循證醫(yī)學(xué)病因?qū)W及危險因素

1、病因?qū)W及危險因素,研究證據(jù)的嚴(yán)格評價,循證醫(yī)學(xué),第三部分：臨床流行病學(xué)方法的嚴(yán)格評價,1,病因?qū)W研究證據(jù)的嚴(yán)格評價,2,診斷性試驗證據(jù)的嚴(yán)格評價,3,治療性試驗證據(jù)的嚴(yán)格評價,4,藥物不良反應(yīng)證據(jù)的嚴(yán)格評價,5,疾病預(yù)后研究證據(jù)的嚴(yán)格評價,循證醫(yī)學(xué),由于某一個因素或多個因素的存在，使有關(guān)疾,病的發(fā)病率增高，當(dāng)其被消除后，又可使該病,的發(fā)病率降低，這些與發(fā)病率消長有關(guān)的因素,稱為該病的,病因,在流行病學(xué)研究中，通常把病因也稱為,危險因,素,risk actor,或,決定因素,determinant,一、回顧,一）病因的概念,描述性研究,形成假設(shè),分析性研究（檢驗假設(shè),實驗研究,驗證假設(shè),病因推斷

2、,現(xiàn)況研究,病例報告,生態(tài)學(xué)研究,病例對照研究,隊列研究,二,病因推斷的方法,兩事物有關(guān)聯(lián),偶然關(guān)聯(lián),統(tǒng)計關(guān)聯(lián),虛假關(guān)聯(lián),間接關(guān)聯(lián),直接關(guān)聯(lián),可能的因果關(guān)聯(lián),排,除,偏,倚,三）病因推斷,虛假聯(lián)系,這種統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系僅是因為由于,設(shè)計或?qū)嵤┑拳h(huán)節(jié)不嚴(yán)格而引起的各種偏,倚所造成的假象，而不是真正的聯(lián)系,例：住院人群,中風(fēng),非中風(fēng),癌腫,5 3,非癌腫,3 5,OR=2.8,而在一般人群中,中風(fēng),非中風(fēng),癌腫,10 30,非癌腫,30 90,OR=1.0,間接聯(lián)系,結(jié)論所得的統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系是由于第三因素的,存在所引起的，第三因素與假定病因和疾,病都有聯(lián)系,因果聯(lián)系,被研究的可疑因素和被研究疾病,兩者間存在

3、真正的因果關(guān)系，假定的病因的,頻率或性質(zhì)發(fā)生改變后，疾病的頻率和性質(zhì),也隨之發(fā)生變化,四）判斷因果關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn),1,因果效應(yīng)的時向順序是否正確,如：高血壓和高血脂的因果關(guān)系,糖尿病和心血管疾病的因果關(guān)系,2,劑量效應(yīng)關(guān)系是否存在,隨著假定因素的量或暴露時間的增加，疾,病發(fā)生的危險性和嚴(yán)重程度亦相應(yīng)增加,不吸煙,14,1524,25,以上,每日吸雪茄支數(shù),吸煙與肺癌的劑量反應(yīng)關(guān)系,死,亡,率,1/10,萬,10,78,127,251,3,是否符合流行病學(xué)的規(guī)律,即：危險因素存在,該病的三間分布,例：反應(yīng)停事件,時間,59,年上市,60,年銷售量,60,年底,61,年初新生兒畸型,61,年,12,月

4、停售,62,年下半年以后新,生兒畸型,地點(diǎn),西德,英國,歐洲其他國家,美國,使用人群,醫(yī)師、教師、工程師,4,是否在不同的研究中反映出一致性,如果不同的研究者在,不同的地域,不同的時間,不同的研究對象,應(yīng)用不同的或相類似的研究方法,都能夠得到,一致的結(jié)果,那么這種所得出,的某一因素與某疾病的聯(lián)系的結(jié)論就比較,可靠，也比較令人信服,5,生物學(xué)依據(jù)是否充分,如果病因?qū)W研究揭示的因果關(guān)系有生,物學(xué)的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證,據(jù)，結(jié)果的真實性高,例如,1747,年,Lind,發(fā)現(xiàn)海員的壞血病,與食用水果蔬菜有關(guān)，百年后分離出維生,素,C,最終確定是維,C,缺乏所致,6,聯(lián)系的特異性,某種因素只能

5、引起某種特定的疾病，某,種疾病必須有某種因素的暴露會出現(xiàn)，即為,聯(lián)系的特異性,例：吸煙與肺癌的聯(lián)系強(qiáng)度,OR,為,9.0,與胃癌的聯(lián)系強(qiáng)度,OR,為,1.94,與肝癌的聯(lián)系強(qiáng)度,OR,為,1.38,7,實驗證據(jù),觀察性研究的結(jié)果如能得到實驗證據(jù),的證實，那么它的因果關(guān)聯(lián)的可靠性就會,大大加強(qiáng),8,生物學(xué)合理性,如果病因?qū)W研究揭示的因果關(guān)系有生,物學(xué)的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證,據(jù)，結(jié)果的真實性高,9,相似性,analogy,如果已知某化學(xué)物的致癌作用，當(dāng)發(fā),現(xiàn)另一種類似的化學(xué)物與這種腫瘤也有聯(lián),系時，則兩者因果關(guān)系成立的可能性也較,大,問題：病因?qū)W研究的評價,1,科學(xué)性證據(jù)的真實性,2,有

6、效性關(guān)聯(lián)的精度與強(qiáng)度,3,實用性病因?qū)W研究的適用性,一、真實性的嚴(yán)格評價,一）是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計方法,設(shè)計類型,性質(zhì),可行性,論證強(qiáng)度,隨機(jī)對照試驗,前瞻性,差,隊列研究,前瞻性,好,病例,對照研究,回顧性,好,橫斷面調(diào)查,斷面性,好,敘述性研究,前瞻,回顧,好,因涉及到醫(yī)德問題,隨機(jī)對照試驗,其可行性有,一定限度,常只用于,保護(hù)性的干預(yù)性試驗,或是,某種治療,措施的副作用,而不能用于疾病危險因素的研,究，因為研究者不能主動將危險因素置于受害,者身上,1952,美國華盛頓研究結(jié)果，他們把出生體重在,3.5,磅以下的嬰兒隨機(jī)分為兩組：第一組給,65%-70,氧氣,4-7,周，第二組給

7、,40,氧氣,1-2,周，追蹤晶狀體后纖維增生，早產(chǎn)兒失明，結(jié),果第一組多于第二組,不同濃度的氧氣治療與,RLF,的關(guān)系,組別,嬰兒數(shù),正常嬰兒數(shù),RLF,例數(shù),輕,中,重,失明,1,28,11,3 7 2,5,2 37,31,4 2 0,0,例,RCT,用于病因研究舉例,二）研究對象的代表性、可比性和均衡性,結(jié)果是否包括了全部納入的病例,每一種研究對對象的選擇都有一定的原則,和要求,失訪率不應(yīng)超過總觀察數(shù)的,10,一旦超,過,20,則結(jié)果很可能會失去真實性,三）暴露因素的觀察、結(jié)局的測量是否一,致？是否采用了盲法,為避免觀察者、受試者和資料分析者主,觀因素的影響，應(yīng)采用盲法研究（單盲、雙,盲

8、和三盲,四）觀察期是否足夠長,以“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的風(fēng),險”為例，僅隨訪幾周是絕對不夠的,1,關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,RR,或,OR,2,關(guān)聯(lián)的時序性,3,關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性，一致性,4,劑量反應(yīng)關(guān)系,5,關(guān)聯(lián)是否符合流行病學(xué)規(guī)律,6,關(guān)聯(lián)的生物學(xué)依據(jù)是否充分,五）是否符合因果關(guān)聯(lián)的判斷標(biāo)準(zhǔn),二、臨床意義：關(guān)聯(lián)的精度與強(qiáng)度,一）因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度指標(biāo),OR,優(yōu)勢比,odds ratio,見于,病例對照研究,一般認(rèn)為,OR4,才有臨床意義,RR,相對危險度,relative risk,見于,RCT,和隊列研究,一般認(rèn)為,RR3,才有臨床意義,RR,或,OR=1,露于某因素和非暴露者患某病危險性相同,1,R

9、R,2,偏倚或混雜所致,RR,4,因果聯(lián)系可能性大，混雜可能性較,小,特異危險度,AR,，又稱歸因危險度,表示凈由某危險因素引起的危險性，代表了暴,露者患病的真正概率,AR,暴露組發(fā)病率（死亡率,非暴露組發(fā)病率,死亡率,ARI,絕對危險增加率,意為試驗組與對照組,發(fā)生藥物不良反應(yīng)的絕對差值,服藥組副作用發(fā)生率未服藥組副作用發(fā)生率,NNH,1/ARI,NNH,number need to harm,意為導(dǎo)致額外一例疾病發(fā)生需要暴露在可,疑危險因素中易感個體的人數(shù)；或?qū)е乱焕?副作用發(fā)生需要治療措施的病人數(shù),因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大,NNH,越小,例,McBridge,在,1963,年報告了反應(yīng)停與嬰兒

10、肢,體缺陷的關(guān)系的隊列研究，其結(jié)果如下,反應(yīng)停與嬰兒肢體缺陷的關(guān)系,孕婦服藥史,觀察人數(shù),患肢體缺陷嬰兒人數(shù),發(fā)病率,懷孕,0-8,周用過,24 10 41.67,懷孕早期未用,21485 51 0.24,相對危險度,RR,41.67/0.24=174,特異危險度,AR,and,絕對危險增加率,ARI,服藥組副作用發(fā)生率未服藥組副作用發(fā)生率,41.67%-0.24%=41.43,NNH,1/41.43%=2.41,二）因果關(guān)聯(lián)的精度指標(biāo),RR,和,OR 95,可信區(qū)間,95% CI,confidence interval,95%CI,范圍狹小，上限和下限值不包,括,1.0,則其精確度高，有統(tǒng)計學(xué)意義,三、病因?qū)W研究對醫(yī)療決策的價值,醫(yī)療決策的基本要素,1,病因的正確確定,2,預(yù)測決策的效果,醫(yī)療決策的依據(jù),1,依據(jù)流行病學(xué)的宏觀證據(jù),對于病因確診有困難的疾病，先根據(jù)流行病學(xué)研,究方法，從宏觀上尋找證據(jù),2,依據(jù)臨床實踐的觀察,某些藥物效果良好，但