慢性盆腔痛的治療課件

1、慢性盆腔痛的治療,慢性盆腔痛的治療 嚴(yán)相默,慢性盆腔痛的治療,盆腔內(nèi)臟痛（plevic visceral,PVP）；婦科常見(jiàn)疼痛,影響生活質(zhì)量 的間歇或持續(xù)性婦女下腹痛。6M：慢性盆腔內(nèi)臟痛（chronic plevic visceral pain；CPVP），發(fā)生率3452%。 CPVP對(duì)婦女傷害作用，生活被痛支配,過(guò)去很難病因治療又無(wú) 療法難承擔(dān)母親責(zé)任妻子的義務(wù)，工作能力受影響。CPVP，長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有明確診斷的病，多發(fā)于育齡婦女，與產(chǎn)、族 婚姻無(wú)關(guān)，情緒異常，感覺(jué)倦怠、郁抑、焦慮，無(wú)求社物樂(lè)趣,慢性盆腔痛的治療,盆腔內(nèi)臟痛原因,痛經(jīng) 子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)45%，性交困難16%，直腸痛8%

2、，無(wú)癥 盆腔出血：病程6M20%，鈍痛、隱痛為主，腹腔鏡、超聲、V造影 腹膜粘連 慢性盆腔炎性：如宮頸旁組織、輸卵管、卵巢等損傷感染pain 卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，癥狀發(fā)生在子宮切除前,慢性盆腔痛的治療,卵巢殘片綜合征：持續(xù)性或周期性一側(cè)盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。 外陰灼痛：絕經(jīng)期頑固性劇痛，臥位加劇，查除會(huì)陰肛提肌痛之外無(wú)特殊表現(xiàn)。 肌筋膜和觸痛點(diǎn)：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常見(jiàn)部位。 髂腹股溝神經(jīng)包裹：可致腹痛，很像婦科痛，L12N根。 腸道激若綜合征：查不到婦科原因，5690%，腹痛、腹瀉便秘等,慢性盆腔痛的治療,慢性盆腔痛的治療,盆腔內(nèi)臟痛的查體與診斷

3、,詢問(wèn)詳細(xì)病歷，搞清PVP病因。 分析疼痛性質(zhì)、疼痛出現(xiàn)時(shí)間相關(guān)因素。如腹部手術(shù)、妊娠（盆腔充血）有診斷意義，疼痛是否局限同一位置（子宮內(nèi)膜異位）。 查體：卵巢大腿前部痛，運(yùn)動(dòng)加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、彎腰加重盆腔充血痛，性交后疼痛與盆腔充血有關(guān)，粘連包裹的卵巢與盆腔充血相同，卵巢碎片鈍性疼痛、周期性,慢性盆腔痛的治療,物理體征：對(duì)鑒別有意義，觸痛點(diǎn)發(fā)生于腹壁，持續(xù)性、緊張可與內(nèi)臟痛鑒別。髂腹股N粘連痛常出現(xiàn)在該N分布區(qū)，局麻后消失。子宮內(nèi)膜異位表現(xiàn)各異、種植處深部壓痛。 盆腔充血、卵巢碎片有深部壓痛，壓迫卵巢髂窩牽涉痛后4種：壓痛僅出現(xiàn)在陰道檢查時(shí)，異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)有壓痛尤在位于骶子宮韌帶時(shí)

4、更明顯，卵巢壓迫痛盆充、殘片的特征。 特殊檢查：診斷性NB，腹腔鏡，超聲，MR1，盆靜造影,慢性盆腔痛的治療,盆腔內(nèi)臟痛的藥物治療,副交感神經(jīng)阻滯藥阿托品，0.5mg/次，tid，口服；東莨菪 堿， 0.5mg/次，tid；溴化丁基東莨菪堿（buscopan）1020mg/ 次，tid或1天5次，口服。 鎮(zhèn)痛藥嗎啡,810mg(0.15mg0.2mg/kg)皮下或肌注Q46h,同 時(shí)合用阿托品或東莨菪堿0.30.5mg;哌替啶，75100mg（1.52mg/kg），4h后可重復(fù)，口皮肌,慢性盆腔痛的治療,阿片全堿(alkaloida opii),嗎啡+可待因+那可汀+罌粟堿含無(wú)水嗎啡50%，其

5、它生物堿30%，612mg/次（20mg為1ml）皮下注射，極量30mg/次；鎮(zhèn)痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌靜均可，成人3060mg，Q4h效果持續(xù)35h。 精神安定藥氯丙嗪1020mg，肌注，Q6h，藥物治療無(wú)效時(shí)可用神經(jīng)阻滯療法,慢性盆腔痛的治療,盆腔內(nèi)臟痛的神經(jīng)阻滯療法,上腹下神經(jīng)叢阻滯（superior hypogastric plexus block）治療盆腔內(nèi)臟痛。 適應(yīng)證頑固性盆腔內(nèi)臟痛；子宮內(nèi)膜癥；盆腔癌痛；盆腔其他頑固性疼痛 方法 椎間盤(pán)穿刺法：俯臥在C臂臺(tái)上；調(diào)節(jié)C臂管球；穿刺點(diǎn)L5和S1椎間盤(pán)的L5下端最外側(cè)點(diǎn)為A，第1

6、骶椎腹側(cè)上緣正中點(diǎn)為B，將A和B點(diǎn)連線向外延長(zhǎng)，此線離中線向外56cm點(diǎn)。7號(hào)1215cm針穿刺向椎間盤(pán)刺入,慢性盆腔痛的治療,圖1 上腹下神經(jīng)叢阻滯的解剖,慢性盆腔痛的治療,后前位,側(cè)位,圖2 上腹下神經(jīng)叢阻滯方法 A：在L5 、S1椎間盤(pán)外側(cè)，間隙的L5椎體 最外側(cè)的點(diǎn) B：骶椎腹側(cè)上緣的正中點(diǎn),圖3 上腹下神經(jīng)叢阻滯的的影像,慢性盆腔痛的治療,到椎間盤(pán)時(shí)有阻力；用5ml注射器行阻力消失法穿過(guò)、到叢注入造影劑5ml；確認(rèn)造影劑影像；2%利10ml，10后注無(wú)水醇10ml、空氣0.5ml、拔針，俯臥30min、仰臥1h。 副作用、并發(fā)癥血壓下降或血腫，較罕見(jiàn)；第5腰神經(jīng)損傷、椎間盤(pán)炎；排尿障

7、礙，需與手術(shù)所致者鑒別,慢性盆腔痛的治療,奇神經(jīng)阻滯（block of the ganglion impar）治 療難治性會(huì)陰、肛門(mén)痛 解剖 奇神經(jīng)節(jié)位于骶骨和尾骨接合部、正中前 后腹壁，在骶前孔內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)干到尾骨部， 左右合并為一、構(gòu)成奇神經(jīng)節(jié)（圖） 適應(yīng)證 直腸癌術(shù)后舊肛門(mén)痛，難治性會(huì)陰 肛門(mén)痛，難治性外傷性會(huì)陰痛，痔術(shù)后痛、 會(huì)陰肛門(mén)痛,圖4 奇神經(jīng)節(jié)的解剖 S1S4：骶神經(jīng)叢 C：奇神經(jīng)節(jié),慢性盆腔痛的治療,方法 俯臥C臂臺(tái)，墊枕，用后前 位影像決定骶尾骨接合部點(diǎn)為穿 刺點(diǎn)，管球：左右側(cè)位，測(cè)皮 奇距離2.53cm,局麻后用7 號(hào)610cm針刺入,用2ml玻璃注射 器行阻力消失法穿

8、盤(pán)而入造影劑 1ml+1%利4ml,10后注無(wú)水乙醇 35ml,拔針觀察12h,圖5 奇神經(jīng)節(jié)阻滯 (a)CT引導(dǎo)下垂直進(jìn)針?lè)?(b)Planxart的彎針?lè)?慢性盆腔痛的治療,副作用及并發(fā)癥 乙醇的酒醉現(xiàn)象,長(zhǎng)者數(shù)小時(shí),不需處理,局部血腫,穿刺部乙醇刺激痛 鞍區(qū)酚甘油阻滯治療頑固性會(huì)陰、肛門(mén)頑固性痛. 適應(yīng)征 會(huì)陰、肛門(mén)頑固性疼痛；藥療無(wú)效的會(huì)陰肛癌痛； 方法 坐位；稍向疼痛的一側(cè)傾斜；穿刺點(diǎn)局麻；選L5S1或L45間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液流出；10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min； 鎮(zhèn)痛不滿意，改天增量至0.3ml,慢性盆腔痛的治療,圖6 鞍區(qū)酚甘油阻滯 1、體位 2、方法,并發(fā)癥

9、 有時(shí)出現(xiàn)膀胱直腸障礙,為防發(fā)生,應(yīng)從少量開(kāi)始,0.2ml則不發(fā)生. 至于下肢運(yùn)動(dòng)障,少量時(shí)不發(fā)生但0.4ml以上時(shí),有發(fā)生的可能,慢性盆腔痛的治療,腰大肌肌溝阻滯治療宮頸癌術(shù)后下肢痛 前言 腰大肌肌溝阻滯，系用后入接近法將穿刺的針尖刺入腰大肌肌溝，使注入的局麻藥沿該肌溝擴(kuò)散，從而阻滯股外側(cè)皮N、股N、生殖股N、閉孔N及腰骶叢有關(guān)的各神經(jīng)。適應(yīng)于宮頸癌術(shù)后、剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢痛及其他下肢痛。 1976.Chyen，作為髖關(guān)節(jié)、大腿等下肢手術(shù)的麻醉方法。 1977.嚴(yán)相默，作為腰腿痛治療方法，用于疼痛臨床1980年中華醫(yī)學(xué)雜志1981年日本麻醉（8：865868）雜志上發(fā)表,慢性盆腔痛的治療,解剖結(jié)

10、構(gòu)： 前后緣：腰大肌和腰大肌筋膜，內(nèi)緣：腰椎椎體，后方：同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點(diǎn)水平上腹后壁的層次由后前：皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被。 下肢：大部由腰叢、骶叢支配。L4水平上腰大肌肌溝內(nèi)有：外：股外側(cè)皮N（L23），前：股N（L24）、閉孔N（L12）、生殖股N（L12），內(nèi)：腰叢、坐骨N，后；骶叢分支,慢性盆腔痛的治療,圖7,慢性盆腔痛的治療,圖8,慢性盆腔痛的治療,圖9,慢性盆腔痛的治療,操作方法 體位：側(cè)臥位或俯臥位，以側(cè)臥位為最常用。 穿刺點(diǎn)：L34間隙尾側(cè)3cm、旁開(kāi)5cm，用L字尺標(biāo)。

11、穿刺方法：7號(hào)長(zhǎng)針銜接5ml裝鹽水的注射器垂直進(jìn)針，有抵抗消失，即為腰大肌筋膜而入肌溝，進(jìn)針深度7.2cm。 注入空氣20ml，繼而注入1.5%利20ml，保持原體位10，平臥 休息1.52h。持續(xù)法：17G，Touhy針，置入導(dǎo)管,慢性盆腔痛的治療,圖10,慢性盆腔痛的治療,適應(yīng)證 宮頸癌切除術(shù)后、剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢痛。 坐骨神經(jīng)痛、DISC、變形性脊椎病、骨質(zhì)疏松、膝痛。 下肢血栓性脈管炎、末梢循環(huán)障礙、酒精性神經(jīng)炎。 髖關(guān)節(jié)痛、股骨頭骨折、術(shù)后疼痛、變形性髖關(guān)節(jié)病、風(fēng)顯關(guān) 帶狀皰疹：L14區(qū)域HZ 下肢手術(shù)麻醉 反射性交萎縮癥 癌轉(zhuǎn)移性下肢痛、膠原酶溶盤(pán)術(shù)后下肢痛,慢性盆腔痛的治療,并發(fā)癥

12、血管穿刺和血腫 神經(jīng)損傷，偏向內(nèi)側(cè)時(shí)易致 硬膜外、蛛膜下 腹腔穿刺 感染,慢性盆腔痛的治療,腦下垂體阻滯治療盆腔頑固性內(nèi)臟痛及癌痛。 作者1992年以來(lái)用無(wú)水乙醇和7.510%酚甘油注入于腦下垂體治癌痛以來(lái)，近年來(lái)也用于其他頑痛治療，簡(jiǎn)稱NALP，至今160余例取得良好效果。 適應(yīng)證 宮頸癌、卵巢癌、外陰癌及其他頑固性盆腔內(nèi)臟痛；全身難治性疼痛；手術(shù)后疼痛綜合征；CRPS；中樞性疼痛，如脊髓室洞癥、巴金森病性疼痛、腦中風(fēng)后疼痛、全身性關(guān)節(jié)痛、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性疼痛、神經(jīng)病源性疼痛、FBSS、臂叢損傷性疼痛、幻肢痛,慢性盆腔痛的治療,方法：平臥在C臂臺(tái)上，全麻，C型臂介入下用雙重套針穿刺經(jīng)下鼻甲中鼻甲篩竇蝶竇鞍底，用錘子輕輕叩打穿入鞍底，取出外套針的針，若無(wú)腦脊液，注射歐乃派克造影劑，確認(rèn)后注入99.5%無(wú)水乙醇或7.5%10%酚甘油1.82.0ml于腦下垂體，操作完畢,慢性盆腔痛的治療,圖11,圖11,圖12,慢性盆腔痛的治療,圖13A,圖13B,慢性盆腔痛的治療,Fig.14 The effectiveness of the NALP with dehydrated alcohol or phenol glycerine at the intractable pain (Total 149 cases,慢性盆腔痛的治療,禁忌證 患者估計(jì)在2周內(nèi)有死亡的可能