新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案

1、新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案12020 年 4 月 19 日新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為積極推進我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國家衛(wèi)計委高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范、2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范以及廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)系及評分細則要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本實施方案。一、項目目標(biāo)（一）進一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢。（二）經(jīng)過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適

2、宜技術(shù)。（三）經(jīng)過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標(biāo)。高血壓、糖尿病患者健康管理率達到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達到90%以上。二、項目內(nèi)容（一）高血壓患者管理1、常規(guī)開展血壓篩查重點對本轄區(qū)35 歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；經(jīng)過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高文檔僅供參考血壓篩查。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2

3、、逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)經(jīng)過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。3、.定期開展隨訪評估與健康指導(dǎo)對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對面隨訪。每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導(dǎo)。4、實施分類干預(yù)（ 1）對血壓控制滿意（收縮壓 140 mmHg 且舒張壓 90mmHg）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并