含淡黃色透明液體。囊壁光滑，囊壁厚0.10.5cm。20例見切面腫物呈囊性，囊呈單房或者多房性，直徑110cm，平均7.0cm。囊壁厚0.2

7、2cm，質(zhì)韌。囊內(nèi)壁部分不光滑，附紅褐色或 灰褐色質(zhì)脆組織，直徑1.55cm，平均3.3cm。其中14例囊液呈淡黃色，6例為血性。2例腎臟呈多囊性，腎實(shí)質(zhì)較少，局部可見實(shí)性區(qū)域，有假性包膜。其余病例為實(shí)性腫瘤，部 分有壞死灶。鏡下病理分型：透明細(xì)胞癌223例，顆粒細(xì)胞癌6例，嗜酸細(xì)胞癌4例，乳頭狀癌9例，集合管癌2例，腺瘤樣癌1例，肉瘤樣癌4例，腺癌2例，嫌色細(xì)胞癌2例，混 合癌11例（顆粒/透明細(xì)胞癌5例，乳頭/肉瘤樣癌1例，透明/肉瘤樣癌1例，乳頭/透明細(xì) 胞癌3例，混合細(xì)胞癌1例）。2.340例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)每例淋巴結(jié)114個(gè)，共46個(gè)，平均1.2個(gè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌6例，淋巴結(jié)7個(gè)，平

8、均陽性率15.2%（ 7/46）。2.4術(shù)后腎細(xì)胞癌 Robson分期I期120例，H期132例，川期12例，期5例。2.5術(shù)后79例接受輔助治療免疫治療 60例，化療11例，放療5例，化療+放療1例， 免疫+放療1例，瘤苗1例。3預(yù)后隨訪514年，平均6.5年。失訪35例，失訪率13%。未手術(shù)的5例均于3年內(nèi)死亡。Robso nl期、n期、川期、W期病例術(shù)后 5年、10年的存活率分別是 100% (120/120 )、81 % (107/132 )、41.7%( 5/12)、0 和 76.9%( 20/26)、60.7%( 17/28)、0、0, 5 年和 10 年總 存活率分別是86.2%

9、( 232/269)、60.7%( 37/61)。其中囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌 5年生存率為 94.9%( 37/39),見表 1。Robsonl期和n期病例在術(shù)后 24例出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移，時(shí)間為第112年，平均件25 .5) 年，轉(zhuǎn)移部位為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺6例、肺11例、肝2例、胸壁2例、骨3例、腦1例、胰頭1例、皮下1例?，F(xiàn)在21例轉(zhuǎn)移灶切除后或帶瘤存活， 3例分別因肝轉(zhuǎn)移肝功能衰竭、 肺功能衰竭死亡。遲發(fā)性轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌 24例的臨床資料4討論目前健康體檢成為篩查腎細(xì)胞癌的重要手段。本組269例中67.3%( 181/269)無任何泌尿系癥狀，是借助體檢發(fā)現(xiàn)的。其余病例中無一例同時(shí)具有疼痛、血尿

10、和腫塊的典型表現(xiàn)。說明現(xiàn)在典型的腎細(xì)胞癌是無癥狀或不典型癥狀腎癌。其次，大部分腎細(xì)胞癌屬于臨床低期腫瘤，可能與早期被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。為驗(yàn)證Robs on臨床分期與病理分期的吻合程度，筆者對(duì)術(shù)中捫及局部腫大淋巴結(jié) 40例中10例行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌6例，占全部病例的 2.3%( 6/269) ; 34例為慢性淋巴結(jié)炎。說明臨床Robson分期較準(zhǔn)確，常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于無腫大淋巴結(jié)患者意義不大，腫大淋巴結(jié)切除術(shù)僅有助于病理分期。再次，腎細(xì)胞癌預(yù)后較好。本組5年、10年總存活率分別是 86.2%、60.7%。可能與大部分病例為低期腫瘤和手術(shù)方式有關(guān)，推測(cè)經(jīng)腹根治術(shù)能夠

11、從Gerota筋膜外完整地切除腫瘤和相關(guān)腎窩內(nèi)組織，減少腫瘤殘留和種植，但是仍需與其他手術(shù)方式做對(duì)照研究。囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌是 WHO1998年腎腫瘤組織學(xué)分類中的獨(dú)立類型，包括在多囊腎基礎(chǔ)上發(fā)生的腎細(xì)胞癌、囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌和囊性腎細(xì)胞癌。據(jù)Imura等應(yīng)用免疫組化研究發(fā)現(xiàn)囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌起源于腎單位的遠(yuǎn)端部分，腎癌起源于近端部分，因而決定了臨床和病理特點(diǎn)不同1。本組中囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌 39例，3種亞型均存在。常染色體顯性遺傳 多囊腎或者長(zhǎng)期腎透析后出現(xiàn)的腎囊腫病易發(fā)生腎細(xì)胞癌，可能與患者自身免疫監(jiān)視功能減退、對(duì)細(xì)胞內(nèi)DNA突變的殺傷能力減退、血清毒素的長(zhǎng)期作用和腎囊腫內(nèi)物質(zhì)長(zhǎng)期的物理 化學(xué)

12、刺激有關(guān)2表現(xiàn)為在多囊腎背景上有實(shí)性腫瘤，可呈多灶性生長(zhǎng)。大多數(shù)腫瘤直徑小于3cm，囊壁內(nèi)可有瘤細(xì)胞。此亞型在本組病例中僅占5.1 %( 2/39),卻是多囊腎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，復(fù)查囊腫時(shí)要考慮并發(fā)惡性腫瘤的可能。囊腫內(nèi)腎癌是囊腫內(nèi)壁襯不規(guī)則的腎癌組織或島狀腎癌細(xì)胞團(tuán)，切面有囊大癌小”的特征。本亞型中最長(zhǎng)囊腫病史18年，平均6.2年。說明大多數(shù)有長(zhǎng)期的囊腫病史，存在6年以上的囊腫易合并腎細(xì)胞癌3，文獻(xiàn)報(bào)道囊腫內(nèi)腎癌占腎囊腫的5.8% :4,值得警惕和重視。另外也說明囊腫出現(xiàn)在腎細(xì)胞癌之前，具有組織發(fā)生學(xué)的順序性。囊性腎癌是腎癌結(jié)節(jié)內(nèi)含有不等體積的囊腫，囊腫本身是癌的組成部分，間質(zhì)可以是纖維

13、分隔或腎間質(zhì)，囊壁為癌細(xì)胞，多為透明細(xì)胞癌。此亞型在病理上應(yīng)與其他兩種病鑒別：多發(fā)性腎囊腫的囊壁是由嗜酸粒細(xì)胞組成，立方形或者柱狀，囊壁光滑，囊腫間是腎組織。腎癌囊性變是腎癌組織擠壓周圍組織或者癌組織液化壞死形成 的液性區(qū)，無囊壁形成，在囊性變周圍總能見到殘留的癌組織。在臨床上要減少漏診率，超 聲能顯示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)，但在診斷囊腫內(nèi)腎細(xì)胞癌時(shí)敏感性是80%( 16/20),低于增強(qiáng)CT的100%。選擇性腎動(dòng)脈造影可進(jìn)一步驗(yàn)證CT掃描的結(jié)果，而且為腎部分切除術(shù)提供 血供指導(dǎo)，若患者經(jīng)濟(jì)條件許可，應(yīng)常規(guī)行此檢查。由于大部分囊腫相關(guān)性腎細(xì)胞癌分期低， 邊緣清，所以盡量采用腎部分切除術(shù)。術(shù)中保持腫瘤完

14、整，勿使腫瘤內(nèi)容物外流。一旦破裂， 改行腎癌根治術(shù)。本組 1、3、5年存活率分別為100%、100%、94.9% (37/39)，高于全部腎 細(xì)胞癌的生存率，說明此類腫瘤也有預(yù)后佳的特點(diǎn)。腎動(dòng)脈栓塞后可造成腎周水腫，在行腎癌根治術(shù)時(shí)易于辨認(rèn)Gerota筋膜和分離，能明顯減少術(shù)者出血和縮短手術(shù)時(shí)間，這已經(jīng)成為共識(shí)，本組對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)栓塞組與非栓塞組間的差異具有顯著性。但是腎動(dòng)脈栓塞術(shù)能否延長(zhǎng)根治術(shù)后病人生存期，存在爭(zhēng)議5, 6。根據(jù)本組較大樣本的分析結(jié)果，栓塞組與非栓塞組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05),說明腎動(dòng)脈栓塞術(shù)只對(duì)手術(shù)的操作有益。另外，腎動(dòng)脈栓塞是腎癌根治術(shù)的開始，具有不可逆性， 因

15、此為了減少誤診和不必要的醫(yī)療糾紛，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)宜慎用，不能成為常規(guī)，要為醫(yī)生自己留后路。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，具有手術(shù)指征的腎腫瘤病例擬行腎動(dòng)脈栓塞時(shí)須具備三個(gè)條件： 腫瘤直徑大于5cm、血運(yùn)豐富、高度懷疑腎癌并決定行腎癌根治者。本組隨訪結(jié)果顯示， 臨床n期以前的病例術(shù)后預(yù)后較好，5年存活率超過80%,但是其中仍有24例出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移，而且沒有轉(zhuǎn)移時(shí)間和部位的規(guī)律性。本組病例中出現(xiàn)時(shí)間最 晚的是術(shù)后第12年，最早的是第1年，平均時(shí)間為(4.25 .5)年。肺、腎上腺、肋骨、椎骨、 腦、皮下和胰頭等均可成為轉(zhuǎn)移部位。所以，腎癌術(shù)后復(fù)查需全面系統(tǒng)，包括腹部CT、胸片、骨核素掃描及各種血液檢查。其次，需終生隨訪，不能放松警惕。再次，即使出現(xiàn)