頭痛的鑒別診斷

1、Headache,頭 痛,頭痛(headache) 指局限于頭顱上半部即眉弓耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛 面痛(Facial pain) 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,概念,精品課件,3,2.繼發(fā)性頭痛 5)因頭頸部外傷的頭痛 6)因頭頸部血管病變的頭痛 7)因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛 8)因物質(zhì)或其戒斷的頭痛 9)因感染的頭痛 10)因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛 11)因顱!頸、眼、耳、鼻、鼻竇、齒、口以及其它面、顱組織病變的頭痛及面痛 12)因精神疾病的頭痛,頭痛的分類 國際頭痛分類第二版（ICHD-）（2004年）（三類14組）,1.原發(fā)性頭痛 1）偏頭痛 2）緊張性頭痛 3）

2、叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 4）其它原發(fā)性偏頭痛,3.顱神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其它頭痛 13)顱神經(jīng)痛、中樞性面痛 14)其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛,精品課件,4,頭痛的鑒別診斷,精品課件,5,頭痛疾病的鑒別診斷要點,1.頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過 突然發(fā)生的突發(fā)病(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等) 數(shù)小時數(shù)日內(nèi)進(jìn)展的急性發(fā)病(細(xì)菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等) 在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的亞急性發(fā)病(結(jié)核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等) 在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)病(腦腫瘤等) 長期反復(fù)發(fā)作(偏頭痛、叢集性頭痛

3、、反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛等),精品課件,6,2.頭痛的部位、性質(zhì)和程度 頭痛的部位： 一側(cè)性(偏頭痛!叢集性頭痛) 兩側(cè)性(緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎!腦腫瘤) 局限性(顳動脈炎、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼耳鼻喉齒科疾病) 在性質(zhì)和程度方面： 與脈搏同步的搏動性跳痛(偏頭痛!叢集性頭痛) 非搏動性頭痛(緊張型頭痛) 刀剜樣或者錐刺樣痛(叢集性頭痛) 從未經(jīng)歷過的劇烈疼痛(蛛網(wǎng)膜下腔出血),頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,7,3.持續(xù)時間、頻率和日內(nèi)變化 頭痛的持續(xù)時間： 瞬間(三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛) 持續(xù)數(shù)小時(偏頭痛、叢集性頭痛) 持續(xù)數(shù)日(反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛!腦膜炎

4、) 持續(xù)數(shù)月(腦腫瘤、慢性緊張型頭痛) 每日幾乎定時反復(fù)發(fā)作(叢集性頭痛) 1個月23次發(fā)作(偏頭痛) 午后至夜間有加重傾向(緊張型頭痛) 清晨疼痛加重常被痛醒(腦腫瘤),頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,8,4.先兆和伴隨癥狀 先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等(先兆偏頭痛); 伴隨癥狀包括： 一側(cè)上肢或下肢的無力(偏癱性偏頭痛) 與疼痛同時出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀(叢集性頭痛) 發(fā)熱(腦膜炎) 嘔吐、光或氣味過敏(偏頭痛) 風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙(顳動脈炎)等,頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,9,5.誘發(fā)因素和加重因素 偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)

5、、精神緊張、空腹等 叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑所誘發(fā) 腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛,會在咳嗽用力時疼痛加劇 腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過度所造成的低顱壓癥,在坐位或立位時頭痛,而臥位時疼痛消失 三叉舌咽神經(jīng)痛,觸及特定部位(觸發(fā)點)時會誘發(fā)疼痛,頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,10,6.家族史和既往史 偏頭痛有家族史者較多 既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內(nèi)分泌性疾病等,頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,11,7.查體時的注意要點 在問診基礎(chǔ)上,進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，一般體格檢查要注意有無血壓異常、發(fā)熱、結(jié)膜充血、顳動脈的擴(kuò)張迂曲、壓

6、痛、皮疹和浮腫等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無,必須做太陽穴壓迫試驗,并觀察有無視乳頭水腫。,頭痛疾病的鑒別診斷要點,精品課件,12,偏頭痛 Migraine,精品課件,13,(1) 遺傳: 約60%病人有家族史 親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的36倍 家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式,病因,病因,(2) 內(nèi)分泌與代謝因素: 女性易患，常始于青春期 月經(jīng)期發(fā)作加頻、妊娠期 有效率約50% 小劑量開始逐漸增加, 以心率不60次/min為限,治療,副反應(yīng): 抑郁低血壓不能耐受活動陽痿等 禁忌證: 哮喘房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭病史,2. 預(yù)防性治療,精品課件,38,(2) 抗抑郁藥 發(fā)作

7、頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治療,阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&前列腺疾病,2. 預(yù)防性治療,精品課件,39,(3) 抗癲癇藥 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小劑量開始 逐漸加量, 妊娠時禁忌 卡馬西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治療,2. 預(yù)防性治療,精品課件,40,(4) 鈣通道拮抗劑 普通型&典型偏頭痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodi

8、pine)2040mg口服, 23次/d 異博定&尼卡地平,治療,硝苯地平無效,2. 預(yù)防性治療,精品課件,41,叢集性頭痛 Cluster Headache,精品課件,42,至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關(guān),病因&發(fā)病機(jī)制,精品課件,43,臨床表現(xiàn),特點:從集性發(fā)作的一側(cè)眶周劇烈頭痛 家族史罕見, 發(fā)病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性45:1 在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作 極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛, 持續(xù)數(shù)min2h 開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感, 伴同側(cè)結(jié)膜充血 流淚流涕& Horner征等, 可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂 飲酒&血管擴(kuò)張藥可誘發(fā) 幾乎每日同一時間(常在晚

9、上)發(fā)作, 從睡眠中痛醒 每年春秋季發(fā)作一兩次, 發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛,精品課件,44,根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性疾病， 通常可確診,診斷,精品課件,45,治療, 吸氧(100%氧氣810L/mim, 1015min) 舒馬普坦(sumatriptan)二氫麥角胺(dihydroergotamine) 可迅速緩解頭痛 潑尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內(nèi)消退, 第2w逐漸 減量停藥,發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā) 美西麥角(methysergide)28mg口服, 1次/d 鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型) 預(yù)防夜間發(fā)作 睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射,精品課件,46,緊張

10、型頭痛 Tension-type Headache,精品課件,47,病理生理機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān) 肌肉&肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血 細(xì)胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙 CNS單胺能遞質(zhì)慢性&間斷性功能障礙,病因&發(fā)病機(jī)制,曾認(rèn)為與應(yīng)激、緊張、抑郁等所致的持續(xù)頸部及頭 皮肌肉收縮有關(guān)，近年來研究多認(rèn)為是繼發(fā)現(xiàn)象， 而非原發(fā)因素,精品課件,48,是臨床最常見頭痛，約占頭痛病人的40 典型病例約20歲起病, 患病率隨年齡增長而增加 兩性均患, 女性多見,臨床表現(xiàn),精品課件,49,臨床表現(xiàn), 部位以雙側(cè)顳部和或額部、后枕部為主 非搏動性頭痛, 持續(xù)性鈍痛 如帶子緊束頭部&頭周縮箍感壓迫感沉重感 不伴前驅(qū)癥狀

11、 輕中度疼痛，日?；顒硬患又?發(fā)作較頻繁，甚至每日發(fā)生，稱慢性每日頭痛(daily chronic headache) 可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點，頸肩背部肌肉僵硬感，捏壓肌肉時感覺舒適, 常伴頭昏失眠焦慮&抑郁,精品課件,50,診斷,國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）發(fā)作性緊張性頭痛 1 符合下述2-4項，發(fā)作至少10次以上。頭痛時間：小于180天/年，小于15天/月； 2 具有以下特征，至少2項： （1）壓迫性或緊縮性疼痛； （2）輕度或中度疼痛； （3）雙側(cè)性疼痛； （4）日常活動不加重疼痛； 3 具有以下2項： （1）無惡心或嘔吐； （2）無畏光或和畏聲或僅有二者之一。 4 至

12、少具有下列之一： （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和（或）內(nèi)科檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雖然提示有某 種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查已排除,精品課件,51,診斷,國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),（二）慢性緊張性頭痛 1 符合下述2-4項，頭痛時間大于等于6個月 2 具有下列疼痛特征，至少2項： （1）壓迫或緊縮性； （2）輕度或中度； （3）雙側(cè)性； （4）上樓梯或日?；顒硬患又?。 3 具有以下2項： （1）無嘔吐； （2）具有下列癥狀之一： 1）惡心； 2）畏光； 3）畏聲。 4 至少具有下列之一： （1）病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)； （2）病史和（或）體檢和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，提示有某種疾病，但經(jīng)相關(guān)的實驗室檢查已排除； （3）雖然有某種疾病存在，但與緊張性頭痛的初次發(fā)作無密切關(guān)系。,精品課件,52,本病許多治療藥物與偏頭痛相同 急性發(fā)作期-對乙酰氨基酚阿司匹林非甾體抗炎藥 麥角胺&二氫麥角胺等 預(yù)防性治療-阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再 攝取抑制劑(如舍曲林氟西汀)有效 心得安對某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓類如地西泮1020mg/d口服 心理治療、物理療法可改善癥狀,治療,精品課件,53,頭痛的鑒別診斷,特發(fā)性頭痛是反復(fù)發(fā)作的頭痛 大多數(shù)偏頭痛為單側(cè)，叢集性頭痛亦然 偏頭痛和叢集性頭痛常見眼部和眼后疼痛須除外