[doc] 門診大病與門診統(tǒng)籌：兩種門診大病保障方式的比較

1、門診大病與門診統(tǒng)籌：兩種門診大病保障方式的比較內(nèi)部資料社會(huì)保障研究第5期(總第262期)勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所2009年3月27日門診大病與門診統(tǒng)籌兩種門診大病保障方式的比較十多年來,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了巨大進(jìn)展,大多數(shù)城鎮(zhèn)從業(yè)人員得到了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保護(hù).不過,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以保障住院為主,門診保障,特別是門診大病保障相對比較薄弱.因此,總結(jié)門診大病保障的現(xiàn)狀,分析其主要特點(diǎn)及政策選擇的背景,有助于我們充分認(rèn)識(shí)門診大病保障存在的問題,并提出相應(yīng)的完善門診保障的政策建議.一,統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限:對門診大病保障缺乏明本文在兩個(gè)層面上使用門診大病這個(gè)概念.一是疾病的

2、概念,指費(fèi)用高的門診疾病(門診大病病種),二是費(fèi)用的概念,指較高的門診費(fèi)用(不論是什么疾病).第二層的門診大病的含義更寬泛,既包括納入統(tǒng)籌基金支付的門診大病病種(疾病),也包括設(shè)置較高起付線的門診統(tǒng)籌(費(fèi)用).確的安排1998年,我國政府開始全面建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策改革.新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合,由社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶兩部分組成.社會(huì)統(tǒng)籌實(shí)行社會(huì)共濟(jì),是真正的”保險(xiǎn),用于支付費(fèi)用高,風(fēng)險(xiǎn)大的住院或大病費(fèi)用;個(gè)人賬戶則屬個(gè)人所有,用于支付費(fèi)用低,風(fēng)險(xiǎn)小的門診或小病費(fèi)用,個(gè)人賬戶不足支付的門診或小病費(fèi)用則由個(gè)人自我負(fù)擔(dān).作出這種制度安排i主要考慮兩方面的因素:一是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高,

3、醫(yī)療保險(xiǎn)所能提供的保障是有限的;二是有限的醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)在于保障費(fèi)用高,風(fēng)險(xiǎn)大的疾病的醫(yī)療費(fèi)用支付.因此,從實(shí)質(zhì)上看,統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種主要保障住院或大病的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排.在這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,當(dāng)患者進(jìn)行疾病治療時(shí),就需要對所患疾病屬于住院還是門診,大病還是小病進(jìn)行界定,以此來確定其醫(yī)療費(fèi)用是由統(tǒng)籌基金還是個(gè)人賬戶來支付.一般來說,住院,門診的邊界是清晰的,但大病,小病如何區(qū)分卻是模糊不清的.從臨床醫(yī)學(xué)上看,并沒有區(qū)分大病,小病的診斷標(biāo)準(zhǔn);就醫(yī)療費(fèi)用來說,也沒有一個(gè)大家公認(rèn)的,區(qū)分大病,小病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn).對于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說,依據(jù)大病,小病來劃分社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的支付范圍,很難具體操

4、作和管理.因此,中央政府要求地方按住院,門診來劃分社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的支付范圍.個(gè)人賬戶劃入的資金有限,又屬個(gè)人所有,不能統(tǒng)籌共濟(jì)使用,嚴(yán)格來說不能稱之為”保險(xiǎn)”,只是個(gè)人自我保障的一種強(qiáng)制形式.2按住院,門診來劃分,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比較容易將患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用清楚地納入統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶來支付,簡化了操作和管理.不過,這樣劃分雖解決了管理上的困難,但卻回避了門診疾病的復(fù)雜性.一般來說,住院費(fèi)用通常比較高,住院治療的疾病無疑都是大病;但門診治療的疾病并非都是小病.雖然門診治療的大多是費(fèi)用低的小病,但在門診治療的疾病中確有一些費(fèi)用高的大病,即門診大病.按住院,門診來劃分社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)f人賬戶的支付范

5、圍,就把門診大病這部分高風(fēng)險(xiǎn)的門診疾病排除在社會(huì)統(tǒng)籌(保險(xiǎn))的支付范圍之外,只能由個(gè)人賬戶來支付.而個(gè)人賬戶劃入的資金非常有限,門診小病的費(fèi)用支付尚可承擔(dān),但難以承擔(dān)起支付門診大病費(fèi)用的責(zé)任,造成門診大病患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重.因此,完全按照住院,門診來劃分社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的支付范圍,就會(huì)造成門診大病得不到有效保障.門診大病得不到保障至少存在兩個(gè)方面的弊端.一是使得門診大病患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重,部分患者可能因支付不起高額的門診費(fèi)用而放棄必要的治療,醫(yī)療保險(xiǎn)未能承擔(dān)起化解其疾病風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任,是不公平的;二是門診大病得不到有效保障可能弓i發(fā)“門診擠住院的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,即一些門診大病患者因門診費(fèi)用不

6、能報(bào)銷而放棄費(fèi)用相對較低的門診治療,選擇費(fèi)用較高,但能由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的住院治療.”門診擠住院”造成住院率的不合理升高,反而增加不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出,降低醫(yī)療保險(xiǎn)如惡性腫瘤,冠心病,再生障礙性貧血,高血壓,糖尿病等慢性病.這些疾病需要頻繁的門診治療,且需要長期,甚至終身治療,或許每次門診治療的費(fèi)用并不高,但一個(gè)年度的門診治療費(fèi)用累計(jì)卻很高,甚至大大高于很多住院疾病的住院費(fèi)用.基金的使用效率.二,執(zhí)行過程中的政策修補(bǔ):門診大病保障的兩種政策選擇在我國,全國性的公共政策是由中央政府來制定,而政策的執(zhí)行則由地方政府承擔(dān).不過,政策執(zhí)行并不是一個(gè)被動(dòng)的過程,而是一個(gè)主觀能動(dòng)的過程.在政策執(zhí)行過程中,

7、政策執(zhí)行者也常常在既有的政策基礎(chǔ)上進(jìn)行自主的政策再制定和再創(chuàng)新,如對政l策的具體化或補(bǔ)充等.地方政府一方面會(huì)對中央政策相對比較宏i觀,模糊的地方進(jìn)行細(xì)化和明確,另一方面也利用執(zhí)行過程中的自由裁量權(quán)對中央政策的不足進(jìn)行補(bǔ)充.就醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行來說,地方政府大多對統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏明確的門診大病保障政策進(jìn)行了補(bǔ)充,把部分費(fèi)用較高的門診大病納入到社會(huì)統(tǒng)籌的支付范圍.實(shí)踐中,各地主要有兩種門診大病保障形式:門診大病病種保障(門診大病)和門診大病費(fèi)用保障(門診統(tǒng)籌).1.門診大病病種保障(門診大病)大多數(shù)地區(qū)選擇這種門診大病保障形式.具體來說,這種保障形式是根據(jù)一定的選擇條件和標(biāo)準(zhǔn),將一些門診疾

8、病病種界定為門診大病,這些門診大病病種的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,而其他門診疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人賬戶支付和個(gè)人自付.各地通常依據(jù)一定的原則和標(biāo)準(zhǔn),通過一個(gè)包括費(fèi)用分析,專家討論,多方協(xié)商等復(fù)雜的篩選過程來確定門診大病病種的具體范圍.一般來說,各地主要依據(jù)四個(gè)方面的因素來界定門診大病.一是費(fèi)用因素:醫(yī)療費(fèi)用比較高;二是臨床因素:治4療周期比較長,疾病程度比較嚴(yán)重,或者疾病的發(fā)病率比較高;三是社會(huì)影響因素:這種疾病如果得不到有效治療,會(huì)危害社會(huì)其他人群的健康(如傳染性疾病)和安全(如精神疾病);四是統(tǒng)籌基金承受能力因素:即根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力來決定納入門診大病的病種數(shù)量.上述四個(gè)

9、方面的因素相對比較寬泛(比如醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到多少才算高,治療周期多長才算長,疾病達(dá)到什么程度才算嚴(yán)重,并沒洧統(tǒng)一,明確的界定標(biāo)準(zhǔn)),而且?guī)讉€(gè)因素之間如何權(quán)衡輕重和綜合考慮也很難制定一個(gè)科學(xué)的計(jì)算方法,門診大病的具體界定依賴各地靈活把握.由于對各個(gè)因素的具體標(biāo)準(zhǔn)的把握尺度不同,以及對因素間的輕重權(quán)衡和組合的不同,以及各地統(tǒng)籌基金的支撐能力大小不同,各地具體選擇出來的門診大病病種不完全相同,病種數(shù)量多少也差異較大.一些疾病在一個(gè)地方屬于門診大病,在另一個(gè)地方則不屬于;一些疾病被大多數(shù)地方界定為門診大病,而另一些疾病則只被少數(shù)地方甚至個(gè)別地方界定為門診大病;有的地方門診大病高達(dá)40-50種,有的地方則僅

10、有35種.對于納入統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的門診大病病種,各地均實(shí)行了一套單獨(dú)的,嚴(yán)格的管理辦法.首先是實(shí)行資格準(zhǔn)入.為每個(gè)門診大病病種制定明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)這些準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)門診疾病的患者是否具備門診大病資格進(jìn)行審核,認(rèn)定,并發(fā)放相應(yīng)的資格證明.其次是定點(diǎn)就醫(yī).要求門診大病患者必須選擇固定的就診醫(yī)院,只有在選定的醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷門診大病的醫(yī)療費(fèi)用.再次是限制支付范圍.即依據(jù)治療的實(shí)際需要,為每個(gè)門診大病病種確定可支付的藥品,治療項(xiàng)目的范圍,不在這個(gè)支付范圍內(nèi)的治療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付.最后是確定支付標(biāo)準(zhǔn).即為每個(gè)門診大病病種確定一個(gè)具體的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),包括起付線,支付比例和封頂線,通常起付線比較低

11、(300-5o0元以內(nèi))或不設(shè)起付線,支付比例相對較高,而封頂線往往比住院的封頂線低很多.對門診大病實(shí)行這套單獨(dú),嚴(yán)格的管理辦法,意在限享受門診大病待遇的人數(shù),控制醫(yī)療費(fèi)用支出.l2.門診大病費(fèi)用保障(高起付線的門診統(tǒng)籌)少數(shù)地區(qū)采用這種門診大病保障形式.這種保障形式不是根據(jù)一定因素,標(biāo)準(zhǔn)將一些具體的門診疾病病種界定為門診大病,而是僅僅以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來界定門診大病,即確定一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(即起付線,通常比較高,一般在1000-2000元之間)作為臨界點(diǎn),凡是一個(gè)人一個(gè)年度內(nèi)所發(fā)生的所有門診疾病的治療費(fèi)用累計(jì)超過這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),就被視為此人患有門診大病,并把超過這一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之上的所有門診治療費(fèi)用(

12、不一定都是門診大病的費(fèi)用)納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,按一定比例給予支付.門診大病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一般根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)平均工資水平以及統(tǒng)籌基金的支付能力來確定.一方面,這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)通常與當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)平均工資掛鉤,如占年度社會(huì)平均工資的一定比例(10%或20%),個(gè)人一年門診醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),對多數(shù)個(gè)人及其家庭是較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),應(yīng)該給予一定的保障;而且,設(shè)置這個(gè)相對比較高的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),也能有效約束個(gè)人不必要的門診醫(yī)療消費(fèi),控制統(tǒng)籌基金的支出.另一方面,這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定也會(huì)考慮統(tǒng)籌基金的支付能力,超過這個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的總的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與可用于門診費(fèi)用支付的統(tǒng)籌基金的支付能力相匹配.這種保障形式對門診大病的管理

13、相對比較簡單.無需依據(jù)復(fù)雜的原則和標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)由復(fù)雜的篩選程序來確定門診大病病種范圍,需甄別出患者發(fā)生了何種門診大病,只要依據(jù)事先確定的預(yù)先設(shè)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),將個(gè)人超過這一標(biāo)準(zhǔn)之上的所有門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,按統(tǒng)一的支付比例支付費(fèi)用.管理中也無需門診大病病種保障那樣的特殊管理措施(定點(diǎn)就醫(yī),特定的支付范圍和支付辦法等),只需按照醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的一般性管理即可,如對醫(yī)療服務(wù)是否合理,疾病治療是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,治療項(xiàng)目目錄進(jìn)行審核,監(jiān)督等.三,兩種門診大病保障形式的比較雖然,上述兩種形式的門診大病保障的目標(biāo)都是化解個(gè)人門診大病風(fēng)險(xiǎn),化解風(fēng)險(xiǎn)的方式都是將其納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,但這兩種

14、保障形式之間存在多方面的差異.本文將從公平性,管理效率和基金使用效率等方面來進(jìn)行比較.1.門診大病的保障范圍大小不同.門診大病病種保障有一個(gè)明確的門診大病病種范圍,門診大病病種是有選擇的,且數(shù)量有限,范圍明確,享受的人群僅為患有這些門診大病的患者,享受人群相對較小;而門診大病費(fèi)用保障則沒有具體,明確的門診大,7病病種范圍,只要年度醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(起付線),不論什么病,是否是大病,只要在門診治療,均屬于門診大病保障的范圍.這種保障方式給予的門診保障是普遍性的,所有人均有可能享受,保障的人群要大得多.2.保障的公平性程度不同.門診大病病種保障的公平性稍差.首先,門診大病病種的選擇過程存

15、在不公平因素.由于選擇所依據(jù)條件的多元化以及界定標(biāo)準(zhǔn)的不確定,難免造成選擇的偏差,把一些風(fēng)險(xiǎn)更大,更需要保障的門診大病遺漏在外,而誤將一些風(fēng)險(xiǎn)較小的門診疾病納入其中.另外,選擇過程中人為因素的影響也會(huì)造成選擇的不公平.比如,某些病種患者建立了非正式組織,通過組織化的力量對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)施加壓力,促使該病種(未必是符合相關(guān)的條件和標(biāo)準(zhǔn))納入門診大病保障范圍;因突發(fā)事件(如傳染病大規(guī)模流行)發(fā)生,政府出于穩(wěn)定人心的考慮而將相關(guān)的疾病納入進(jìn)來;甚至個(gè)別疾病因患者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理人員的私人關(guān)系而被納入進(jìn)來,等等.其次,就門診大病整體來說,納入保障范圍的疾病患者得到了較好的保障,而沒有納入保障范圍的疾病

16、患者則得不到保障,這兩類人群之間存在著巨大的不公平.即使將來有了更加科學(xué),合理的選擇標(biāo)準(zhǔn),也能控制人為因素的影響,只要有選擇,就會(huì)有遺漏,就會(huì)存在納入保障的疾病患者與未納入保障的疾病患者之間的不平等.而門診大病費(fèi)用保障就顯得更公平一些.門診大病費(fèi)用保障沒有病種和患者人群的選擇過程,所有門診疾病,所有門診患者都有可能得到保障,單一的費(fèi)用界定標(biāo)準(zhǔn)面前人人平等.3.界定門診大病的難易程度不同.門診大病病種保障需要依據(jù)多種因素和標(biāo)準(zhǔn),包括費(fèi)用高低,臨床因素,社會(huì)影響以及統(tǒng)籌基金的承受能力等,來具體確定門診大病的病種范圍,而且病種界定需要經(jīng)過一個(gè)多方參與的篩選過程,比較復(fù)雜,難度較大.而門診大病費(fèi)用保障

17、僅依據(jù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),即費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來界定門診大病的支付范圍,無需界定具體的病種范圍,比較簡單,容易.?4.管理和控費(fèi)的難易程度不同.門診大病病種保障有專門的管理規(guī)范,而且涉及的人群相對較小,管理難度相對較小,也容易有效控制醫(yī)療費(fèi)用;而門診大病費(fèi)用保障則沒有專門的管理規(guī)范,使得管理過程中無所依據(jù),難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人進(jìn)行有效的約束和監(jiān)督,而且涉及的人群龐大,管理難度和控制醫(yī)療費(fèi)用的難度相對較大.5.對統(tǒng)籌基金使用效率的影響有一定差異.兩種門診大病保障形式均要使用統(tǒng)籌基金來支付門診費(fèi)用.門診大病病種保障由于選定的門診大病病種數(shù)量有限,而且每個(gè)病種都有資格準(zhǔn)入,定點(diǎn)管理,限制支付范圍,有限的支付標(biāo)準(zhǔn)等全

18、方位管理規(guī)范的約束,可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,所占用的統(tǒng)籌基金的比重相對較小,用于支付門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的使用效率相對較高;而門診大病費(fèi)用保障將年度累計(jì)門診費(fèi)用超出設(shè)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分都納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,其中不僅包括了所有門診大病的費(fèi)用,還包括一部分累計(jì)進(jìn)入的普通門診小病的費(fèi)用,因此用于支付門診的統(tǒng)籌基金比重相對較高.而且更重要的是,門診大病費(fèi)用保障缺乏針對性的管理規(guī)范,門診費(fèi)用控制難度大,不合理的門診醫(yī)療費(fèi)用相對較多,使得用于支付門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的使用效率相對較低.門診大病得不到保障會(huì)影響到住院率,不同的門診大病保障形式也會(huì)對用于支付住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的使用效率產(chǎn)生不同影響.門診大病費(fèi)用

19、保障將所有的門診疾病都納入保障范圍患l者不會(huì)因?yàn)闆]有門診保障而選擇住院,較少發(fā)生門診擠住院,咽不必要的住院造成的統(tǒng)籌基金浪費(fèi)比較低,用于支付住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的使用效率比較高;而門診大病病種保障中,已經(jīng)納入門診大病病種范圍的疾病通常不會(huì)”門診擠住院”,但未納入門診大病病種范圍,且費(fèi)用較高的門診疾病很可能選擇住院治療,因不必要的住院造成的統(tǒng)籌基金的浪費(fèi)相對較高,用于支付住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的使用效率相對較低.至于兩種保障形式下,總的統(tǒng)籌基金(包括門診和住院)的使用效率誰高誰低,還難以一概而論.影響總的基金使用效率高低的一個(gè)關(guān)鍵因素是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的門診管理水平,如果門診大病費(fèi)用保障的門診管理水平較高

20、,也能夠有效控制門診費(fèi)用的不合理增長,其總的統(tǒng)籌基金使用效率將比門診大病病種保障高很多.兩種門診大病保障形式的各項(xiàng)差異比較見表1.綜上所述,門診大病費(fèi)用保障具有更好的公平性,門診大病病種保障則公平性相對欠缺;就管理而言,門診大病病種保障的初始管理(界定病種范圍,制定管理標(biāo)準(zhǔn))相對復(fù)雜和困難,后期就醫(yī)管理相對簡單,容易,門診大病費(fèi)用保障則初始管理簡單,后期就醫(yī)管理難度很大;就基金使用效率而言,支付門診費(fèi)用的部分門診大病病種保障更有效率,但支付住院費(fèi)用的部分門診大病費(fèi)用保障更有效率,對總的基金使用效率的影響則要看門診管理的水平的高低,如果門診管理水平高,則門診大病費(fèi)用保障更有效率.fv表1兩種門診

21、大病保障形式的差異比較門診大病病種保障門診大病費(fèi)用保障較小(僅包括患有門診大病范保障人群范圍大小較大(理論上包括所有門診患者)圍內(nèi)疾病的患者)選擇性的,相對較小(僅明確普遍性的,相對較大(包括所有門診保障的疾病范圍大小界定出來的門診大病病種)疾病)保障的公平性程度相對較低較高費(fèi)用高低,臨床因素,社會(huì)影界定門診大病的依據(jù)僅費(fèi)用一個(gè)因素,并且非常具體明確響,基金承受能力等多種因素界定門診大病的難度較大無需具體界定較小,每個(gè)病種都有具體的管較大,由于缺乏規(guī)范使得監(jiān)督醫(yī)療服管理和控費(fèi)難度理規(guī)范,可以有效控制費(fèi)用務(wù),控制不合理消費(fèi)的難度大占用統(tǒng)籌基金的比重較小較大用于支付門診費(fèi)用的部分,效用于支付門診費(fèi)

22、用的部分,效率不高;率較高;用于支付住院費(fèi)用的部分,效率較高;統(tǒng)籌基金使用效率統(tǒng)籌基金的總體效率取決于門診的管用于支付住院費(fèi)用的部分,效理水平,門診管理水平高,總體效率率相對低一些高于前者素四,基金資源約束與管理能力約束:兩種政策選擇的影響因面對同樣的門診大病保障問題,何以產(chǎn)生兩種不同的政策選擇?另外,為什么大多數(shù)地區(qū)選擇了門診大病病種保障政策?一項(xiàng)政策決策通常受到政策執(zhí)行者的價(jià)值取向以及政策執(zhí)行所依憑的相關(guān)條件的影響和約束.公平和效率是醫(yī)療保險(xiǎn)的兩大價(jià)值取向.就醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其管理者來說,其價(jià)值取向一是化解參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)(包括門診疾病風(fēng)險(xiǎn)),體現(xiàn)社會(huì)公平,二是控制醫(yī)療費(fèi)用,防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金

23、風(fēng)險(xiǎn)和提高基金的使用效率.不過,這兩大價(jià)值取向有時(shí)存在矛盾,需要有所取舍和側(cè)重.在門診大病保障的政策選擇中,是更多地考慮公平,還是更傾向手提1高效率?醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理者需要有所權(quán)衡和選擇.而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理者對公平和效率的選擇取決于其執(zhí)行政策時(shí)所面臨相關(guān)內(nèi)在條件的約束.就門診大病保障政策來說,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理者既是政策制定者,也是政策執(zhí)行者,他們有條件(利用補(bǔ)充中央政策不足的自由裁量權(quán)),也有動(dòng)力制定出便于自己執(zhí)行的政策.各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理者選擇不同的門診大病保障政策,主要受到兩方面內(nèi)在因素的約束:一是基金資源的約束;二是管理能力的約束.1.基金資源的約束有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金資源與無限醫(yī)療需求

24、永遠(yuǎn)是一對矛盾.在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的我國,醫(yī)療保險(xiǎn)基金更是不可能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的全部醫(yī)療服務(wù)需求,醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的醫(yī)療服務(wù)范圍一定是有限的.我國在確定統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)就充分考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)資源的有限性,把保障的重點(diǎn)放在住院上.門診大病保障政策的選擇同樣受到醫(yī)療保險(xiǎn)資源的約束.由于我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大,醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模和支付能力也存在較大的地區(qū)差異.有多少可利用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金決定了可以提供什么水平,多大范圍的門診大病保障,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力是各地確定采用何種門診大病保障政策的首要因素.在統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,住院疾病被認(rèn)定為高風(fēng)險(xiǎn)疾病,統(tǒng)籌基金的主要責(zé)任是支付住院費(fèi)用.統(tǒng)籌

25、基金必須首先保障住院醫(yī)療費(fèi)用的支付,只有在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用之后仍有結(jié)余的情況下才能為門診提供一定的保障.統(tǒng)籌基金使用的原則是”先住院,后門診”.在醫(yī)療保險(xiǎn)改革初期,我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金就做到了”收支平衡,略有結(jié)余”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金除支付住院醫(yī)療費(fèi)用外,還有一定的余力用于支付門診費(fèi)用.但是,除少數(shù)沿海發(fā)達(dá)地區(qū)外,大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余是相當(dāng)有限的,沒有能力承擔(dān)普遍性的門診保障責(zé)任,因此大多選擇劃定少數(shù)門診大病病種,給予一定的門診費(fèi)用保障.之后再根據(jù)統(tǒng)籌基金承受能力的增強(qiáng)再逐步擴(kuò)大門診大病病種的范圍.門診大病病種保障更容易通過選擇病種和控制病種數(shù)量來控制統(tǒng)籌基金用于門診費(fèi)用的

26、支出,避免過多占用統(tǒng)籌基金的份額而影響其支付住院醫(yī)療費(fèi)用的能力.在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中,各地普遍擔(dān)心統(tǒng)籌基金是否會(huì)”出險(xiǎn)”.經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng),統(tǒng)籌基金支付能力較弱的地區(qū)更是把控制基金支出,防范基金風(fēng)險(xiǎn)放在最重要的位置.而這種選擇性地確定少數(shù)門診大病病種的做法能夠更有效地保證統(tǒng)籌基金的安全,因此被大多數(shù)地方所采用.在基金支付能力有限的約束條件下,地方政府政策選擇的價(jià)值天平更偏向于效率(控制費(fèi)用)而不是公平(讓更多的人享受門診保障).一些經(jīng)濟(jì)十分落后的地區(qū),由于統(tǒng)籌基金的支付能力更弱,甚至難以滿足必要的住院費(fèi)用支付,往往選擇的是純粹的住院保障,在住院保障之外沒有任何門診大病保障,所有門診費(fèi)用都完全由個(gè)人

27、賬戶和個(gè)人自付.而對于少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(如北京,上海,廈門等),籌資能力強(qiáng),基金結(jié)余較多,或者當(dāng)?shù)匦酆竦呢?cái)政能夠給予醫(yī)療保愴基金較多的投入(甚至承擔(dān)兜底責(zé)任),這些地區(qū)在提供較好的住院費(fèi)用支付待遇之后,仍有較強(qiáng)的支付能力對門診疾病承擔(dān)更大的支付責(zé)任,因而選擇門診大病費(fèi)用保障,提供更普遍,更好的門診保障,滿足更廣泛患者的,更全面的醫(yī)療服務(wù)需求.在基金支付能力充裕的條件下,地方政府的價(jià)值天平就會(huì)更偏向于體現(xiàn)公平.2.管理能力的約束基金資源約束是第一位影響因素,其次就是管理能力約束.大多數(shù)地區(qū)沒有選擇門診大病費(fèi)用保障,管理能力不足也是非常重要的原因.我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對滯后,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行

28、為缺乏規(guī)范和有效監(jiān)督,醫(yī)療服務(wù)提供過程中不合理,不必要的醫(yī)療服務(wù)大量存在,造成衛(wèi)生資源和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量浪費(fèi).因此,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不承擔(dān)起規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的管理責(zé)任.因此,越是管理要求高,管理難度大的醫(yī)療保險(xiǎn)政策,越需要管理能力強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來執(zhí)行.就上述兩種門診大病保障政策來說,門診大病費(fèi)用保障覆蓋的人群范圍廣,涉及所有的門診醫(yī)療服務(wù),又缺乏專門的管理規(guī)范,控制醫(yī)療費(fèi)用的手段有限,管理難度相對較高,而門診大病病種保障則每個(gè)門診大病病種均有從資格準(zhǔn)入,定點(diǎn)就醫(yī)到支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的一整套管理規(guī)范,能夠有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù),控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出,管理難度自然要小得多.

29、因此,門診大病費(fèi)用保障比門診大病病種保障的政策執(zhí)行需要更高的醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力的支撐.醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是管理設(shè)備條件,特別是計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)(硬件)的優(yōu)劣,二是管理人員素質(zhì)的高低和制定出的管理規(guī)范的完善程度(軟件).在醫(yī)療保險(xiǎn)改革之初,全國大多數(shù)地方醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力不高.硬件方面,不少地方?jīng)]有同時(shí)建立信息系統(tǒng),多數(shù)地方雖建立了信息系統(tǒng),但設(shè)備落后,功能不強(qiáng);軟件方面,管理人員專業(yè)素質(zhì)普遍不高,管理經(jīng)驗(yàn)缺乏,也無力制定出能夠有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)范.能力不強(qiáng)的管理者通常更愿意選擇管理難度較小的政策安排.管理能力普遍不高,使得大多數(shù)地方放棄了費(fèi)用控制難度大的門診大病費(fèi)用保障,而選

30、擇了門診大病病種保障,使得政策執(zhí)行難度與管理能力更匹配,以便減輕管理者的管理壓力.在管理能力不足的約束下,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理者政策選擇的價(jià)值天平更傾向于效率(費(fèi)用控制)而非公平.當(dāng)然,少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力也較強(qiáng)的地區(qū),則選擇了門診大病費(fèi)用保障.強(qiáng)大的信息系統(tǒng),高素質(zhì)的管理人員以及有效的管理規(guī)范,使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠約束醫(yī)療機(jī)構(gòu),控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長.另外,一些地區(qū)經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累,醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力日益增強(qiáng),也將過去的門診大病病種保障轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診大病費(fèi)用保障.在管理能力較強(qiáng),基金安全無虞的情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的價(jià)值天平就會(huì)更偏向于體現(xiàn)公平.,一些發(fā)達(dá)地區(qū)基金承受能力雖較強(qiáng),但管理

31、能力比較弱,也沒有選擇門診大病費(fèi)用保障,而是選擇門診大病病種保障.少數(shù)地區(qū)在改革之初選擇了門診大病費(fèi)用保障,但不久以后,由于管理能力不能適應(yīng)管理需要,造成基金支出激增,又轉(zhuǎn)而實(shí)行門診大病病種保障.實(shí)踐中發(fā)生上述這些政策選擇或政策轉(zhuǎn)向也證明了管理能力對確定門診大病保障形式的重要影響.總的來說,門診大病保障的政策選擇受到基金資源和管理能力兩大約束條件的重要影響.兩個(gè)因素中,基金資源對門診大病保障政策選擇的影響程度更大.基金資源不足的地區(qū),無論醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力強(qiáng)弱,基本都選擇門診大病病種保障;基金資源充足,但管理能力較弱的地區(qū),選擇門診大病病種保障的幾率高;而基金資源充足,同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力也較強(qiáng)

32、的地區(qū),選擇門診大病費(fèi)用保障的幾率高一些(見表2).表2的關(guān)系圖式能夠很好地解釋為什么大多數(shù)地區(qū)選擇了門診大病病種保障政策.當(dāng)然,這種以門診大病病種保障為主的格局并不是一成不變的.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力的增強(qiáng),醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力的大幅度提高,以及政府對醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該更大程度地體現(xiàn)公平的認(rèn)識(shí)的提高,地方政府的政策選擇將會(huì)逐步發(fā)生改變,會(huì)有越來越多的地方轉(zhuǎn)而采用公平性更高的門診大病費(fèi)用保障政策,為更多的參?；颊咛峁└娴拈T診費(fèi)用保障.表2門診大病保障形式與約束條件的關(guān)系充足不足管理能力強(qiáng)門診大病費(fèi)用保障門診大病病種保障弱門診大病病種保障門診大病病種保障五,結(jié)論和建議1.主要結(jié)論門診大病

33、保障政策是我國統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下的特殊政策安排,是對醫(yī)療保險(xiǎn)制度中缺乏門診大病保障的一種政策補(bǔ)充.實(shí)踐中,我國的門診大病保障主要有兩種形式:門診大病病種保障(門診大病)和門診大病費(fèi)用(門診統(tǒng)籌)保障,但大多數(shù)地區(qū)選擇的是門診大病病種保障.這兩種保障形式之間存在較大的差異.門診大病病種保障只為部分病種提供保障,保障人群有限,但管理難度相對較小,統(tǒng)籌基金門診費(fèi)用支付水平可控;而門診大病費(fèi)用保障不限保障的病種和人群,但管理難度較大,統(tǒng)籌基金門診費(fèi)用支付水平難控.門診大病保障的公平性相對較差,但管理難度較小,用于門診費(fèi)用支付的基金使用效率較高;門診大病費(fèi)用保障政策的公平性更好,但管理難度大,用

34、于門診費(fèi)用支付的基金使用效率較差.門診大病保障政策選擇受制于政策制定者在兩個(gè)價(jià)值取向一公平和效率_-之間的權(quán)衡.影響各地政府價(jià)值取向以及門診大病保障政策選擇的主要有兩個(gè)內(nèi)在的約束因素:醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力.基金支付能力的約束影響力更大一些.由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力有限,以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力普遍不足,大多數(shù)地區(qū)選擇基金支付可控,對管理能力要求相對較小的門診大病病種保障,只有少數(shù)基金支付能力強(qiáng),管理能力也較強(qiáng)的地區(qū)選擇了門診大病費(fèi)用保障.不過,這種格局將隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和管理能力提升等情況的改變而改變,公平性更好的門診大病費(fèi)用保障政策會(huì)得到越來越多地區(qū)的青睞.2

35、.幾點(diǎn)建議(1)不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平,拓展門診大病保障政策的選擇空間.在影響門診大病保障政策選擇的兩個(gè)關(guān)鍵因素中,資源約束是硬性的.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,基金資源不斷增長,但人們的醫(yī)療需求也隨之增長,甚至超過基金資源的增長速度.相對于快速增長的醫(yī)療需求,基金資源永遠(yuǎn)是有限的.而管理能力則彈性很大,有著較大的提升空間.隨著信息系統(tǒng)的普遍建立和功能的完善,管理人員素質(zhì)的提高和管理經(jīng)驗(yàn)的日積月累,管理辦法的日漸豐富和完善,醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力在不斷提升,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠更大程度地約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為,更大限度地節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金,騰出更大的基金空間為門診疾病提供更好,更公平的費(fèi)用保障,讓更多的地區(qū)有

36、條件選擇門診大病費(fèi)用保障.而且,良好的管理能力,也能克服門診大病費(fèi)用保障管理難度大難以控制費(fèi)用的缺陷.(2)門診和住院,小病和大病,醫(yī)療保險(xiǎn)需要統(tǒng)籌考慮.我國的醫(yī)療保險(xiǎn)保障重點(diǎn)是住院.即使為門診大病提供保障,也是在滿足住院保障之后.但是很多門診大病需長期治療,長期治療的累計(jì)費(fèi)用很高,甚至比住院還高,把門診大病的保障排在滿足所有住院保障之后,甚至在統(tǒng)籌基金支付能力不足時(shí)完全放棄對門診大病的保障是很不合理的.疾病發(fā)展的邏輯是先小病,后大病,治療的邏輯也應(yīng)是先門診,后住院,小病及時(shí)就醫(yī)可防止釀成大病和住院治療,從而減少后續(xù)的高額醫(yī)療費(fèi)用支出.而目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的先后邏輯正好相反,先保大病,住院,后保小病,門診,這樣做雖有在基金支撐能力不足的情況下不得不有所取舍的苦衷,但確實(shí)既不利于疾病的控制,也不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制.因此,無論從化解個(gè)人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的角度,還是從控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的角度,都需要將小病和大病,門診和住院統(tǒng)籌考慮,不應(yīng)該僅僅優(yōu)先考慮其中的一方.就門診大病保障政策的選擇來說,也應(yīng)該將門診大病和住院綜合起來考