新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

1、新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案12020 年 4 月 19 日新圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案為積極推進(jìn)我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開(kāi)展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范、2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范以及廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)系及評(píng)分細(xì)則要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，積極推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)。（二）經(jīng)過(guò)項(xiàng)目管理與實(shí)施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適

2、宜技術(shù)。（三）經(jīng)過(guò)健康篩查，重點(diǎn)對(duì)高危人群和高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康管理，提高居民對(duì)合理膳食、身體活動(dòng)知識(shí)知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）高血壓患者管理1、常規(guī)開(kāi)展血壓篩查重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35 歲及以上居民開(kāi)展首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；經(jīng)過(guò)項(xiàng)目健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過(guò)程中開(kāi)展人群高文檔僅供參考血壓篩查。建議高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2

3、、逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)經(jīng)過(guò)對(duì)本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點(diǎn)人群健康信息庫(kù)和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理。3、.定期開(kāi)展隨訪(fǎng)評(píng)估與健康指導(dǎo)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對(duì)面隨訪(fǎng)。每次隨訪(fǎng)要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢(xún)問(wèn)病情、癥狀過(guò)程中，對(duì)患者的體重、心率等進(jìn)行測(cè)量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。4、實(shí)施分類(lèi)干預(yù)（ 1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓 140 mmHg 且舒張壓 90mmHg）無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并