廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專題講座

1、廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專題講座,第一篇政 策 篇,一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的目的、意義,是完善我市醫(yī)療保險制度體系，保障城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療的迫切要求； 是貫徹落實(shí)黨的十七大關(guān)于“民生為重，富民 優(yōu)先”重要精神的具體行動； 是提高廣大人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會 可持續(xù)發(fā)展、構(gòu)建廣州和諧社會及“首善之區(qū)” 的重大舉措,二、醫(yī)療保障是世界性難題,人類最寶貴的財富是生命，因此，人們對醫(yī)療保障的需求永無止境。 疾病的風(fēng)險普遍存在，具有太多“不確定性”。 對醫(yī)療費(fèi)用的控制難度極高。 多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。 人們的醫(yī)療消費(fèi)觀念不合時宜,三、我國社會醫(yī)療 保障體系的構(gòu)成,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,重

2、大疾病醫(yī)療補(bǔ)助,高 級 干 部 醫(yī) 療 照 顧,公 務(wù) 員 醫(yī) 療 補(bǔ) 助,補(bǔ) 充 醫(yī) 療 保 險,特殊人群醫(yī)療保險 （外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等,靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險辦法主要內(nèi)容,城鎮(zhèn) 戶籍居民,在校學(xué)生 憑學(xué)籍不限戶籍,中小學(xué)校,未成年人: 學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校人員,老年居民: 男60歲以上，女55歲以上，無養(yǎng)老待遇,非從業(yè)人員: 男18-60歲，女18-55歲,大中院校,職、技學(xué)校,其他學(xué)校,一） 適 用 人 群,越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)、白云區(qū)、天河區(qū)、黃浦區(qū)、蘿崗區(qū)、南沙區(qū)行政轄區(qū),居民醫(yī)療保險以當(dāng)年7月1日至 次年6月30日為

3、一個保險年度（以 下統(tǒng)稱“年度”,二） 保 險 年 度,參保人群,個人繳納,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),政府資助,未成年人及學(xué)生,元人年,160元人年,元人年,非從業(yè)居民,4 8元人年,58元人年,1 0元人年,老年居民,元人年,1000元人年,元人年,三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及資金來源,四）社會醫(yī)療救助金資助人員,個人免繳費(fèi),最低生活保障對象,低收入困難家庭人員,重度殘疾人員,社會福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員,五)享受醫(yī)療待遇的起止時間,按年度參保在6月123日繳費(fèi)的,在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的,辦法實(shí)施后3個月內(nèi)參保繳費(fèi)的,從7月1日開始享受待遇人員,說明,其他參保人員享受醫(yī)療待遇起止時間,新生兒在出生后3個

4、月內(nèi)參保繳費(fèi)的,從出生時開始享受醫(yī)保待遇,年度中途參保繳費(fèi)的,從次月開始享受醫(yī)保待遇,新生兒和年度中途參保的,六）參保人享受的醫(yī)療待遇范圍,所有參保人,未成年人,其中,在校學(xué)生,老年居民,同時享受,疾病基本醫(yī)療費(fèi)用； 意外事故基本醫(yī)療費(fèi)用； 符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。 屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用,七)居民醫(yī)療保險基金的支付范圍,基本醫(yī)療保險藥品 目 錄 廣東省勞動和社會保障廳,藥 品 目 錄,家屬統(tǒng)籌醫(yī)療兒科用藥 補(bǔ)充范圍 廣東省勞動和社會保障廳,診 療 目 錄,醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 目錄,

5、廣東省基本醫(yī)療 保險診項(xiàng)目范圍 廣東省勞動和社會保障廳,三個目錄”為,廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) 廣東省勞動和社會保障廳,起付標(biāo)準(zhǔn)：是指居民醫(yī)療保險基金開始支付基本醫(yī)療費(fèi)用前，由參保人個人先支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度,按在職職工起付標(biāo)準(zhǔn) 的30%確定,按在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)確定,按退休人員的 起付標(biāo)準(zhǔn)確定,八）參保人享受醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn),居民醫(yī)療保險基金對參保人住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，參照本市職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定,未成年人及在校學(xué)生,非從業(yè)居民,老年居民,住院基本醫(yī)療費(fèi)用,九）住院醫(yī)療待遇示意圖,住院起付標(biāo)準(zhǔn),未成年人及在校學(xué)生: 一級醫(yī)院： 1

6、50元 二級醫(yī)療： 300元 三級醫(yī)療： 600元 非從業(yè)居民: 一級醫(yī)院： 500元 二級醫(yī)療：1000元 三級醫(yī)療：2000元 老年居民 一級醫(yī)院： 350元 二級醫(yī)療： 700元 三級醫(yī)療：1400元,共付段支付比例,自費(fèi)部分,個 人 自 費(fèi) 用,首次參保人員,連續(xù)2年以上參保等情形人員（支付比例增加,居民醫(yī)療保險住院待遇舉例,學(xué)生及兒童 住院醫(yī)療費(fèi) 50000元,居民醫(yī)?；鹬Ц?37275元,個人按比例分擔(dān) 12425元,起付標(biāo)準(zhǔn) 300元,基金支付比例74.6,個人自付比例25.4,門診特定 項(xiàng)目范圍和 起付標(biāo)準(zhǔn),腫瘤化療、放療 及輔助治療,尿毒癥門診 透析治療,患慢性丙型肝炎 聚

7、乙二醇干擾素 2a注射 液治療,急診留觀 二、三級定點(diǎn),血友病門診 治 療,腎移植術(shù)后 抗排異治療,家庭病床 一、二級定點(diǎn),三個月計算一次，非從業(yè)居民為500元、老年居民為350元；未成年人及在校學(xué)生為150元,非從業(yè)居民及老年居民均為2000元；未成年人及在校學(xué)生為600元。每一社會保險年度計算一次,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),十）門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇,精神分 裂癥,糖尿病,高血壓病,系統(tǒng)性紅斑 狼瘡,帕金森病,冠心病,指定 慢性病 病 種,十一）指定慢性病醫(yī)療待遇,類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎,患多種指定慢性病的，最多選擇兩種享受待遇,指定慢性病醫(yī)療待遇,按規(guī)定就醫(yī)屬于指定慢性病相應(yīng)的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費(fèi),

8、待遇標(biāo)準(zhǔn),未成年人及在校學(xué)生,十二）普通門（急）診就醫(yī)及待遇,老年居民,1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu),按70標(biāo)準(zhǔn)支付,選定,選定,1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按50標(biāo)準(zhǔn)支付,1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按40標(biāo)準(zhǔn)支付,最高支付限額為300人/月,最高支付限額為100人/月,300元/人月,屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的 普通門（急）診藥費(fèi),普通門（急）診醫(yī)療待遇示意圖,未成年人 在校學(xué)生,基金支付標(biāo)準(zhǔn),人群,最高限額,老年居民,基金支付 70% 40,基金支付 50,100元/人月,十三）居民醫(yī)療保險基金年度最高支付限額,年度累計基金支付 基本醫(yī)療費(fèi)用,2008年度為80374元,十四

9、）就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算,制度體系覆蓋了全體城鎮(zhèn)居民 ； 有關(guān)醫(yī)保政策緊密銜接 ； 體現(xiàn)了政府主導(dǎo)責(zé)任 ； 建立了激勵和防范機(jī)制 ； 醫(yī)療待遇享受范圍較廣 ； 醫(yī)療待遇總體水平較高 ； 政策對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜力度大,十五)居民醫(yī)療保險辦法的特點(diǎn),第二篇 就醫(yī)管理,一、就醫(yī)憑證,醫(yī)保卡及醫(yī)保門診病歷作為本市社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)和記錄、申請辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證,參保登記機(jī)構(gòu),憑單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件,醫(yī)?？?提交資料,二、醫(yī)保卡的申領(lǐng)流程,1、參保人身份證或戶口簿復(fù)印件 2、繳費(fèi)憑證復(fù)印件 3、代領(lǐng)人身份證原件 及復(fù)印件,參保人,區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷（下簡稱醫(yī)保門診病歷）由廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心統(tǒng)一印制，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時購買，用于記錄就醫(yī)信息,三、醫(yī)保門診病歷,四、住院流程,持醫(yī)保卡、有效身份證件、醫(yī)保門診病歷等資料,定點(diǎn)醫(yī)院,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院處,持醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個人應(yīng)交部分,病人,出院,對象,作用,管理 體制,五、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的主要區(qū)別,是政府建立并實(shí)施的社會福利事業(yè)，具有非盈利性,是以企業(yè)方式運(yùn)作的經(jīng)濟(jì)活動，具有盈利性,屬性,適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕一時的損失,社會互助共