產(chǎn)前保健-助產(chǎn)培訓

1、產(chǎn)前保健 Prenatal Health Care,廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科陳江鴻,概 述,前 言,產(chǎn)前保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施 著名產(chǎn)科學者Eastman曾經(jīng)指出：“在當今時代，進行孕期保健來拯救孕產(chǎn)婦生命，是其他任何手段無法比擬的,前 言,傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健缺乏詢證醫(yī)學證據(jù)的支持，不適應現(xiàn)代產(chǎn)前保健的要求 產(chǎn)前檢查方案不一致，也是導致目前我國孕產(chǎn)婦死亡率和出生缺陷率較高的重要原因,定 義,美國婦產(chǎn)科學院（2002年）把產(chǎn)前保健定義為： 從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進行健康檢查以及對孕婦進行心理上的指導，包括：孕前檢查、及時診斷早孕、首次產(chǎn)前檢查和隨后的產(chǎn)前

2、檢查,產(chǎn)前保健內(nèi)容 對孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導孕期營養(yǎng)和用藥，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況 對胎兒的宮內(nèi)情況進行監(jiān)護 保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩,定 義,圍生醫(yī)學 研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學，對降低圍生期母兒死亡率和病殘率、保障母兒健康具有重要意義,定 義,定 義,圍生期 指產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的一段時期 孕產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期3個階段,妊娠期,分娩期,產(chǎn)褥期,定 義,妊娠滿28周至產(chǎn)后4周,妊娠滿20周至產(chǎn)后4周,妊娠滿28周至產(chǎn)后1周,從胚胎形成至產(chǎn)后1周,圍生期示意圖,定 義,圍生期死亡率是衡量產(chǎn)科和新生兒科質量的重要指標 產(chǎn)前保健是圍生期保健的關鍵,女

3、性生殖系統(tǒng)解剖,女性內(nèi)生殖器：陰道、子宮、輸卵管和卵巢 女性生殖器官的鄰居：尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾 血液供應主要來源：卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈 骨盆的組成：骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨 骨盆類型：女型、扁平型、類人猿型、男型,子宮：長78cm 寬45c 厚23cm 重約50g 容量約5ml,子宮肌層非孕時厚約0.8cm，分為3層： 內(nèi)層 肌纖維環(huán)形排列 中層 肌纖維交叉排列 外層 肌纖維縱行排列 子宮收縮時能壓迫血管，有效的控制子宮出血,4對子宮韌帶 圓韌帶 闊韌帶 主韌帶 宮骶韌帶,輸卵管全長814cm,妊娠生理,受精后第67日受精卵著床 受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時，

4、開始分泌微量hCG ,著床后能在母血中檢測出hCG。早期分泌量增加快，約2日增長一倍，810周血清hCG濃度達高峰，為50100kU/L。分娩后若無胎盤殘留，產(chǎn)后2周內(nèi)消失 蛻膜分為3部分：底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜,受精卵,胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成。 妊娠足月胎盤的大體結構：妊娠足月胎盤呈盤狀，多為圓形或橢圓形，重450650g,直徑1620cm，厚13cm，中央厚，邊緣薄,胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質供應、排出胎兒代謝產(chǎn)物、分泌激素、防御功能以及合成功能。 胎盤合成的蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素、人胎盤生乳素等。甾體激素有雌激素、孕激素等,胎膜由絨毛膜和羊膜組成。 妊娠足月的臍帶長

5、3070cm，平均約55cm，直徑0.82.0cm 羊水量：妊娠8周510ml,妊娠10周約30ml，妊娠20周約400ml，妊娠38周約1000ml，妊娠40周羊水量約800ml,羊水的來源： 早期：主要來自母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液 中期：胎兒尿液成為羊水的主要來源，使羊水的滲透壓逐漸降低 晚期：胎兒肺參與羊水的生成，每日600800ml,從肺泡分泌至羊膜腔 胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡,羊水的功能 保護胎兒 保護母體,宮腔容量：非孕時約5ml或稍多，至妊娠足月約5000ml或更多 子宮峽部：非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后伸展至710cm 血容量：妊娠3234周達高峰，增加40%45%

6、，平均約增加1450ml 體重：平均增加12.5kg,孕前保健,孕前保健,孕前3個月 優(yōu)生的起點 健康教育及指導， 遵循普遍性指導和個性化指導相結合的原則，對計劃懷孕的夫婦進行孕前健康教育及指導,孕前保健,雙方健康狀態(tài)的評估 精神心理健康 生活、工作、個人嗜好 特殊人群必要的化驗（排查孕前高危因素、體格檢查,補充葉酸,孕期保健,孕期的劃分,中孕 第1427周末,早孕 13周末之前,晚孕 第28周以后,孕周的劃分,妊娠期全過程平均280天，即40周 8周前為胚胎，8周至足月為胎兒 足月： 37周以后 過期： 42周,孕期保健目的,主要目的 確定孕婦和胎兒的健康情況 估計孕期和胎齡 制定接下來的產(chǎn)

7、科檢查計劃,產(chǎn)前檢查的時間,孕期保健的主要特點是要求在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前保健項目 取消傳統(tǒng)的規(guī)律間隔訪視模式，孕期保健的日程安排要由產(chǎn)前檢查的目的決定,產(chǎn)前檢查的時間,根據(jù)產(chǎn)前檢查項目的需要推薦： 早孕期： 6-8周、 10-14周 中孕期：15-19周、20-24周、24-28周 晚孕期：30-32周、32-36周、38-41周,產(chǎn)前檢查的次數(shù),8-11次 有高危因素者，酌情增加次數(shù) 合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質量，也節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源,首次產(chǎn)檢內(nèi)容,時間：妊娠6-8周 目的 確定妊娠 健康教育及指導 常規(guī)保健內(nèi)容 詳細詢問病史，排查孕期高危因素 系統(tǒng)的全身體

8、格檢查 必要的輔助檢查,病 史,年齡： 1 8歲、 35歲 職業(yè)：接觸有毒物質 核實孕周、推算預產(chǎn)期 月經(jīng)不規(guī)律或者不能記得LMP者可考慮行 超聲檢查確定孕周 根據(jù)末次月經(jīng)，月份減3或加9，日期 加7,病 史,月經(jīng)史、孕產(chǎn)史 有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史 既往史、手術史 高血壓、心臟病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、結核、手術史 家族史 家族中有無妊娠合并癥、雙胎妊娠、遺傳病史 丈夫健康情況 有無遺傳病史,體格檢查,一般情況 發(fā)育、營養(yǎng)、精神、步態(tài)、身高、體重 生命體征 特別是血壓 心肺腹 四肢、脊柱 盆腔雙合診,輔助檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、ABO血型、RH血型 凝血功能 肝腎功

9、能、空腹血糖 乙肝病毒、梅毒、HIV、丙肝 B超檢查、心電圖 備查項目（地中海貧血、鐵蛋白、甲功、 TORCH,健康教育及指導,孕婦學校宣教講課 建議前三月補充葉酸（0.4mg QD）或多種維生素（愛樂維、瑪特納、金施爾康、善存等），既往有過神經(jīng)管畸形出生史的用葉酸5mg/d 對有遺傳家族史的孕婦，應由?？漆t(yī)師做遺傳咨詢,妊娠10-14周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 建立孕期保健手冊，分析首次產(chǎn)前檢查的 結果，重點詢問陰道出血、飲食情況 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 聽胎心 輔助檢查： B超測量胎兒NT值,早孕期常見并發(fā)癥,早孕反應 妊娠劇吐 異常表現(xiàn) 出

10、血-先兆流產(chǎn) -胚胎胎兒停止發(fā)育 -異位妊娠 -葡萄胎,中孕期,胎兒生長發(fā)育 快速期 85g/周 加強營養(yǎng) 補充微量元素、維生素 （體重0.50.75Kg/周） 胎動出現(xiàn)（18周） 不能錯過的檢查： B超、唐篩、糖篩 特殊的檢查高齡和不良孕產(chǎn)史：羊水穿刺、 絨毛活檢、臍靜脈穿刺,母親年齡與染色體異常的關系（活產(chǎn)兒,超聲引導下羊膜腔穿刺術,經(jīng)皮臍血取樣,妊娠15-19周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問陰道出血、飲食、運動情況 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 聽胎心 輔助檢查：唐篩（14-20w） 備查項目,妊娠20-24周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣

11、教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 聽胎心 輔助檢查：胎兒系統(tǒng)超聲、血尿常規(guī)、TCT 備查項目,妊娠25-28周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情 況 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 聽胎心 輔助檢查：血糖篩查（24-28w） 、尿常規(guī) 備查項目,中孕期常見并發(fā)癥,晚期流產(chǎn) 子宮畸形 宮頸口松弛 子宮肌瘤 妊娠高血壓疾病 妊娠期糖尿病,晚孕期,胎兒最速增長期 38周前 胎兒200g/周 加強營養(yǎng)少量多餐 加強自我監(jiān)護記錄胎動 注意并發(fā)癥發(fā)生,妊娠30-32周產(chǎn)前檢

12、查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情 況 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 胎兒大小、胎位、胎心率 輔助檢查：尿常規(guī)、肝功、NST檢查 備查項目,妊娠32-36周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問胎動、宮縮、見紅、分娩計劃等 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮高、腹圍 四步觸診法了解胎兒情況（大小、胎位、先 露固定情況） 聽診胎心（1分鐘） 輔助檢查：超聲、NST 、心電圖,妊娠38-41周產(chǎn)前檢查,健康教育及指導：孕婦學校宣教講課 常規(guī)保健內(nèi)容 詢問胎動、宮縮、見紅、分娩計劃等 體格檢查：體重、血壓、水腫、宮

13、高、腹圍 四步觸診法了解胎兒情況（大小、胎位、先 露固定情況） 聽診胎心（1分鐘） 輔助檢查：超聲、NST,晚孕期常見并發(fā)癥,早產(chǎn)宮縮、見紅、B超宮頸縮短 出血前置胎盤、胎盤早剝、宮頸病變 胎兒發(fā)育異常 過大：GDM 營養(yǎng)過度 父母遺傳 過?。河泻喜Y 胎盤功能低下 營養(yǎng)不全面 胎膜早破：炎癥、胎位不正 胎位不正,前置胎盤,胎盤早剝,腹部檢查,視診：形狀、大小 觸診： 子宮長度：從宮底至恥骨聯(lián)合上緣距離 腹圍：繞臍一周的數(shù)值 四步觸診法 聽診：聽胎心，聽診部位取決于先露部及其下 降程度,四步觸診法,第一步 判斷在宮底的胎兒部分 檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)其高度估胎兒大小與妊娠周期

14、是否相符。后以兩手指腹相對交替輕推 胎頭：硬而圓，有浮球感 胎臀：柔軟且形態(tài)不規(guī)則,四步觸診法,第二步 檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接。若可推動則未銜接,四步觸診法,第三步 檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接 若可推動則未銜接,四步觸診法,第四步 檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度 先露部為胎頭時，一手可順利進入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕

15、先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側,四步觸診法,胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢 胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關系 胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分 胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關系,骨盆外測量,髂棘間徑 協(xié)助孕婦平臥位于檢查床上 觸清兩側髂前上棘，測量兩側髂前上棘外側緣間的距離。 查看數(shù)據(jù)并記錄。正常值為2326cm,骨盆外測量,髂嵴間徑 協(xié)鋤孕婦平臥位于檢查床上 測量兩側髂嵴外緣間的最寬距離 查看數(shù)據(jù)并記錄。正常值為2528cm,骨盆外測量,骶恥外徑 協(xié)助孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲 為恥骨聯(lián)合上緣中點至第五腰椎棘突下凹陷處的距離。(相

16、當于菱形窩上角) 查看數(shù)據(jù)并記錄。正常值為1820cm,骨盆外測量,出口橫徑(坐骨結節(jié)間徑) 協(xié)助孕婦呈仰臥位，兩腿彎曲雙手緊抱雙膝 測量時檢查者面向孕婦外陰部，觸到坐骨結節(jié)，測量兩坐骨結節(jié)內(nèi)緣間的距離,骨盆外測量,恥骨弓角度 正常值約90，小于80為不正常；其彎度與角度反映骨盆出口大小 測恥骨弓角度用左右手拇指指尖斜著對攏放在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測兩拇指間的角度,骨盆外測量,出口后矢狀徑 為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的距離 檢查者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向部骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，找到骶骨尖端，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結節(jié)間徑中點，另一端放在骶骨尖端處

17、，即可測量 正常值為8 9cm,出口后矢狀徑測量,骨盆外測量,髂棘間徑 、髂嵴間徑可間接了解骨盆入口橫徑長度 后矢狀徑與出口橫徑之和大于15cm，則出口可通過正常足月胎兒,骨盆內(nèi)測量,骶恥內(nèi)徑，又稱對角徑 恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離。正常值應大于12.513cm。此數(shù)值減去1.52cm，即為真結合徑長度 測量時將伸入陰道的中指尖觸到骶岬上緣中點，使食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，用另一手的食指標記此緊貼點后，抽出陰道內(nèi)手指，測量中指尖至此標記點的距離，即為骶恥內(nèi)徑 中指尖觸不到骶岬，表示此徑線正常,骶恥內(nèi)徑（對角徑）測量,骨盆內(nèi)測量,坐骨棘間徑 測量時檢查者將陰道內(nèi)的手指捫觸到兩側坐骨棘，只能

18、估計其間距離，正常值為10cm 也可用中骨盆測量器測量，但臨床少用。內(nèi)測量時還應注意骶骨彎度、坐骨切跡之寬度及恥骨弓角度,骨盆內(nèi)測量,坐骨切跡寬度 代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度 將陰道內(nèi)示指置于韌帶上移動，能容納3橫指（5.56cm）為正常，否則為中骨盆狹窄,分娩方式,37周全面評估決定分娩方式 孕婦全面健康狀況 有無合并癥 胎兒大小 胎位 骨盆大小 社會因素,孕期檢查的間隔及常規(guī)項目,早孕期 1-2次 中孕期 每4周一次 晚孕期 36周前 每兩周一次 37周開始每周一次 每次查體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心、胎兒大小、水腫有無、2-4周查血尿常規(guī),

19、孕期B超檢查,次數(shù) 利弊 局限性：儀器、經(jīng)驗、不明顯的畸形,孕期B超檢查,第一次68周 目的：確定宮內(nèi)妊娠，核實預產(chǎn)期 第二次1824周 目的：篩查畸形，核實預產(chǎn)期,孕期B超檢查,第三次3234周 目的：了解胎兒生長發(fā)育異常，繼續(xù)篩查畸形，了解胎盤、羊水有無異常 第四次3840周 目的：了解胎兒大?。ǜ鶕?jù)BPD和AC計算胎兒大?。?、羊水量的情況，決定分娩方式,孕婦管理,實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理 城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道） 婦幼保健機構三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院 農(nóng)村三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員,孕婦管理,通過三級分工，基層醫(yī)院或保健站對孕產(chǎn)婦負責，

20、定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可及早將高危孕婦或高危胎兒轉至上級醫(yī)院進行監(jiān)護處理,孕婦管理,使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡 加強管理，提高防治質量，降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率,對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理 通過確診早孕時的初篩及每次產(chǎn)前檢查及時篩查出高危因素 要專冊登記，并在卡上作特殊標記 對高危因素復雜或病情嚴重者，應及早轉送上一級醫(yī)療單位診治 上一級醫(yī)療單位應全面選擇對母兒最有利的分娩方式,評估胎兒健康技術,高危兒,孕齡：37周或 42周 出生體重： 2500g 大于孕齡兒 出生后1min：Apgar評分3分 產(chǎn)時感染 高危產(chǎn)婦的新生兒 手術產(chǎn)兒 新生兒的兄姐有新生兒期死亡,胎兒宮內(nèi)情況

21、監(jiān)護,妊娠早期 婦科檢查 B超 妊娠中期 測宮高、腹圍-判斷胎兒大小是否與孕周相符 胎兒雙頂徑從妊娠22周起，每周增加0.22cm 監(jiān)測胎心率,胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護,妊娠晚期 定期產(chǎn)前檢查 胎動計數(shù)： 10次/12h，提示胎兒缺氧 羊膜鏡檢查 影像學檢查：B超、血流動力學（舒張期末 臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死 亡） 胎兒電子監(jiān)護(FHR,胎兒電子監(jiān)護,監(jiān)測胎心率 預測胎兒宮內(nèi)儲備能力,胎心率,胎心率基線 無胎動無子宮收縮影響時，10min以上胎心率平均值 正常胎心率為120160次/分鐘 擺動幅度 胎心率上下擺動波的高度，1025bpm為正常 擺動頻率 1min內(nèi)波動的次數(shù)，正常6次,胎

22、心率,加速 宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間15 秒。是胎兒良好的表現(xiàn) 減速 早期減速 變異減速 晚期減速,胎心率,早期減速 特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，下降幅度50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，子宮收縮后迅速恢復正常 一般為第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變,胎心率,變異減速 特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速 一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起,胎心率,晚期減速 特點是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，時間差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢復水平所需時間

23、較長 一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)儲備能力,無應激試驗（NST） 在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲備功能 反應型 一般認為20min至少有3次以上胎動伴胎心率加速15秒為正常，一周后再查 無反應型 胎動、胎心率加速少于前者或胎動時無胎心率加速，應尋找原因,胎兒宮內(nèi)儲備能力,縮宮素激惹試驗（OCT） 又稱宮縮應激試驗（CST），原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力 可靜滴縮宮素、刺激乳頭誘發(fā)宮縮,胎兒宮內(nèi)儲備能力,OCT陰性 無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡危險，1周后重復 OCT陽性 超過50%有晚期減速，即使宮縮頻率小于10min3次 OCT可疑陽性 有間歇的晚期減速或有明