培訓(xùn)資料--消化道出血護(hù)理查房

1、.,五邑中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科十一月護(hù)理查房,2015.11.22,.,。6床 簡林楚 男 41歲,因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時(shí)呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查體 體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧?.,病情介紹,診斷： 急性上消化道大出血

2、失血性休克 失血性貧血 （重度） 酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn) 代謝性酸中毒,.,診療計(jì)劃：,予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 輸血補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸護(hù)胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長抑素聯(lián)合止血 垂體后葉針將門靜脈壓力 密切監(jiān)測生命體征及神志瞳孔變化 尿少，酸中毒嚴(yán)重，予行CRRT治療。,.,病情介紹,11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT 11.17 血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT 11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，

3、改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療 11:20 解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針,.,病情介紹,現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。,.,中醫(yī)辨證,四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”?；颊呋疾∪站?，氣血虧虛，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。,.,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一

4、范圍。,相關(guān)知識,.,上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。,相關(guān)知識,.,臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少

5、而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,1、失血性貧血； 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小

6、時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,相關(guān)知識,.,相關(guān)知識,出血量的估計(jì),.,相關(guān)知識,失血量的估計(jì),.,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高； 6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血

7、尚未停止,.,治療要點(diǎn)： 1、一般急救措施 2、補(bǔ)充血容量 3、止血 4、治療并發(fā)癥 5、治療原發(fā)病,1、心理護(hù)理 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等 5、嚴(yán)密監(jiān)測： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,1）藥物治療 2）內(nèi)鏡直視下治療 3）手術(shù)及介入治療 4）三腔氣囊管壓迫止血,.,氣囊壓迫止血,三腔二

8、囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,.,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,.,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。 適用于

9、準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,1、組織灌流量的改變 ：與消化道出血有關(guān) 臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) 觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì) 密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測量記錄,.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,2、低血容量性休克 密切觀察生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱 精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。 觀察皮膚和甲床色澤

10、，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。 準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí),.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。 監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān) 觀察病人出血量觀察 大便的性狀、量、排便次數(shù) 保持肛周皮膚清潔,.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭 遵醫(yī)囑行CRRT，注意無菌操作 準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時(shí)尿量 密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?.,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識 病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。 .上消化道出血的臨床過程