皮膚及軟組織化膿性感染-醫(yī)考

1、皮膚及軟組織化膿性感染,皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infections, SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機(jī)體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)無(wú)明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景,病原菌在軟組織內(nèi)繁殖，早期常能經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假如治療不及時(shí)，或致病菌毒力過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時(shí)多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細(xì)胞增多等改變。常需手術(shù)切開(kāi)或其他侵入性治療手段引流,癤是毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，病變波及到皮下組

2、織。膿栓形成是其感染的特征。 癰是多個(gè)相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染 病原菌以金黃色葡萄球菌為主,急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周?chē)鷶U(kuò)散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫，可有明顯的毒血癥。 致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等,丹毒是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性感染，好發(fā)于下肢和面部可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿。病變?yōu)槠瑺钇つw紅斑，色鮮紅，中間淡，邊界清，微隆起。常伴全身癥狀，易復(fù)發(fā)。 致病菌：乙型（）溶血性鏈球菌,急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈 “紅線(xiàn)”向近

3、側(cè)延伸。 急性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見(jiàn)。 致病菌：乙型（）溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等,化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見(jiàn)于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數(shù)情況是G-腸道桿菌 丹毒是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿，病原菌是乙型（）溶血性鏈球菌,診斷依據(jù),局部：紅、腫、熱、痛及各病變特征性表現(xiàn)。 全身：感染中毒癥狀,鑒別診斷,與皮脂腺囊腫、氣性壞疽、急性靜脈炎、淋巴結(jié)核等鑒別。 各軟組織感染間相互鑒別,進(jìn)一步檢查,血、尿常規(guī) 血生化 傷口分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),

4、治療原則,抗菌藥物 局部處理 理療、濕敷、切開(kāi)引流等 改善全身狀況 控制血糖、糾正低蛋白血癥等,SSTI常見(jiàn)病原菌及經(jīng)驗(yàn)用藥方案,抗菌藥物目標(biāo)治療,必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。這對(duì)那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜的混合感染尤為重要，因?yàn)閷?duì)這些復(fù)雜感染幾乎提不出行之有效的經(jīng)驗(yàn)治療方案,一旦形成膿腋就必須引流，抗菌藥物不能代替引流。建立充分引流以后，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需要繼續(xù)使用抗生素進(jìn)行治療 也存在一些特殊的情況，抗菌藥物治療起到?jīng)Q定性的作用，如非結(jié)核分支桿菌感染,非結(jié)核分支桿菌感染一般發(fā)

5、生在不潔肌肉注射后或清潔手術(shù)切口愈合之后，表現(xiàn)為慢性竇道（常是多發(fā)性）或肉芽腫，單純清創(chuàng)無(wú)論多么徹底都無(wú)濟(jì)于事,藥物治療是關(guān)鍵 非結(jié)核分支桿菌大多對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥,可用的抗菌藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（克拉，阿奇），喹諾酮類(lèi)（氧氟，左氧），氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星），頭孢西丁，多西環(huán)素,米諾環(huán)素，碳青霉烯類(lèi)等。 非結(jié)核分支桿菌很難清除，主張聯(lián)合用藥，療程往往長(zhǎng)達(dá)12年。經(jīng)用藥數(shù)月局部病情完全平穩(wěn)后，有時(shí)還須進(jìn)行1次徹底清創(chuàng)，術(shù)后再用藥數(shù)月,病例分析,男，63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發(fā)熱5天。 患者于5天前感覺(jué)右背部疼痛不適，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾間斷服用消炎藥，無(wú)明顯效果。患糖尿病10余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過(guò)敏史,體格檢查：T39 ，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無(wú)黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，率齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊,外科檢查：右背上方、肩胛骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)約6cm5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液