中醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核細(xì)則

1、寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核細(xì)則（內(nèi)科430分）項(xiàng)目檢查考核內(nèi)容分值考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療管理300分科室成立質(zhì)管小組并有工作制度、人員分工及職責(zé)；小組每月按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)自查1次，并有記錄；查出問題及時(shí)研究、提出對(duì)策并及時(shí)整改20未成立小組或無活動(dòng)無記錄不得分；無制度、職責(zé)及分工各扣5分；查出問題無研究、無對(duì)策及整改扣5分嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、病歷書寫與管理制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審批制度、臨床藥事管理制度、交接班制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、中醫(yī)病例討論制度等15項(xiàng)核心制度

2、。25制度執(zhí)行存在缺陷扣10分；執(zhí)行不力導(dǎo)致差錯(cuò)或事故不得分；未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人不得分；導(dǎo)致糾紛、事故按寧中醫(yī)發(fā)2014114號(hào)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，切實(shí)做到組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性15查房質(zhì)量按三級(jí)醫(yī)師查房制度考核嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定15執(zhí)行有缺陷不得分；出現(xiàn)1份丙級(jí)病歷扣200分。處方缺陷、病歷缺陷，按寧南縣中醫(yī)院病歷管理辦法處理上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診療工作15查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，1份病歷扣2分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療方案未及時(shí)審核

3、指導(dǎo)，1份病歷扣2分 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上完善的常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（方案中體現(xiàn)基本要素：中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。本科醫(yī)師（包括轉(zhuǎn)科醫(yī)師）掌握本專科診療方案并認(rèn)真執(zhí)行25未制定中醫(yī)診療方案不得分；每少1個(gè)病種診療方案扣5分；診療方案不全，每個(gè)病種少1個(gè)要素扣2分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案扣5分、其他醫(yī)師未掌握每人扣2分、掌握不全酌情扣分（最少0.5分，最多3分）；病歷體現(xiàn)出對(duì)診療方案執(zhí)行得好，每份病歷加2分、執(zhí)行較好加1分至少實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的本科常

4、見病1個(gè)病種的中醫(yī)臨床路徑方案；定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)20未制定不得分；每多制訂并實(shí)施1個(gè)臨床路徑加5分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病臨床路徑實(shí)施方案扣2分，其他醫(yī)師未掌握每人扣1分、掌握不全面酌情扣分（最少0.5分，最多1分）；無臨床路徑表單，1份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑方案，1份病歷扣0.5分及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平10未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則待添加的隱藏文字內(nèi)容35使用中成藥無記錄、未辯證或辯證不準(zhǔn)確，每份病歷扣1分必要的醫(yī)技檢查及時(shí)、齊全（含初查與復(fù)查）；醫(yī)技檢查申

5、請(qǐng)單書寫100%合格5醫(yī)技檢查缺1項(xiàng)扣2分；不及時(shí)扣2分；書寫合格率100%扣3分中醫(yī)診療遵守各項(xiàng)操作常規(guī)及無菌技術(shù)操作制度，針灸科、肛腸科、外科門診病人需完成血糖、心電圖等相關(guān)檢查排除他科疾病方可操作5不符合要求1次扣2分，操作不當(dāng)引起機(jī)器損壞扣不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。中醫(yī)診療記錄質(zhì)量符合要求，癥狀簡明準(zhǔn)確，體征描述確切完整，診斷明確，療程有小結(jié)51項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分各項(xiàng)治療符合要求，操作正確、技術(shù)熟練，治療部位準(zhǔn)確并與申請(qǐng)項(xiàng)目符合，項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確、完整，治療記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范51項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分治療時(shí)應(yīng)防范燒傷、電灼傷等損害5燒傷、灼傷等損害屬差錯(cuò)，1例扣3分，造成嚴(yán)重后果者按

6、照相關(guān)規(guī)定處理按要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備10中醫(yī)診療設(shè)備未配置，不得分，未達(dá)8類，每少1類扣2分；未達(dá)20種，每少1種扣1分；設(shè)備未使用，每種扣1分對(duì)行動(dòng)不便的住院患者，應(yīng)到床邊會(huì)診治療5不配合臨床對(duì)病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)1次扣2分病區(qū)設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療，開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目（以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算）5種5每少1項(xiàng)扣1分；每多1項(xiàng)加1分職工繼續(xù)教育形成體系，有本科室醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育計(jì)劃和“三基”訓(xùn)練計(jì)劃；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織1次以上，參加人員90%，院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不得無故缺席10無計(jì)劃、無記錄、無簽名、科室成員無學(xué)習(xí)筆記不得分;無教學(xué)評(píng)價(jià)扣5分；參訓(xùn)

7、人員低于90%扣5分；無故缺席院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1人次（上班、請(qǐng)假除外）扣5分；有計(jì)劃但未完成扣5分；“三基”考核未按期完成扣5分有實(shí)習(xí)、進(jìn)修生教學(xué)計(jì)劃和責(zé)任帶教老師，有講稿、有簽名5無計(jì)劃、無講稿、無簽名不得分；有計(jì)劃但未完成扣3分；論文和科研：每年在省級(jí)以上雜志發(fā)表文1篇，如有科研課題須如期完成科研計(jì)劃5無論文發(fā)表不得分（按年考核）；有科研課題并完成，加20分無重大醫(yī)療差錯(cuò)、事故。建立登記制度，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。10無制度不得分；一般差錯(cuò)1例扣5分，重大差錯(cuò)不得分；造成醫(yī)療糾紛、事故的按寧中醫(yī)發(fā)2014 114號(hào)執(zhí)行；無登記、遲報(bào)、隱瞞不報(bào)加倍扣分，情節(jié)、后果嚴(yán)重者另作嚴(yán)肅

8、處理科室各種登記本按標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)記錄5無記錄（按本算）不得分；有記錄，記錄不全每本扣2分、記錄不及時(shí)扣2分 病種分析及上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)登記正確、全面，歸檔、上報(bào)及時(shí)5不正確、不全面各扣2分；不及時(shí)扣2分；不歸檔或漏報(bào)、謊報(bào)不得分執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。10未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，每份病歷扣2分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份病歷扣2分。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。10無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣5分。制定臨床輸血過程的質(zhì)

9、量管理監(jiān)控制度與流程。10無制度，不得分；制度與流程不完善，扣2分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣2分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣2分。制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過1600ml履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。10無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣2分；大量用血未報(bào)批審核，扣2 分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10u未履行報(bào)批手續(xù)，扣2分。成份輸血5成份輸血比例每下降5%扣1分急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治5首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)或急危重癥

10、未得到及時(shí)救治不得分；未建立“綠色通道”，扣5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣2分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣2分；未及時(shí)參加急危重癥患者會(huì)診扣2分開展雙向轉(zhuǎn)診，有完善的工作制度及流程5未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣3分）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。5無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分；無保障患者安全措施，扣1分；預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案不完善，扣2分。 制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)5無制度，不

11、得分；制度不完善，扣2分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣2分；新技術(shù)開展不及時(shí)到醫(yī)務(wù)科備案，扣2分。傳染病管理30分進(jìn)行傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)并有記錄5無記錄不得分；記錄不全酌情扣分（最少1分，最多3分）建立傳染病文檔，妥善保管傳染病相關(guān)文件5未建立文檔，不得分門診日志、出院登記本、傳染病登記本填寫完善；按照中華人民共和國傳染病管理法及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?0對(duì)各類傳染病未登記不得分；登記不完善酌情扣分（最少5分，最多10分）；遲報(bào)1例扣5分；漏報(bào)1例扣15分內(nèi)科質(zhì)量指標(biāo)100分入出院診斷符合率90%5未達(dá)標(biāo)不得分；弄虛作假、瞞報(bào)加倍扣分單病種臨床與放射診斷符合率95（常規(guī)術(shù)前檢查除外）5入院三日確診率95%5b超檢查陽性率30%（常規(guī)術(shù)前檢查除外）2.5x光機(jī)檢查陽性率60%（常規(guī)術(shù)前檢查除外）2.5單病種治愈好轉(zhuǎn)率90%2.5單病種病死率平均值（州內(nèi)同級(jí)醫(yī)院）5病房危重病人搶救成功率85%5處方書寫合格率95%2.5病歷書寫考核合格率95%2.5住院丙級(jí)病歷0%（出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣責(zé)任人每份200元，并納入科室考核）5住院病歷甲級(jí)率90%2.5三日歸檔率90%2.5病床使用率80%2.5平均住院日15天2.5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)21次/年2.5院內(nèi)感染率8%，院內(nèi)感染漏報(bào)率0%2.5傳染病登記漏報(bào)數(shù)為02.5年醫(yī)療事故0次5衛(wèi)