專項整治活動方案1

1、湘陰縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動目標(biāo)進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管

2、理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效管理機制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、活動范圍全院各科室。四、組織管理成立抗菌藥物管理工作組：組 長：楊超人。副組長：張正清。成 員：陳志偉、姜日新、陽沈紅、賀金平、甘百柯、余雪輝、許國宏。 （一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制院長是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人，科主任為本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一責(zé)任人。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事

3、日程。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查藥劑科對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系根據(jù)我院具體情況要求微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員、院感管理人員和臨床藥師，對我院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明

4、確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。（五）加強抗菌藥物購用管理根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法要求我院抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；3、抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd

5、以下；4、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；6、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。 （七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估 抗菌藥物管理工作組每月深入臨床科室進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測，分析我院臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用。（八）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測要求各臨床科室根據(jù)病人實際情況，積極開展臨床微生物標(biāo)本檢測工作，并根據(jù)微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，逐步達(dá)到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢

6、率不低于30%的標(biāo)準(zhǔn)；檢驗科、感染辦、藥劑科聯(lián)合開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度一次發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施。藥劑科負(fù)責(zé)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理藥劑科負(fù)責(zé)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；制定培訓(xùn)計劃并組織實施。經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，方可授予執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。（重點抽查外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床科室以及i類切口手術(shù)、

7、危重病人和介入治療病例）：對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報，并按我院處方點評制度進(jìn)行處罰：1、無指征使用抗菌藥物，查處一次醫(yī)師罰款50元；2、上呼吸道感染患者嚴(yán)禁使用頭孢三代，查處一次醫(yī)師罰款50元；3、外科手術(shù)預(yù)防切口感染，應(yīng)按圍術(shù)期使用抗菌藥物的原則使用抗菌藥物，違者查處一次醫(yī)師罰款50元；4、住院患者接受抗菌藥物治療時，臨床醫(yī)師應(yīng)采取標(biāo)本送檢做微生物學(xué)檢查及藥敏試驗，能采取標(biāo)本送檢而又末能送檢者，查處一次醫(yī)師罰款100元；5、住院患者在接受抗菌藥物治療過程中，不得隨意更換抗菌藥物，更換抗菌藥物必須要有藥敏試驗作為依據(jù)。因其它原

8、因需要更換抗菌藥物者必須要在病程記錄中詳細(xì)注明，違者查處一次醫(yī)師罰款50元；6、治療性使用抗菌藥物時間為體溫降至正常，癥狀消失后3-4天即須停藥。外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防切口感染時間：一類切口可以不使用抗菌藥物，必須要使用的不得超過24小時，超過24小時必須要科主任同意批準(zhǔn)；特殊情況下可延至48小時；二類切口預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長48小時；三類切口可視患者情況酌量延長。違反該項規(guī)定的處醫(yī)師罰款50元。7、聯(lián)合使用抗菌藥物必須要有明確指針（參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）。聯(lián)合品種不得超過兩種，無理由超過兩種者處醫(yī)師罰款100元。8、門診病人一般情況下不得同時開具兩種抗菌藥（

9、有合并真菌及厭氧菌感染等其它特殊情況除外），單張?zhí)幏娇偭堪刺幏焦芾磙k法中的規(guī)定不得超過7日量，急診處方不得超過3日用量。違者將處醫(yī)師每張?zhí)幏搅P款50元。9、每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，重點抽查感染科、外科及類切口手術(shù)和介入治療病例。10、點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度根據(jù)監(jiān)測情況對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用

10、強度進(jìn)行排序，每季度一次；對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)師和科主任，由藥事管理委員會對其進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。（十二）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科主任行政職務(wù)。五、活動方式（一）自查自糾階段（5月10日5月16日）各臨床科室根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定和使用流程等相關(guān)規(guī)定，針對科室抗

11、菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行自查自糾，對存在問題進(jìn)行匯總并提出整改措施，于5月13日前上交質(zhì)控辦。（二）組織培訓(xùn)考核階段（5月17日5月31日）由藥劑科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員及臨床藥師進(jìn)行相關(guān)知識及法律法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。（三）監(jiān)督整改持續(xù)改進(jìn)階段（2011年6月12月底）抗菌藥物管理工作組，每月一次聯(lián)合檢查，對我院各科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行檢查監(jiān)督評價，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并提出指導(dǎo)意見。每季度對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進(jìn)行排序，對排名在前的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對未能合理應(yīng)用抗菌藥物的人

12、員進(jìn)行相應(yīng)處罰。檢驗科、感染辦、藥劑科聯(lián)合開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度一次發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施，為臨床抗菌藥物選擇提供指導(dǎo)意見。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任全體醫(yī)務(wù)人員要提高對此次活動重要性的認(rèn)識，科主任要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織科室醫(yī)務(wù)人員做好學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強化合理應(yīng)用抗菌藥物意識，職能部門加強監(jiān)督檢查，采取有效措施保障活動的順利開展。各部門、各科室負(fù)責(zé)人要層層簽訂責(zé)任狀，確保該項工作順利有效開展。（二）突出重點，集中治理，務(wù)求實效清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物為2011年度我院重點整治目標(biāo)。各相關(guān)科室應(yīng)積極查找不足和差距，積極整改

13、，力爭在2011年達(dá)到目標(biāo)要求。要求各部門根據(jù)本方案，制定本部門工作方案，積極落實各項活動內(nèi)容。湘陰縣人民醫(yī)院二一一年五月十日 袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莀薄蚃羄肀莇蠆羃節(jié)蚃羈羂蒞蒅襖羂蕆蟻螀羈膆蒄蚆羀艿蠆薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆蒞螆蠆肆蒈蕿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅膂肂薅薁膁膄莈袀膀莆薃袆膀葿蒆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莀薄蚃羄肀莇蠆羃節(jié)蚃羈羂蒞蒅襖羂蕆蟻螀羈膆蒄蚆羀艿蠆薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆蒞螆蠆肆蒈蕿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅膂肂薅薁膁膄莈袀膀莆薃袆膀葿蒆螂

14、腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莀薄蚃羄肀莇蠆羃節(jié)蚃羈羂蒞蒅襖羂蕆蟻螀羈膆蒄蚆羀艿蠆薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆蒞螆蠆肆蒈蕿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅膂肂薅薁膁膄莈袀膀莆薃袆膀葿蒆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莀薄蚃羄肀莇蠆羃節(jié)蚃羈羂蒞蒅襖羂蕆蟻螀羈膆蒄蚆羀艿蠆薂聿莁蒂袁肈肁蚇螇肇芃蒀螃肆蒞螆蠆肆蒈蕿羇肅膇莁袃肄芀薇蝿肅莂莀蚅膂肂薅薁膁膄莈袀膀莆薃袆膀葿蒆螂腿膈螞蚈膈芁蒅羆膇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅膅蚈蚄袂芇蒁薀袁葿蚇罿袀腿蕿裊衿芁螅螁袈莄薈蚇袈蒆莁羆

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