乳癌護(hù)理查房

1、37病區(qū)護(hù)理查房,參加人員 程 琳 吳素群 繆 秒 指導(dǎo)老師 黃曉麗,乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%10% 病因 1.遺傳因素 2.雌激素水平 3.初潮過(guò)早(12歲)，絕經(jīng)過(guò)遲（52歲）， 生育(第一胎 足月產(chǎn) 35歲) 4.營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、肥胖、高脂飲食、環(huán)境及生活方 式等,病理類(lèi)型 1.非浸潤(rùn)性癌 2.早期浸潤(rùn)性癌 3.浸潤(rùn)性特殊癌 4.浸潤(rùn)性非特殊癌 5.其他罕見(jiàn)癌 轉(zhuǎn)移途徑 1.局部擴(kuò)展 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) 早期為患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛,單發(fā)的小腫塊。若累及到Cooper韌帶，致腫瘤表面皮膚凹陷，即“酒窩征”。如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞,出現(xiàn)真皮水

2、腫，皮膚呈“橘皮樣改變”。 治療 局部：手術(shù)治療(主要)、放射治療。 全身：化療、內(nèi)分泌治療、中藥治療,手術(shù)：根治術(shù) 擴(kuò)大根治術(shù) 改良根治術(shù) 保乳術(shù)（新進(jìn)展,簡(jiǎn)要病史,患者，女性，54歲，因三天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約鴿蛋樣大小，無(wú)紅腫疼痛，無(wú)乳頭溢液，無(wú)胸悶、胸痛，呼吸困難等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示：“左側(cè)乳腺癌，左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，右側(cè)乳腺低回聲團(tuán)塊，纖維腺瘤? ”為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“左乳腫塊Ca？”收住。入院時(shí)神志清，精神稍緊張，測(cè)T36.8oC P80次/分 R20次/分 Bp140/74mmHg,查體示：自動(dòng)體位，雙乳房對(duì)稱，左乳外上象限捫及一腫塊33cm大小，質(zhì)中，邊界不清，活

3、動(dòng)，局部皮膚無(wú)凹陷，乳頭無(wú)凹陷、無(wú)溢液、無(wú)溢血，左腋下淋巴結(jié)未及腫大，右乳（,輔助檢查,血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、小便大便常規(guī)均正常。 B超、CT、X線,術(shù)后病理診斷,左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,手術(shù)及治療：患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后帶回創(chuàng)口引流管兩條，一條接中心負(fù)壓吸引，另一條接一次性簡(jiǎn)易負(fù)壓球吸引。胸部敷料予以胸帶加壓包扎，留置導(dǎo)尿管接一次性引流袋，連硬管接鎮(zhèn)痛泵在位、暢，術(shù)后按醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液、止血等治療。患者又于2005-12-17按醫(yī)囑行CEF方案化療(環(huán)磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶)過(guò)程順利，化療時(shí)靜脈無(wú)紅腫、無(wú)滲漏，患者無(wú)訴明顯化療后副作用

4、,既往史,患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核,11種健康功能形態(tài),1.健康認(rèn)知-健康管理形態(tài) 患者不吸煙不飲酒，曾做過(guò)甲狀腺腫塊切除術(shù),以往健康良好。 2.營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài) 患者食欲好，無(wú)偏食，每餐進(jìn)2兩米飯，患者帶假牙，無(wú)咀嚼不便，無(wú)吞咽困難。 3.排泄形態(tài) 小便正常，大便23天/次。 4活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài) 患者已退休，平常無(wú)身體鍛煉的習(xí)慣,5.睡眠-休息形態(tài) 患者每晚9:00睡覺(jué)，夜間睡眠好，患病后擔(dān)心疾病,睡眠較前欠安。 6.認(rèn)知-感知形態(tài) 患者聽(tīng)力、記憶力正常，患有遠(yuǎn)視，無(wú)感知異常，患者小學(xué)文化水平，對(duì)疾病不甚了解。 7.自我感知-自我概念形態(tài) 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，現(xiàn)在

5、最大的期望是身體能早日康復(fù)。 8角色-關(guān)系形態(tài),與患者溝通無(wú)障礙，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭關(guān)系和睦，病友關(guān)系融洽。 9.性-生殖形態(tài) 患者25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一子，兒子丈夫均體健。 10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激形態(tài) 患者遇到問(wèn)題能與丈夫商量解決，此次入院有醫(yī)保,家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)困難。 11.價(jià)值-信仰形態(tài) 患者無(wú)宗教信仰，認(rèn)為身體健康，家庭和睦是最重要的,護(hù)理診斷與問(wèn)題,1.術(shù)前護(hù)理診斷 1)焦慮 2)知識(shí)缺乏,2術(shù)后護(hù)理診斷 1)低效性呼吸形態(tài) 2)舒適的改變 3)排尿形態(tài)改變 4)潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫 5)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 6）便秘 7)有感染的危險(xiǎn)

6、 8)活動(dòng)無(wú)耐力 9）自我形象紊亂,一. 焦慮 與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生、手術(shù)、影響體形有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者情緒穩(wěn)定，能配合治療,1熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及病友。 2提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。 3向患者做好術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。 4經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。 5適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，介紹同類(lèi)疾病患者現(xiàn)身說(shuō)法。 6向患者說(shuō)明術(shù)后可通過(guò)使用義乳或乳房重建術(shù)來(lái)矯正。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-12焦慮減輕,二. 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)

7、患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解,1.根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性. 2.講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食 禁飲 皮試 皮潔)及術(shù)后注意事項(xiàng)。 3.向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。 4.囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。 效果評(píng)價(jià)：200512-12患者對(duì)疾病、手術(shù)有所了解,患者于2005-12-13在全麻下行“左乳Ca改良根治術(shù),一 . 低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷胸膜引起氣胸、胸帶加壓包扎有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常,1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。 2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)

8、律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?3.觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。 4.觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動(dòng)及感覺(jué)。 5.聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。 6.評(píng)估疼痛的程度,觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常,二. 舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適,1.術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。 3.術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患

9、者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。 4.向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 5.妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者無(wú)訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解,三. 排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常,1.妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2.每天更換引流袋，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒。 3.保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。 4.鼓勵(lì)患者多飲水。 5.生命體征穩(wěn)定后予以?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。 效果評(píng)價(jià)：200

10、5-12-21留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解,四. 潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫 預(yù)期目標(biāo) 患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生,1保持引流管通暢，保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，并記錄。 2.每天更換負(fù)壓引流球，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。 3.觀察患側(cè)上肢皮溫、血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng). 4.保持胸帶包扎松緊度適宜，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 5.避免在患側(cè)上肢靜脈輸液，測(cè)血壓以及避免提重物，制訂患側(cè)上肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。 6按醫(yī)囑預(yù)防性的使用抗生素。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21左皮下積液，予以延長(zhǎng)引流管放置,五. 有

11、廢用綜合征的危險(xiǎn) 與手術(shù)影響手臂及關(guān)節(jié)活動(dòng)、術(shù)后患肢活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者能進(jìn)行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征,1.向患者講解引起患肢功能障礙的原因，說(shuō)明肢體功能鍛煉的重要性及目的，是使其能積極配合。 2.幫助患者制定患肢功能鍛煉計(jì)劃： 1)術(shù)后當(dāng)天，患肢制動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢。 2)術(shù)后第12天，握拳 伸指 屈腕活動(dòng)。 3)術(shù)后第34天，屈肘活動(dòng)。 4)術(shù)后第57天，患肢做抬上臂活動(dòng)，避免外展,5)術(shù)后第8天，肩部活動(dòng)，逐步增加肩部活動(dòng)范圍。 6)術(shù)后第10天起，指導(dǎo)患者做上臂的全關(guān)節(jié)活動(dòng)。 3.做好心理護(hù)理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，應(yīng)循序漸進(jìn)。 4.必要時(shí)按醫(yī)囑予

12、藥物治療、配合理療、按摩等。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能上舉至頭頂,六.便秘 與手術(shù)、活動(dòng)減少有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者大便正常,1.鼓勵(lì)患者多飲水，增加代謝產(chǎn)物的排泄。 2.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，按摩腹部。 3.多進(jìn)高纖維食物，水果。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者大便已解,七. 有感染的危險(xiǎn) 與化療有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者體溫正常，無(wú)感染發(fā)生,1.密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆。 2.保持病房清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 3.限制人員探視，避免交叉感染。 4.注意休息及保暖，預(yù)防感冒。 5.做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。 6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚(yú)膠、核桃、冬蟲(chóng)夏草等有助于升白細(xì)

13、胞食物。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者體溫正常，無(wú)訴不適，無(wú)創(chuàng)口感染發(fā)生，復(fù)測(cè)血常規(guī)，白細(xì)胞正常。（5.7109/L,八. 活動(dòng)無(wú)耐力 與化療反應(yīng) 腫瘤引起機(jī)體的高代謝有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者能進(jìn)行日?；顒?dòng)，無(wú)覺(jué)乏力,1.囑患者多休息，保證睡眠。 2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食。 3.必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。 4.協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)。 5.適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng)，避免疲勞。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能下床活動(dòng),八. 自我形象紊亂 與乳房切除、化療后脫發(fā)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者及家屬能適應(yīng)乳房切除術(shù)后自身外觀的改變，脫發(fā)現(xiàn)象,1.加強(qiáng)心理護(hù)理，做好患者及家屬(尤其是丈夫)的思想工作，讓家屬多關(guān)心患者。 2.向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重建術(shù)來(lái)矯正。 3.向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個(gè)暫時(shí)出現(xiàn)的副作用，化療后頭發(fā)可以重新生長(zhǎng)。 4.指導(dǎo)患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。 效果評(píng)價(jià)：2005-12-21患者已能接受現(xiàn)狀,階段小