乳腺癌診治(課件)

1、乳腺癌診治,病因誘因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別診斷 治療（手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療,診斷流程,病因,1）基因因素：重要的是BRCA1,p53基因 （2）易患因素： 高危險(xiǎn)： a 年齡40歲以上 b 一側(cè)發(fā)生乳腺癌，另一側(cè)高發(fā) c 乳腺癌家族史 d 乳腺不典型上皮增生（不典型乳管上皮增生） e 未育或初產(chǎn)年齡超過31歲者 中等危險(xiǎn) a 初潮早 b 斷經(jīng)晚 c 口服避孕藥 d 有卵巢癌、宮體癌結(jié)腸癌患者 e 乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤、硬化性腺病、中度以上乳導(dǎo)管上皮增生 f 暴露放射線者 g 絕經(jīng)后肥胖 注：自然病程：乳腺癌倍增細(xì)胞時(shí)間為25-200天，因此癌灶長至1cm時(shí)，至少該臨床前期可達(dá)

2、數(shù)年,臨床表現(xiàn),視診： a 乳房外形：觀察兩側(cè)乳房的外形、大小及高低位置有無異?；虿粚ΨQ。 b 皮膚 ：注意有無酒窩征、水腫、靜脈擴(kuò)張、衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)及潰瘍。 c 乳頭 ：觀察兩側(cè)乳頭是否等高。有無上移、回縮、甚至固定，表皮有無脫屑、糜爛。 觸診： 腫塊：a 部位：外上象限多發(fā) b 大?。捍笥?cm不少見，2-5cm之間居多，T0癌也逐漸增多 c 數(shù)目：多為一側(cè)單發(fā) d 硬度：大多為實(shí)性腫塊，較硬，髓樣癌可因富于細(xì)胞而呈中等硬，當(dāng)癌瘤體積較小或生長于乳房深部，周圍被軟組織包繞時(shí)，則不易觸清硬度。 e 形態(tài)及邊界：多表現(xiàn)為不規(guī)則球狀腫物，表面結(jié)節(jié)感，邊界不清，但癌瘤較小時(shí)，上述癥狀不典型，類似良性。

3、有的癌灶呈片狀或局限性增厚狀生長。須注意鑒別。f 活動度：于良性相比，癌灶于周圍軟組織相對度較差，腫塊較小時(shí)，活動度稍大。腫瘤累及胸大肌筋膜甚至肌肉，雙手用力叉腰使胸大肌收縮時(shí)，腫塊活度度差,臨床表現(xiàn),乳房皮膚：早期較深癌瘤，表面多無明顯異常，位于腺體淺層離皮膚較近或較晚癌瘤，引起相應(yīng)皮膚改變。 a 皮膚粘連：Cooper韌帶短縮，輕者表現(xiàn)“酒窩征”，重者面積大為皮膚凹陷。 b 皮膚水腫：皮下淋巴回流受阻所致。水腫嚴(yán)重時(shí)，毛囊孔擴(kuò)張，形成桔皮樣變 c 淺靜脈曲張：生長較快腫瘤壓迫表皮所致。 d 類炎癥改變：除癌瘤伴感染外，皮下淋巴管中癌栓造成皮膚水腫，淋巴管炎表現(xiàn)大片皮膚紅腫，頗為乳腺炎，發(fā)展

4、迅速，發(fā)熱、疼痛癥狀不明顯。 e 皮膚潰瘍：癌瘤侵透皮膚，發(fā)生潰瘍。 f 衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細(xì)胞沿皮下淋巴管向四周擴(kuò)散，在主癌灶周圍形成多個(gè)小結(jié)節(jié)。突出表皮，色紅。結(jié)節(jié)較多較密時(shí)，隨著病情進(jìn)展可互相融合成片,臨床表現(xiàn),乳頭改變 a 乳頭表皮脫屑、潰爛:乳頭濕疹樣癌（派杰?。┰缙诒憩F(xiàn)乳頭表面反復(fù)脫屑，繼之糜爛結(jié)痂，痂皮脫落則又糜爛結(jié)痂，經(jīng)久不愈。病灶向深面發(fā)展，可將乳頭侵蝕爛掉，并可繼續(xù)侵犯乳暈皮膚。 b 乳頭回縮、固定：先天性發(fā)育不良或乳暈區(qū)慢性炎癥均可引起乳頭回縮，應(yīng)注意鑒別。發(fā)生在中央?yún)^(qū)的乳腺癌，早期即可引起乳頭回縮。發(fā)生在乳暈區(qū)以外的癌灶，因軟組織硬化攣縮，可使乳頭回縮、扭向，并將乳頭拉向癌灶

5、方向，如病灶在上方，則可見乳頭高于健側(cè)水平。癌瘤侵及乳頭根部，則乳頭完全固定,臨床表現(xiàn),乳頭溢液 a 內(nèi)分泌因素：崔體等內(nèi)分泌腺異常和服用吩噻嗪類藥物等均可引起血中催乳素水平升高，這類溢液多為雙側(cè)多管口溢液，呈乳汁、水樣、漿液性。 b 腫瘤類疾病 大導(dǎo)管乳頭狀瘤：因位于鄰近大管內(nèi)，容易表現(xiàn)溢液，約2/3為血性。本病一般單發(fā)，多發(fā)甚少，表現(xiàn)單導(dǎo)管溢液。 乳頭狀瘤：發(fā)生于中小導(dǎo)管的多發(fā)良性腫瘤，生長活躍的重度乳頭狀瘤病，應(yīng)視為癌前病變。溢液性狀與大導(dǎo)管乳頭狀瘤相似。 囊性增生病：病理學(xué)改變有導(dǎo)管囊腫形成，導(dǎo)管上皮增生，50%發(fā)生乳頭溢液多為漿液性。 乳腺癌：表現(xiàn)乳頭溢液者不多見，因癌瘤壞死、出血、

6、分泌物增多等原因造成。50歲以上婦女發(fā)生乳頭溢液，尤以血性溢液者，應(yīng)高度重視,臨床表現(xiàn),乳房疼痛 約1/3乳腺癌右乳房疼痛或脹感不適，于癌瘤直接侵犯神經(jīng)有關(guān)。臨床上所見絕經(jīng)后婦女發(fā)生乳痛者，乳腺癌檢出率增高。 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 a 同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 b 胸骨旁（內(nèi)乳）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 該部位臨床不宜檢出，CT、 磁共振有一定幫助。 c 鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 好發(fā)部位為骨、肺、肝、胸膜、皮膚、腦、卵巢、心包等，早期不易發(fā)覺，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)多已較晚,輔助檢查,X線檢查 a 小結(jié)節(jié)：一般至少需直徑0.5cm時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)呈分葉狀或不規(guī)則形，邊緣模糊浸潤或有毛刺，少數(shù)界限較清晰、銳利。 b 鈣化：亞臨床

7、乳腺癌中，半數(shù)以上可見鈣化，其40%為唯一的陽性X線征，鈣化多呈叢狀，針尖樣或線樣、弧線樣、分支狀，有些為不規(guī)則形態(tài)的鈣化。 c 局限性結(jié)構(gòu)扭曲：由于癌灶周圍纖維組織增生反應(yīng)所致。 d 局限性致密和進(jìn)行性致密：兩側(cè)乳腺對比有一局限不對稱致密區(qū)，特別是此致密區(qū)進(jìn)行性發(fā)展，考慮癌的早期征象。 e 導(dǎo)管不對稱或單支導(dǎo)管擴(kuò)張：兩側(cè)乳腺導(dǎo)管基本對稱，當(dāng)一側(cè)導(dǎo)管增粗，數(shù)目增多，或某一單支導(dǎo)管外形粗糙、致密，提示早期癌可能,輔助檢查,超聲掃描檢查 檢查時(shí)間以月經(jīng)終了1周后為宜。 內(nèi)部回聲：腫塊內(nèi)可見散在強(qiáng)回聲鈣化或粗顆粒斑點(diǎn)狀回聲反射，多見硬癌或單純癌。乳腺肉瘤回聲光電低弱、均勻、細(xì)密。髓樣癌和粘液癌容易出

8、現(xiàn)組織壞死，形成液化時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為低回聲區(qū)內(nèi)伴有無回聲反射。 邊緣：腫瘤邊緣不光滑，凹凸不平無明顯包膜并向正常組織延伸，部分腫塊可見到弱回聲環(huán)。 后方回聲：部分腫瘤后方回聲衰減，由于腫塊內(nèi)膠原纖維組織多，衰減明顯。 形狀：形態(tài)不規(guī)則，單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)融合狀，也可見到不規(guī)則片狀與正常腺體鑲嵌狀。 其他征象：腫塊呈浸潤性生長，特別較大腫塊周圍腺體有牽拉征象，正常乳腺結(jié)構(gòu)破壞，部分腺體表面筋膜回聲中斷或內(nèi)陷。 轉(zhuǎn)移征象：乳腺癌常出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，及時(shí)發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。如同側(cè)腋窩、鎖上、對側(cè)乳腺、肝臟、卵巢等等,鑒別診斷,乳腺纖維瘤：年輕女性，腫瘤邊緣光滑、界清、活動，B超：界清、包膜完整，

9、囊性增生病：腺體增厚，界不清，活動差，周期性雙乳疼痛，B超：內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲增強(qiáng)。 乳腺囊腫：界清、活動、表面光滑，B超：呈均勻一致的等回聲反射。 乳腺炎癥：界不清，壓痛，局部皮膚紅腫，B超：腺體增厚，炎癥區(qū)內(nèi)回聲分布不均勻。形成膿腔時(shí)，呈囊實(shí)性改變，部分乳腺炎癥回聲易于癌相混淆,乳腺癌分期,T）分期：Tx： 原發(fā)腫瘤情況不詳（已被切除）。T0 ：原發(fā)腫瘤未捫及。Tis 原位癌，Paget病，乳房內(nèi)未捫及塊物。T1：腫瘤最大徑小于2cm。T2： 腫瘤最大徑25crn。T3 ：腫瘤最大徑超過5cm.。T4：腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸部包括肋骨、肋間肌、前鋸肌、但不包括胸?。?。 （N）

10、分期：N0區(qū)域淋巴結(jié)未捫及。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳（以往已切除）。N1：同側(cè)腋淋巴結(jié)有腫大，可以活動。N2：同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，互相融合，或與其他組織粘連。N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。 （M）分期：Mx：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 0期 TisN0M0 I 期 T1N0M0 a期T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的預(yù)后同N0）；T2N0M0 b期T2N1M0；T3N0M0 a期T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0 b期T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M1,治療流程,外科治療,手術(shù)術(shù)式： 區(qū)

11、段切除術(shù) 全乳切除 保留乳房術(shù)式（局部廣泛切除術(shù)+低腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)） 仿根治術(shù) 根治I甲術(shù)：【保留胸大、小肌】 根治I乙術(shù)：【去除胸小肌，保留胸大肌 】 根治術(shù)（切除胸大、小?。?術(shù)式選擇：原發(fā)癌I期：選擇保留胸大、小肌切除術(shù) II期 選擇保留胸大肌，去除胸小肌的仿根治術(shù) III期行經(jīng)典根治術(shù)。近年來對0期或I期中愿意保留乳房者，行保留乳房手術(shù)+術(shù)后放療,綜合治療,術(shù)后輔助化療：乳腺癌是全身疾病，通過化療殺滅轉(zhuǎn)移或微小轉(zhuǎn)移灶，而減少復(fù)發(fā)率。 放療 輔助放療：乳腺癌除局部生長浸潤外，還通過淋巴結(jié)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至腋窩、內(nèi)乳和同側(cè)鎖上，因此術(shù)后病理腋下轉(zhuǎn)移，應(yīng)補(bǔ)加內(nèi)乳和鎖上的放療。對腋下無轉(zhuǎn)移但腫塊位于

12、內(nèi)側(cè)者應(yīng)加內(nèi)乳區(qū)的放療。 根治性放療：適合那些不可手術(shù)乳腺癌的局部控制，或合并嚴(yán)重心肺 等系統(tǒng)疾病的手術(shù)患者。照射部位包括乳腺局部及區(qū)域淋巴結(jié)，即內(nèi)乳、腋下及鎖上。 內(nèi)分泌治療：女性乳腺是卵巢的靶器官。內(nèi)分泌治療也是乳腺癌的一個(gè)組成部分，包括卵巢切除。放療去勢，藥物去勢，即TAM、孕酮、芳香酶抑制劑。 生物治療：包括很廣，如非特異性免疫性治療、特異性免疫治療、介素、各種生物因子、基因、單克隆抗體等等,化療-晚期乳腺癌化療,1)符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲； 2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,化療-晚期乳腺癌化療,2）化

13、療藥物與方案。 1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等； 2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案； 3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量； 4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者； 5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療,乳腺癌術(shù)后輔助全身治療,

14、3）化療方案與注意事項(xiàng)。 1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）； 5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療； 6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行

15、； 7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕； 輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行?；熃Y(jié)束后再開始進(jìn)行內(nèi)分泌治療。放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行,化療-新輔助化療,新輔助化療。 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。 （1）適應(yīng)證： 1）臨床分期為A（不含T3N1M0）、B、C； 2）臨床分期為A、B、A（僅T3N1M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證,化療-新輔助化療,2）化療方案。 術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案

16、包括： 1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽; P紫杉醇）； 4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案； 5）HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療,化療-新輔助化療,3）注意事項(xiàng)。 1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷； 2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療； 3）不建議期患者選擇新輔助化療； 4）一般周期數(shù)為4-8周期； 5）應(yīng)從體檢

17、和影像學(xué)兩個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效； 6）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）； 7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)； 8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案,內(nèi)分泌治療-晚期乳腺癌,1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。 （1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。 1）患者年齡大于35歲； 2）無病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽性,內(nèi)分泌治療-輔

18、助內(nèi)分泌治療,藥物選擇與注意事項(xiàng)。 1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺； 2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除； 3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年； 7）針對具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案； 8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療,靶向治療,目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。 1.HER-2陽性的定義。 （1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。 （2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴(kuò)增,隨訪,一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年