化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告(范例)

1、廣西壯族自治區(qū)化妝品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表制表單位：廣西壯族自治區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 電話址：電子郵箱: 報(bào)告表編號(hào)：報(bào)告單位類(lèi)型：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 個(gè)人 報(bào)告單位名稱：xx超市報(bào)告人電話：0771-5xxxxxx患者(消費(fèi)者)姓名：胡某性別:男女出生日期：1976 年 9月 8日民族：漢體重(kg)：54通信地址：xx市xx路xx號(hào)郵編：5xxxxx聯(lián)系電話：189xxxxxxxx其它接觸物：無(wú)既往過(guò)敏病史：無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生日期：2013 年7 月 29 日使用后 1小時(shí)

2、 (時(shí)間單位) 眼部 出現(xiàn)(部位) 皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)粟粒樣疹并伴有瘙癢感不良反應(yīng)過(guò)程描述（包括癥狀、體征等）及處理情況：患者于 2013年 7 月 29 日使用 旁氏無(wú)暇透白系列眼部柔潤(rùn)透白霜 （化妝品名稱），使用（大約） 2天（多長(zhǎng)時(shí)間）后， 眼部（部位）出現(xiàn) 皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)粟粒樣疹并伴有瘙癢感 反應(yīng)。立即停用，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予 或 息斯敏 口服 （停用） 及外用地塞米松軟膏外擦患處， （其它處理）后， 二天逐漸好轉(zhuǎn)或 （其它情況如器官損害、后遺癥等）。如有病歷資料則需填寫(xiě)主訴及現(xiàn)病史臨床表現(xiàn)主觀癥狀皮損形態(tài)嚴(yán)重程度初步診斷：初步診斷日期： 年 月 日化妝品1懷疑并用化妝品名稱旁氏無(wú)暇透白系列眼部柔潤(rùn)透白霜類(lèi)別護(hù)膚膏霜生產(chǎn)廠家聯(lián)合利華（中國(guó)）有限公司電質(zhì)期三年生產(chǎn)批號(hào)20130215批準(zhǔn)文號(hào)無(wú)衛(wèi)生許可證號(hào)（2004）衛(wèi)妝準(zhǔn)字09-xk-0171號(hào)備案號(hào)無(wú)經(jīng)營(yíng)企業(yè)xx超市電話0771-5xxxxxx斑貼試驗(yàn)斑貼日期其它測(cè)試其它測(cè)試結(jié)果化妝品2懷疑并用化妝品名稱類(lèi)別生產(chǎn)廠家電話保質(zhì)期生產(chǎn)批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)衛(wèi)生許可證號(hào)備案號(hào)經(jīng)營(yíng)企業(yè)電話斑貼試驗(yàn)斑貼日期其它測(cè)試其它測(cè)試結(jié)果不良反應(yīng)事件結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)人：肯定 很可能 可能 可能無(wú)關(guān) 待評(píng)