醫(yī)院績效管理的發(fā)展歷史

1、醫(yī)院績效管理的發(fā)展歷史醫(yī)院績效管理的發(fā)展歷史摘要隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，績效管理逐漸受到重視并開始推廣應(yīng)用，本文以績效管理相關(guān)理論為指導(dǎo)，淺談我國醫(yī)院醫(yī)院績效管理的發(fā)展和運(yùn)用。關(guān)鍵詞醫(yī)院 績效管理 發(fā)展與運(yùn)用隨著我國新醫(yī)改的不斷深入與發(fā)展，在市場經(jīng)濟(jì)的整體環(huán)境之下，醫(yī)院之間的競爭也日趨激烈，因而在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境之下，提升醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療管理水平，利用成本管理以及績效考核等手段，對醫(yī)院內(nèi)部有限的資源進(jìn)行合理的利用，實(shí)現(xiàn)資源利用率及工作效率的全面提升，這已經(jīng)成為不同醫(yī)院在激烈的市場競爭中立足的基本保障 在新醫(yī)改的環(huán)境當(dāng)中，績效管理在醫(yī)院內(nèi)控體系當(dāng)中的重要性也將更為突出。那么，什么是醫(yī)院績效管理？

2、績效管理對醫(yī)院經(jīng)營管理及未來的發(fā)展有何重要意義？1 醫(yī)院績效管理近年來隨著醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量的日益重視，醫(yī)院管理制度的全面變革，績效管理成為提高醫(yī)院管理水平的重要手段，成為醫(yī)院內(nèi)部管理價值鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使醫(yī)院管理水平不斷提升。對醫(yī)院這一特殊的社會服務(wù)性機(jī)構(gòu)而言，其績效管理主要是指醫(yī)院內(nèi)部的管理者為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，為改善并提高醫(yī)院內(nèi)部職工的職業(yè)能力及其工作業(yè)績而作出的包括績效規(guī)劃、績效評估、績效反饋及績效改進(jìn)在內(nèi)的一系列的管理行為，醫(yī)院績效管理是對實(shí)現(xiàn)績效這一過程當(dāng)中各要素的管理，是對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的構(gòu)建、分解及績效的評價。1二醫(yī)院績效管理的重要意義績效管理作為醫(yī)院

3、內(nèi)部管理工作當(dāng)中的一項(xiàng)重要手段，其在醫(yī)院當(dāng)中的應(yīng)有具備相對重要的意義與價值，具體來看，績效管理在醫(yī)院應(yīng)用中的重要意義主要可從兩個方面來體現(xiàn)。1.外部評價體系的優(yōu)化與完善績效管理在醫(yī)院當(dāng)中的應(yīng)用，有利于醫(yī)院外部評價體系的優(yōu)化與完善，推動醫(yī)院管理工作的實(shí)踐與發(fā)展。在我國新醫(yī)改三項(xiàng)改革之后，我國政府部門為了確定各種藥品利潤應(yīng)如何返還，所以需要對醫(yī)院這一機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的評價；保險承辦機(jī)構(gòu)為了可以對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行確認(rèn)，也需要對其進(jìn)行基本的評價。 與此同時，社會公眾在對醫(yī)院進(jìn)行選擇的過程中，也會對醫(yī)院進(jìn)行一定的評價， 而醫(yī)院績效管理則為這些評價的開展提供了便利，同時也使得這些外部評價的內(nèi)容更加豐富

4、，這對于外部評價體系的優(yōu)化與完善有著積極的推動作用 。 2.內(nèi)部管理水平的全面提升對醫(yī)院而言，充分利用好績效管理這一工具是其內(nèi)部管理價值鏈當(dāng)中的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，績效管理的應(yīng)用可以推動醫(yī)院管理水平的全面提升。 通過績效管理的方式，可以為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)提供有效的管理工具，對于醫(yī)院內(nèi)部人事管理、質(zhì)量管理以及成本核算等工作進(jìn)行優(yōu)化與調(diào)整，使內(nèi)部職工在績效成績的影響之下，逐步樹立起自我約束的思想意識，而激勵平臺的搭建，則有效提升了內(nèi)部職工的工作積極性與創(chuàng)新性，這對于提升醫(yī)院人事的選拔、聘任，推動醫(yī)院薪酬制度的改革以及優(yōu)化獎金分配機(jī)制等也都有著較為積極的作用。不難看出，績效管理作為醫(yī)院內(nèi)部管理工作當(dāng)中一項(xiàng)

5、新的工具與手段，對于其內(nèi)部控制體系的完善以及外部評價體系的優(yōu)化等，都發(fā)揮著重要的作用。2三醫(yī)院績效管理的發(fā)展和運(yùn)用1.我國醫(yī)院績效管理的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)時代下，我國醫(yī)療事業(yè)由政府主導(dǎo)，還沒形成較為規(guī)范的醫(yī)院管理體系，醫(yī)院尚無績效管理意識，大多數(shù)是執(zhí)行上級指派的任務(wù)，搞平均主義或大鍋飯，缺乏激勵機(jī)制。上世紀(jì)70年代 80年代間，各類期刊雜志開始出現(xiàn)關(guān)于醫(yī)院管理的論著，醫(yī)院管理者和社會人士開始探討計劃經(jīng)濟(jì)時代醫(yī)院管理的弊端，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要生存和發(fā)展就必須調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。簡單意義上的醫(yī)院績效管理理念開始萌芽改革開放后，醫(yī)療體制改革跟進(jìn)實(shí)施，國家開始給醫(yī)院單位下放自主權(quán)。 1992年衛(wèi)生部提出要實(shí)行

6、結(jié)構(gòu)工資職等工資或績效工資制度，打破大鍋飯和平均主義。 1997年國家在醫(yī)療改革運(yùn)行機(jī)制改革中強(qiáng)調(diào)要繼續(xù)深化人事制度和分配制度改革，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性。隨著改革的不斷深入，我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者開始探索新型的醫(yī)院管理理論和制度，逐步引進(jìn)企業(yè)化先進(jìn)管理思路，開始重視管理和運(yùn)行的績效，從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、社會效益等方面進(jìn)行綜合績效考評，醫(yī)院績效管理思路由此不斷發(fā)展和創(chuàng)新直至 2009 年，新醫(yī)改方案出臺，國家再次明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，提出公立醫(yī)院改革首先要完成機(jī)制和體制的轉(zhuǎn)變，要求建立政事分開 管辦分開的新型醫(yī)療管理體制，形成能上能下的用人機(jī)制，完善以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心，能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人

7、員積極性的績效考核和分配激勵機(jī)制。新醫(yī)改對醫(yī)院管理提出了新的要求，需要廣大公立醫(yī)院管理者認(rèn)真思考和探索適合我國國情的，更為科學(xué)而全面的績效管理改革路徑。2.國內(nèi)醫(yī)院績效管理經(jīng)驗(yàn)借鑒國內(nèi)不少醫(yī)院已經(jīng)在運(yùn)用醫(yī)院績效管理理念和方法，其中最被人們關(guān)注的當(dāng)屬江蘇無錫的制度改革 2001年，江蘇無錫市衛(wèi)生局率先采用以崗定薪，按績付酬分配制度改革，在公立醫(yī)院中掀起一波改革熱潮臺灣長庚醫(yī)院在1980年代開始引入績效管理制度機(jī)制，以開源節(jié)流為考核目標(biāo)，將工作細(xì)化與量化到個人績效獎金制度，全面區(qū)分醫(yī) 護(hù) 技獨(dú)立的獎金體系，落實(shí)各職系人員可控成本的管理責(zé)任，提升全院職工的工作積極性。33.國外研究方面，20世紀(jì)80

8、年代以來，由于市場競爭日趨激烈， 績效管理逐漸受到人們的重視，并迅速在歐美一些發(fā)達(dá)國家的企業(yè)中發(fā)展起來，取得了較好的效果。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以后，績效管理的思想逐漸被一些發(fā)達(dá)國家的政府所按受，并應(yīng)用于公共管理領(lǐng)域中。歐美許多學(xué)者，為了解決以財務(wù)為單一衡量指標(biāo)評價企業(yè)經(jīng)營績效的管理問題，興起了對平衡財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)的綜合績效評估方法的研究，其中較有代表性的是由卡普蘭( robent s. kaplan) 和諾頓( da-vid p. norton) 共同開發(fā)的名為“平衡記分卡”的績效評估方法，該方法從顧客角度、內(nèi)部流程角度、學(xué)習(xí)與發(fā)展角度及財務(wù)角度四個角度關(guān)注企業(yè)績效。一些國家的政府紛紛出臺法

9、令，指導(dǎo)公共管理部門在績效管理的理念下推行改革。1993年美國頌布了政府績效法( the govemment perfomance amd re-sults， gpra) 主要目的是為了強(qiáng)化對政府進(jìn)行監(jiān)督和提高政府工作效率。4gpra的核心思想是推行績效管理，通過制定定性、定量或定性定量結(jié)合的業(yè)績評價方法， 對相關(guān)部門和人員進(jìn)行業(yè)績評價，在政府績效法規(guī)的框架下，美國管理部門已逐漸形成并完成了包括績效評估系統(tǒng)在內(nèi)的一整套績效管理辦法。美國、英國等先進(jìn)國家經(jīng)過百年的發(fā)展，已有一套從法律到具體評估指標(biāo)的完善的績效評估體系 ，我國的學(xué)者和相關(guān)管理部門雖然已經(jīng)對此進(jìn)行了相關(guān)的研究，但就目前對績效管理研究

10、的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)考核和年度綜合素質(zhì)量化指標(biāo)考核，雖然在一定程度上調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性，提高了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)起到了促進(jìn)作用，但是相關(guān)研究比較分散，深度不夠。同時，由于考核評價指標(biāo)單一，所考核的德能勤績內(nèi)容也較籠統(tǒng)，欠系統(tǒng)性和科學(xué)性，難以反映不同崗位人員的業(yè)績貢獻(xiàn)、考核結(jié)果與員工的實(shí)際使用難以掛構(gòu)，不能有效地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，不能有效地提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。4.國外醫(yī)院績效管理經(jīng)驗(yàn)借鑒美國梅奧診所（mayoclinic）是研究全球醫(yī)療行業(yè)管理時不得不提的樣板醫(yī)院。梅奧雖然為私人醫(yī)院，但其更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院愿景和價值觀，而不是經(jīng)濟(jì)利益。它一方面滿足診所員工的收入需求，提供高于同行業(yè)的薪酬水平；另一方

11、面，梅奧所建立的以病人滿意度和醫(yī)療質(zhì)量安全為核心的績效考核系統(tǒng)，緊緊圍繞醫(yī)院的宗旨和原則，設(shè)置的 kpi 指標(biāo)能保證醫(yī)生在面對更大利益誘惑時，不會損害患者利益，醫(yī)生無論聲望如何，所診治的患者無論數(shù)量多少，都與收入無關(guān)。梅奧強(qiáng)調(diào)價值觀和企業(yè)文化的管理思路為其留下的不僅僅是技術(shù)一流的醫(yī)務(wù)人員，而是一個團(tuán)隊(duì)。四當(dāng)前醫(yī)院績效管理的現(xiàn)狀當(dāng)前很多大的醫(yī)院使用了科學(xué)的的績效考核方法,通過醫(yī)院績效考核電子管理系統(tǒng)完成各級員工的績效考核，經(jīng)過幾年的應(yīng)用,在實(shí)施過程中效果非常顯著,現(xiàn)實(shí)績效管理活動中存在著許多問題。5 1.醫(yī)院的績效指標(biāo)設(shè)計不理想醫(yī)院管理者常常立足于當(dāng)前的業(yè)務(wù)流程，在設(shè)定具體的業(yè)務(wù)單元或個體的績效

12、指標(biāo)時，沒有將其放在整個組織的目標(biāo)之中，而從實(shí)際的任務(wù)出發(fā)，通過成熟的職務(wù)分析技術(shù)對職務(wù)的任務(wù)要求和行為要求作出非常詳細(xì)地描述，然后根據(jù)這些描述對績效進(jìn)行考核，并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行人事決策。這種以工作任務(wù)為核心內(nèi)容的績效管理，會導(dǎo)致醫(yī)院的科室、病室以及相關(guān)部門的員工關(guān)注本位績效，可能存在個體績效與部門績效的脫節(jié)，部門績效與醫(yī)院的整體績效脫節(jié)，繼而產(chǎn)生短期績效同長期發(fā)展戰(zhàn)略之間的脫節(jié)。醫(yī)院員工的整體知識水平較高，工作個性化很明顯，這要求其績效結(jié)果的表達(dá)方式隨著變化。但是指標(biāo)單一化無法滿足這個要求。2.醫(yī)院績效管理沒有與其他業(yè)務(wù)板塊協(xié)同發(fā)揮作用許多醫(yī)院進(jìn)行績效管理只是為年終獎金發(fā)放提供依據(jù)，既不以職

13、務(wù)規(guī)范為基礎(chǔ)，也不為培訓(xùn)與開發(fā)提供信息。真正的績效管理應(yīng)該與職務(wù)規(guī)范培訓(xùn)與開發(fā)、薪酬管理等多個業(yè)務(wù)模塊協(xié)同發(fā)揮作用。3.醫(yī)院的績效管理核心目標(biāo)不明確在醫(yī)院管理實(shí)踐中，有些對績效管理賦予了太多的目的和期望。事實(shí)上，目的決定形式:不同目的要求績效管理有不同形式?？冃Ч芾淼暮诵哪康挠袃蓚€:一是通過績效評價為價值分配提供依據(jù)，另一個是作為管理工具尋找醫(yī)院經(jīng)營不足之處并不斷改進(jìn)。只有對績效管理的目的進(jìn)行明確定位，才能有的放矢地設(shè)計相應(yīng)的評價辦法和制度。6 4.績效管理是人事部門的事情績效管理既是一種管理方法和手段，它需要各部門管理者和被管理者全面地參與和合作。人事部作為服務(wù)性的職能部門，在績效管理過程中

14、起到組織、支持、服務(wù)和指導(dǎo)的作用，而不是績效管理的主體。組織中所有被考核部門都是績效管理實(shí)體，其主管人員需要對績效管理全程發(fā)揮積極作用:績效計劃需要他們確定績效目標(biāo)、績效輔導(dǎo)需要他們一手負(fù)責(zé)、績效考核需要他們配合、績效反饋需要他們親自主持。五. 醫(yī)院績效管理的改進(jìn)措施1.各級主管部門的干部要經(jīng)常下科室,與員工談心,了解員工的思想動態(tài)以及對考核結(jié)果的認(rèn)可度,聽取員工對績效考核的反饋意見和建議,并及時與各級考核者溝通,共同探討解決方法。定期舉行知識講座,讓員工了解相關(guān)的心理學(xué)知識及挫折教育的知識,讓員工不斷增強(qiáng)對績效考核刺激的耐受力。加強(qiáng)對各級考核者、被考核者進(jìn)行心理輔導(dǎo), 提高心理耐受力。2.每

15、年人事部門的年終考核標(biāo)準(zhǔn)、要求均與績效考核有差距,導(dǎo)致重復(fù)工作,增加了工作量。每年人事部門的年終考核過于形式, 有可能對績效考核產(chǎn)生負(fù)面影響。通過溝通,建議人事部門修改考核標(biāo)準(zhǔn)或取消一年一次的考核,由各單位自己組織實(shí)施。3.經(jīng)常加強(qiáng)對管理干部的培訓(xùn),采用送出去參加上級舉行的管理知識學(xué)習(xí)班,更新知識,開拓視野,提高管理素質(zhì)。院領(lǐng)導(dǎo)給予個別的專門輔導(dǎo)；針對共同存在的問題舉行專門的研討會,互相學(xué)習(xí), 互相探討。4.全員由下對上的民主測評管理干部充分結(jié)合，采取逐級考核,用考核標(biāo)準(zhǔn)來監(jiān)督管理干部遵守規(guī)則，制定醫(yī)院誠信公約、 職工守則，用制度來約束管理干部；定期召開民主生活會,自己檢討一個階段的工作,不斷

16、改進(jìn)。六結(jié)束語.在面臨新醫(yī)改所帶來的行業(yè)機(jī)遇和巨大挑戰(zhàn)中，我國醫(yī)院要健康發(fā)展，順利轉(zhuǎn)型，一套行之有效的績效管理方法是至關(guān)重要的。醫(yī)院績效管理應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)有國情以及醫(yī)院自身的特點(diǎn)，緊緊圍繞新醫(yī)改的要求和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，采用科學(xué)的方法，建立適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)院績效管理方案。參考文獻(xiàn)：1陳小玲：新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院績效管理問題探析【j】2011(9)2魏晉才. 醫(yī)院績效管理m. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010。3韓迎春，曹力. 引進(jìn)臺灣醫(yī)院績效管理的效果分析j. 醫(yī)院管理論壇,2010。4董誠， 張渝英， 浩泓 美國聯(lián)邦實(shí)驗(yàn)室的績效評價及其改革，2006，11。5 績效管理，方振邦著，中國人民大學(xué)出版社20

17、03年5月第1版。6 魯云敏 淺談醫(yī)院績效管理存在的問題與對策 當(dāng)代醫(yī)學(xué)。7 魏嫦娥 實(shí)施醫(yī)院績效管理中的一些問題及解決措施 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2011（7）。 羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇

18、葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁

19、螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆

20、薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃

21、蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆

22、蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁

23、蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅

24、蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀

25、薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄

26、莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈

27、蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅

28、蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿

29、蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄

30、薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋

31、莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂

32、薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃蚈蚃肅膆薄螞膇莁蒀蟻袇膄莆螀罿荿蚅蝿肁膂薁螈芄莈薇螈羃芁蒃螇肆蒆荿螆膈艿蚈螅袈蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃蒞袂膅芅蚄袂襖肈蝕袁肆莄薆袀腿膇蒂衿袈莂莈袈羈膅蚇袇肅莀薃羆膅膃葿羆裊荿蒞羅肇膁螃羄膀蕆蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁蕿肄羋莇薈膆蒃蚆蚇袆芆薂蚆羈蒂蒈蚅膁芅蒄蚄芃膇螂蚄羂莃