靜脈血栓栓塞癥ppt課件

1、靜脈血栓栓塞癥的診斷,衛(wèi)生部北京醫(yī)院,指南學(xué)習(xí)體會(huì),有影響力的指南,2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal

2、 2008; 29: 22762315,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥 VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),從 DVT- PTE到 VTE,從病理生理到臨床全方位認(rèn)識VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Gira

3、rd P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT 139s-175s,2004(suppl,VTE-易患因素,涉及專業(yè)學(xué)科眾多 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床診斷VTE的困難之處,婦產(chǎn)科,呼吸科,血液科,影像科,心臟科,骨科,血管外科,急診科,VTE,VTE涉及的專業(yè)學(xué)科,PTE的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11,體征 確診 排除 呼吸加快 7

4、0 68% 心動(dòng)過速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9,對于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評分，以利于進(jìn)一步的檢查,PTE臨床可能性評分系統(tǒng),DVT臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分,臨床可能性：低度0; 中度 1.0-2.0; 高度3.0,PTE診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABG D-Dimer 檢測,BNP, TNI等 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因,PTE診

5、斷方法,D二聚體 敏感性95，特異性40 腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高 對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查 對于臨床高可能性的PE患者， D二聚體正常也不能排除診斷,PTE診斷方法,胸片 1. 肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過度增加； 2. 肺梗死征象: 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水； 3. 肺動(dòng)脈高壓征象：擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏, 即殘根征,PTE診斷方法,ABG,主要表現(xiàn): 低氧血癥、低碳酸血癥 80%PTE患者PaO280mm

6、Hg 93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥,PTE診斷方法,ECG,正常ECG不常見，僅占14%-30% SQT改變 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置 右束支阻滯（暫時(shí)性） 電軸右偏 肺型P波 順鐘向轉(zhuǎn)位 竇性心動(dòng)過速 PTE: ECG和酶譜改變是一過性的,短暫的,PTE診斷方法,超聲心動(dòng)圖 對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%。 對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷,PTE診斷方法,PTE確診方法 螺旋/電子束CTPA 核素肺通氣/灌注掃描 磁共振成像（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（PAA,PTE診斷方法-CTPA,

7、軌道征,PTE診斷方法-V/Q,可以首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常， 既往無心肺疾病史 無PE病史 V/Q掃描結(jié)果正常=排除PE V/Q掃描結(jié)果低度可能臨床低度可能排除PE V/Q掃描結(jié)果高度可能臨床高度可能PE,PTE,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān),2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危+ a a 溶栓或栓

8、子切除 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況,非高危,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查 否

9、 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,DVT診斷方法,DVT的輔助檢查 靜脈超聲檢查 螺旋CT靜脈造影（CTV） 放射性核素血管掃描檢查 X-靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”（少做） 血漿D-二聚體測定 肢體阻抗容