循證醫(yī)學(xué)：臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

1、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的分析與評(píng)價(jià),Self-introduction,中山醫(yī)院 內(nèi)科/消化科 副教授 1984-1992 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 畢業(yè)，醫(yī)學(xué)博士 1991交流學(xué)生, School of Med, UCSF 1992-今中山醫(yī)院 內(nèi)科，消化科 1994-1996 泰國 Chulalongkorn 大學(xué) 研究生院、醫(yī)學(xué)院 臨床流行病學(xué) 碩士 1999 美國 紐約州 Rochester 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，訪問學(xué)者 1999-2003 中山醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 副處長 2003-2011復(fù)旦大學(xué) 外事處 副處長 2008-2011復(fù)旦大學(xué) 醫(yī)學(xué)中心辦公室 主任 201103-201208 復(fù)旦大學(xué)外事處 執(zhí)行

2、處長 201208-復(fù)旦大學(xué) 外事處處長,臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué),Clinical Epidemiology 臨床流行病學(xué) 將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床，以解決臨床上遇到的問題； 是一門科學(xué)地解釋和觀察、解決臨床問題的方法學(xué) 是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué) 核心內(nèi)容：DME Design 設(shè)計(jì) Measurement 測量 Evaluation 評(píng)價(jià),臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué),Evidence-based Medicine (EBM) 循證醫(yī)學(xué) 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) 國際近年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速 核心思想 任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究證據(jù)，即 臨床醫(yī)師開處方 專家制定治療指南 政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決

3、策等 都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行,實(shí)踐EBM的步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題； 收集有關(guān)問題的資料； 評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性； 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。,臨床醫(yī)師與病人的關(guān)注點(diǎn)（過去）,臨床醫(yī)師的關(guān)注： 診斷措施是否能獲得正確的診斷 治療措施是否能取得明顯的效果 病人及家屬關(guān)注： 診斷是否正確 治療是否有效 醫(yī)療費(fèi)用,臨床醫(yī)師與病人的關(guān)注點(diǎn)（現(xiàn)在）,共同關(guān)注： 診斷是否正確 治療是否有效 生命質(zhì)量 醫(yī)療費(fèi)用 etc,韓啟德院士抨擊醫(yī)療高消費(fèi),胃癌的診斷和治療的費(fèi)用上升,與20年前相比， 診斷440元-基礎(chǔ)診斷2830元，最高端診斷技術(shù)8千到1萬元 化療每人次平均100

4、元-15050元,胃癌的診斷和治療的費(fèi)用上升,與20年前相比， 診斷440元-基礎(chǔ)診斷2830元，最高端診斷技術(shù)8千到1萬元 化療每人次平均100元-15050元 幣值的改變？-通貨膨脹率？貼現(xiàn)率？ GDP的增長？ 衛(wèi)生總費(fèi)用的增加？ 診斷的準(zhǔn)確性？提前性？ 可接受程度？ 國產(chǎn)藥？進(jìn)口藥？延長生命？生活質(zhì)量？ 誰支付？,胃癌的診斷和治療的費(fèi)用上升,診斷的精度提高和化療的副作用減輕，但胃癌5年生存率并沒有顯著提高 2010年4月美國FDA正式批準(zhǔn)的一種腫瘤生物治療藥物，臨床應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，該藥物只能延長病人4.1個(gè)月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬元的高昂代價(jià)。,胃癌的診斷和治療的費(fèi)用

5、上升,診斷的精度提高和化療的副作用減輕，但胃癌5年生存率并沒有顯著提高 2010年4月美國FDA正式批準(zhǔn)的一種腫瘤生物治療藥物，臨床應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，該藥物只能延長病人4.1個(gè)月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬元的高昂代價(jià)。 誰支付？ 生活 質(zhì)量？,韓啟德院士的幾點(diǎn)意見,醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的過度使用起了推波助瀾的作用； 還有就是高技術(shù)本身研發(fā)及審批成本很高，勢必會(huì)把這部分成本轉(zhuǎn)嫁到患者的身上。 限制醫(yī)療技術(shù)發(fā)展是不切實(shí)際的， 但可以通過效價(jià)評(píng)估等方式限制醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入， 通過設(shè)立應(yīng)用規(guī)范控制醫(yī)療技術(shù)的使用范圍； 通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革保障社會(huì)醫(yī)療公平。,醫(yī)療保健的需求不斷增加：

6、,人口老年化 醫(yī)療技術(shù)的高科技化 新藥的不斷出現(xiàn) 高級(jí)儀器設(shè)備投入使用 病人對(duì)醫(yī)療保健期望值的提高,患者 數(shù)量增加 個(gè)體和社會(huì)的期望值增加 就診障礙減少 老年患者增加,醫(yī)療成本 雇員相關(guān)費(fèi)用增加 材料成本增加 診斷、治療成本增加（新技術(shù)、新儀器） 藥品支出增加,多因素決定醫(yī)療費(fèi)用的增加,X,X,= 支出,疾病 嚴(yán)重程度增加 伴隨疾病增多,所有的價(jià)格驅(qū)動(dòng)因素都在增加,如果不加以行動(dòng)，醫(yī)療費(fèi)用的支出將以指數(shù)形式增加，直至失去控制 ！,美國、加拿大人均衛(wèi)生支出的費(fèi)用（經(jīng)通漲率調(diào)整，以1995年美元價(jià)值計(jì)算）,Adhikari Anesth Analg 2003;96:311 -4,中國衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用的

7、增加,人民幣 元,Source: Abstract of Statistical Yearbook of Health Care, China,中國衛(wèi)生支出的總費(fèi)用（單位：10億人民幣 元）,Year,￥ Billion,Source: Zhao YX, Wang Q, Tao S,. Et al., Analysis and result on China health account assessment for the year of 2002, Chinese Health Economics 2004, 23(3).,中國人均的衛(wèi)生支出 (人民幣 元),Year,￥,Source:

8、Zhao YX, Wang Q, Tao S,. Et al., Analysis and result on China health account assessment for the year of 2002, Chinese Health Economics 2004, 23(3).,Rapid increase in health care expenditure （1978-2009）,Source: Health Statistic Yearbook,中國城鄉(xiāng)的人均衛(wèi)生支出,750 600 450 300 150,衛(wèi)生支出占GDP的百分比,%,5.62%,衛(wèi)生資源是有限的,美國

9、： 年代衛(wèi)生投資占國民生產(chǎn)總值 1950年100億3.8 1980年2550億8.7% 1990年11% 2000年15% 中國： 2000年 5.2%,0 5 10 15,美國 瑞士 德國 法國 加拿大 澳大利亞 意大利 日本 英國 墨西哥,全球各國衛(wèi)生支出占GDP的百分比,Source: Organization for Economic Cooperation and Development,Year 2013,衛(wèi)生總費(fèi)用THE 據(jù)初步核算，2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)：3166.15 Billion Yuan 人均衛(wèi)生費(fèi)用：2326.8yuan (Euro300) 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP

10、百分比為5.57%,城鄉(xiāng)差別,人口 Urban / Rural 30% / 70% 衛(wèi)生資源分配 Urban / Rural 70% / 30% 鄉(xiāng)村衛(wèi)生支出在全國的總比例 37.5% (1997) to 32.7% (2000) 年均增長 incr % (1991-2000) 13.1% National 12.8% in Rural 15-20% in Urban,國家衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)組成,Source: the Institute for Health Economics, MOH,全國衛(wèi)生支出，按國家組別，分組 2000,Chinas Health System Performance

11、(WHO 2000),(out of 191 nations) Ranking Health indicators 81 Responsiveness 88 Fairness of Health Accessibility188 (India 43, Iraq 56; only Brazil, Burma and Sierra Leone) Efficiency144 As-an-all132 (131 Bengal, 133 Pakistan),32,Some positive changes,individual,Governt,Social /employer,Year 2013,THE

12、: 3166.15 Billion Yuan Gov: 952.14 Billion Yuan（30.1%） Society: 1141.34 Billion Yuan（36.0%） Personal: 1072.68 Billion Yuan（33.9%）,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的,以最合理有效的方式，分配和利用有限的衛(wèi)生資源,當(dāng)人們對(duì)健康的需求欲望的無限性 與資源的稀缺或有限性產(chǎn)生矛盾時(shí),什么是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)？,是研究衛(wèi)生、人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展三者相互關(guān)系的科學(xué)，是研究衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)規(guī)律及應(yīng)用的科學(xué)。 運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和方法來研究 衛(wèi)生資源的籌措、配置和利用 衛(wèi)生服務(wù) 的需求、定價(jià)與供給中的經(jīng)濟(jì)學(xué)問

13、題 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的政策和策略,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估在醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用,指導(dǎo)新藥的研制生產(chǎn)和推廣應(yīng)用 藥品價(jià)格的制訂和控制 用于制訂醫(yī)療用藥報(bào)銷目錄 制訂基本藥物目錄，保證基本醫(yī)療服務(wù) 幫助病人正確選擇藥物 確定藥物的適用范圍，有助于標(biāo)準(zhǔn)診療操作程序的制定 幫助醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄、規(guī)范醫(yī)生用藥 為衛(wèi)生決策和評(píng)估提供科學(xué)依據(jù),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的目的,優(yōu)化成本效果 提高治療效率 “合理” “經(jīng)濟(jì)” 療效相等或相近 降低成本 成本相等或相近 提高療效 降低成本的同時(shí) 提高療效 療效大幅度提高 成本稍微提高 成本大幅度下降 療效稍微下降,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的適用時(shí)機(jī),成 本 高于 等于 低于 高于 yesno no

14、效果等于no 無所謂no 低于no no yes,問題1：,肝癌的普查方式選擇 AFPB超？ AFPCT？ AFP血管造影？,問題2：,壺腹部腫瘤的診斷： B超？ CT？ MR？ ERCP？,問題3：,肝硬化食管靜脈曲張的預(yù)防和治療選擇 藥物？ 內(nèi)鏡？ 手術(shù)？ 聯(lián)合治療？,問題4：,十二指腸球部潰瘍治療方案的選擇 制酸治療： H2受體拮抗劑? 質(zhì)子泵抑制劑? 抗Hp治療： 質(zhì)子泵抑制劑+抗生素? 鉍劑+抗生素?,問題5：,終末期腎病(尿毒癥)的治療： 長期血液透析？ 腹膜透析？ 腎移植？,問題6：,晚期惡性腫瘤的處理： 積極支持治療？ 對(duì)癥治療，減輕痛苦？,您的決定!,臨床醫(yī)師在選擇一項(xiàng)醫(yī)療措

15、施的時(shí)候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，特異性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費(fèi)的成本。,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué) 臨床醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理 評(píng)價(jià)臨床診斷、預(yù)防和治療技術(shù)與措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果， 找出影響合理利用有限資源的因素， 指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出決策。,垂體后葉素治療，有效率50 善寧治療，有效率為90,垂體后葉素治療費(fèi)用，200元 善寧費(fèi)用：2700元；,資料 1 ：食管靜脈曲張出血治療,資料 2 : 活動(dòng)性乙肝的治療,治療活動(dòng)性乙型肝炎， 干擾素，一療程（1年）需花費(fèi)20000元，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左右 拉米夫丁，一療程（1年）需花費(fèi)7000元，HBsAg陰轉(zhuǎn)在40%左

16、右 副作用？,資料3: 球部潰瘍的藥物治療,H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周愈合率80 質(zhì)子泵抑制劑治療球潰瘍4周愈合率98,H2受體拮抗劑治療球潰瘍4周花費(fèi)150元 質(zhì)子泵抑制劑治療球部潰瘍4周500元,學(xué)習(xí)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的目的,閱讀有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的論文； 指導(dǎo)臨床實(shí)踐中合理選擇各種診療措施； 在臨床實(shí)踐中對(duì)不斷出現(xiàn)的新的診療措施進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)。,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)要求,兩種或兩種以上的措施，比較成本、效果 成本資料的來源： 本地費(fèi)用支出估計(jì) 平均費(fèi)用支出估計(jì) 效果資料的來源： 本地隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果 文獻(xiàn)RCT或者M(jìn)eta分析結(jié)果 貼現(xiàn)計(jì)算、敏感性分析，推廣及應(yīng)用價(jià)值,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

17、方法,是否同時(shí)成本和效果 否 是 是否兩種否檢查成本成本效果描述 或兩種以檢查效果 上措施比描述性研究部分評(píng)價(jià) 較是部分評(píng)價(jià)完整評(píng)價(jià) 療效分析最小成本分析 成本分析成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析,成本及其測定,成本的定義： 是處理疾病過程中所需的人力、物力和土地資源的價(jià)值 成本的計(jì)算：是站在一定的立場上的 病人 醫(yī)療費(fèi)用支付者 醫(yī)療服務(wù)提供者 政府或社會(huì),收費(fèi) 成本,成本組成,直接成本 醫(yī)療 & 非醫(yī)療成本 間接成本 無形成本,成本組成,直接成本，即衛(wèi)生服務(wù)成本 直接醫(yī)療成本： 用于診療、預(yù)防、保健等方面的成本，如初級(jí)保健、社區(qū)服務(wù)、門診和住院、診斷、化驗(yàn)、手術(shù)、藥品（包括OT

18、C藥 物）、康復(fù)、假肢等 直接非醫(yī)療成本： 因病而花費(fèi)的屬于非醫(yī)療服務(wù)的成本，如伙食、交通、住宿等和家屬看護(hù)的費(fèi)用（食、住、行等）,成本組成,直接成本 醫(yī)療 & 非醫(yī)療成本 間接成本 無形成本,成本組成,間接成本 是指與其他干預(yù)措施或項(xiàng)目共同分享的資源，需要重新分配到其他活動(dòng)中去 因病缺勤、誤工、病休、失能、死亡、提早退休、失業(yè)對(duì)病人及家屬勞動(dòng)力的影響所造成的經(jīng)濟(jì)損失 與病殘有關(guān)的成本 與死亡有關(guān)的成本,成本組成,直接成本 醫(yī)療 & 非醫(yī)療成本 間接成本 無形成本,成本組成,無形成本 疼痛、不適、悲痛、焦慮、悲傷等非經(jīng)濟(jì)的結(jié)果,成本組成和計(jì)算,只計(jì)算與研究疾病有關(guān)的成本，不包括其他伴隨疾病的治

19、療費(fèi)用 不同年份的醫(yī)療成本相加時(shí)，需要考慮通貨膨脹的因素 成本的研究方法 從全社會(huì)角度（要考慮間接的生產(chǎn)力成本） 成本的收集（文獻(xiàn)、DRG費(fèi)用、病史分析、數(shù)據(jù)庫、 Delphi專家咨詢） 受各國經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生資源利用、貼現(xiàn)率的影響 意愿支付法 多國、多中心研究結(jié)果的可比性,效 果,指耗用資源后得到的結(jié)果 效果 effectiveness 效用 utility 效益 benefit,效果Effectiveness： 常用治療的臨床指標(biāo)來表示， 如搶救病人數(shù)、治愈率、延長的生命年 效用Utility： 主要用生活質(zhì)量來表示治療結(jié)果， 常用生命質(zhì)量調(diào)整年(quality adjusted li

20、fe years，簡稱QALY)和健康等價(jià)年來表示 效益Benefit： 一般用貨幣來表示， 常用的測算方法是人力資本法(human capital)和意愿支付法(willingness to pay),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法,是否同時(shí)成本和效果 否 是 是否兩種否檢查成本成本效果描述 或兩種以檢查效果 上措施比描述性研究部分評(píng)價(jià) 較是部分評(píng)價(jià)完整評(píng)價(jià) 療效分析最小成本分析 成本分析成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析,經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的方法學(xué)模型,2,疾病負(fù)擔(dān)研究的方法學(xué),疾病負(fù)擔(dān)(burden of disease)是指由于疾病給病人本人、家庭和社會(huì)帶來的損失,疾病負(fù)擔(dān),健康的負(fù)擔(dān),經(jīng)濟(jì)的

21、負(fù)擔(dān),生命年 （長期）,健康問題（短期）,癥狀體征,失能狀況,質(zhì)量調(diào)節(jié)生命年,失能調(diào)節(jié)生命年,直接衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān),直接非衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān),發(fā)展性服務(wù)和特殊教育負(fù)擔(dān),間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),生命質(zhì)量,無形負(fù)擔(dān),疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測算,疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即因疾病而引發(fā)的各種費(fèi)用 直接衛(wèi)生保健費(fèi)用：診斷、治療和康復(fù)等費(fèi)用 直接非衛(wèi)生保健費(fèi)用：交通費(fèi)和住宿費(fèi)等 發(fā)展性服務(wù)和特殊教育費(fèi)用 為改善出生缺陷病人癥狀、提高其生活適應(yīng)性而發(fā)生的費(fèi)用 康復(fù)器材費(fèi)、保健品費(fèi)、看護(hù)費(fèi)和特殊教育費(fèi)等 間接疾病負(fù)擔(dān) 患者本人因疾病而導(dǎo)致勞動(dòng)時(shí)間減少或勞動(dòng)能力降低所造成的經(jīng)濟(jì)損失 病人家屬因疾病而照料病人導(dǎo)致勞動(dòng)時(shí)間減少所造成的經(jīng)濟(jì)損失,臨床經(jīng)濟(jì)

22、評(píng)價(jià)方法(1),最小成本分析 (Cost-Minimization Analysis, CMA) 假定不同醫(yī)療措施的效果是相同的，測定這些醫(yī)療措施的成本，成本最小的措施就應(yīng)該是被選擇的 又稱為“成本確認(rèn)分析(Cost-identification Analysis)”,例 骨髓炎病人常規(guī)住院治療與早期出院治療的成本比較,住院治療早期出院節(jié)余 直接成本24011971430 間接成本38030080 總成本27812271510,臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(2),成本-效果分析 (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) 分析成本消耗后產(chǎn)生的結(jié)果 計(jì)算單位成本所得到的效果或每獲得

23、一個(gè)效果所需投入的成本 這就使兩種不同的醫(yī)療措施在進(jìn)行比較選擇時(shí)有相同的評(píng)價(jià)單位。,臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(2),效果的表示： 健康結(jié)果 的自然單位 臨床的功效指標(biāo)（治愈率、終末期事件等） 臨床的中間指標(biāo)（如血壓、血糖、膽固醇等生化、血清學(xué)標(biāo)志） 健康指標(biāo)（期望壽命、病殘/減壽年數(shù)） 效用指標(biāo)（QALY、DALY）,效果的表示,中間結(jié)果(intermediate or surrogate measures)： 癥狀、危險(xiǎn)因素和測定的結(jié)果，如潰瘍愈合率、乙型肝炎e抗原轉(zhuǎn)陰率、血清膽固醇下降程度、血壓下降百分率 健康結(jié)果(health measures)： 病殘?zhí)鞌?shù)、生命年延長、死亡數(shù)等，如挽回的死亡數(shù)

24、、延長的生命年、預(yù)防的病例數(shù)、失去的健康日,食管靜脈曲張出血治療：成本-效果比(Cost/Effectiveness),成本效果(有效率) 垂體后葉素2000.5 善寧27000.9 垂體后葉素：C/E=200/0.5=400 善寧：C/E=2700/0.9=3000,增量分析(incremental analysis),兩個(gè)項(xiàng)目比較時(shí)，花費(fèi)的成本差別與取得的效果差別比例 能夠說明由于措施改變后成本增加的同時(shí)，相應(yīng)效果增加的多少以及是否值得。 邊際成本效益比 (C1-C2) /(E1-E2) = C/E,增量成本效果分析,決策點(diǎn),新藥A,老藥B,D成本 = 成本A - 成本B,D結(jié)果 = 結(jié)果

25、A - 結(jié)果B,比較,成本A,成本B,結(jié)果A,結(jié)果B,食管靜脈曲張出血治療：增量分析,成本效果(有效率) 垂體后葉素2000.5 善寧27000.9 垂體后葉素：C/E=200/0.5=400 善寧：C/E=2700/0.9=3000 C/E=(2700-200)/(0.9-0.5) =6250/增加1個(gè)療效,敏感度分析(sensitivity analysis),雙向敏感度分析 改變總住院費(fèi)用， 床日費(fèi)用，平均 住院日 改變治愈率（%） 改變生存率（%） 改變貼現(xiàn)率（一般為 5%） 基本情況的估計(jì)分析base case estimate analysis - 最好的情景（best-case

26、scenario） - 最差的情景（worst-case scenario）,結(jié)果和成本的貼現(xiàn),未來的結(jié)果和成本應(yīng)使用同樣的貼現(xiàn)率 貼現(xiàn)率= 1/(1+r)n 對(duì)貼現(xiàn)率應(yīng)進(jìn)行敏感度分析 根據(jù)可能的利率,成本效果分析的四種可能結(jié)果,成 本 高 低 效 高 ？ 采用 果 低 淘汰 ？,成本-效果分析圖,最大的意愿支付,成本效果的范圍,效果的差異,成本的差異,成本-效果分析的用途和局限性,在一定的資源條件下，從多種干預(yù)措施中選擇一個(gè)能產(chǎn)生最大效果的措施 確定衛(wèi)生部門的優(yōu)先重點(diǎn)：將資源從較差成本效果的項(xiàng)目中轉(zhuǎn)移到較好成本效果的項(xiàng)目可以提高資源的配置效率（allocative efficiency） 許

27、多高新技術(shù)需要進(jìn)行成本效果評(píng)價(jià),僅用于同一種疾病或條件下不同干預(yù)措施比較 沒有考慮生命質(zhì)量,臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(3),成本效用分析 (Cost-Utility Analysis, CUA) 是成本效果分析的特殊形式 以病殘或病死為結(jié)果 由于每個(gè)病人所延長的生命年的生命質(zhì)量不同。就需要對(duì)延長的生命年進(jìn)行調(diào)節(jié)。 CUA以健康日或校正生命年為單位(QALY)。,生命質(zhì)量(Quality of life),生命質(zhì)量可以用效用表估計(jì) 由病人自我測量健康結(jié)果（patient-reported outcome methodology，PRO） 常用的調(diào)查表 有 WHO-QoL, SF-36, SF-12, E

28、uroQol（EQ-5D）, Nottingham health profile （NHP）, Rosser index, Sickness impact profile （SIP）等,生命質(zhì)量(Quality of life),生理功能：運(yùn)動(dòng)、自我保健、日常活動(dòng) 心理功能：壓抑、憤怒、憂慮 社會(huì)功能：參加社交活動(dòng)、家庭關(guān)系、娛樂 認(rèn)知功能：記憶、警覺和判斷 一般健康：健康、感覺、生活滿意度,效用值資料,健康狀況效用值 健康1 高血壓治療副作用0.95-0.99 腎移植0.84 中度心絞痛0.70 家庭透析0.54-0.64 嚴(yán)重心絞痛0.50 抑郁0.45 死亡0 失去知覺0.00,QALY

29、 (Quality Adjusted Life Years),QALY=(Life Expectancy) * (Quality of Life) If, QOL=0.7 AND, 某治療可使生命延長10年 QALY=0.7 * 10=7 即，某治療可獲得7個(gè)QALY,效用值測定,標(biāo)準(zhǔn)概率法：在一種風(fēng)險(xiǎn)選擇(最好和最壞的)和確定選擇間做出判定 時(shí)間交換法：好的健康但活得短、目前的健康狀況但活得長些 等級(jí)尺度法(0-10等分),時(shí)間交換法 某心絞痛病人，如果不治療可以活25年（X年） 如果有一種治療可以使心絞痛完全緩解，但要縮短壽命 如何選擇？ 如果縮短到能活15年愿意選治療，而如果活14年寧愿

30、選擇不治療 即，沒有心絞痛的15年就相當(dāng)于有心絞痛的25年 心絞痛的效用值：15/25=0.6,臨床經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法(4),成本效益分析 (Cost-Benefit Analysis, CBA) 在比較完全不同的醫(yī)療措施時(shí)，由于所得到的結(jié)果也截然不同，因而無法比較。這時(shí)需要將結(jié)果換算成貨幣單位再進(jìn)行比較。 常為領(lǐng)導(dǎo)為分配資源作決策時(shí)提供經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù),例：尿路感染的處理,方法 A:SMZ預(yù)防；B:無預(yù)防用藥,感染時(shí)治療 療效: A:0.15次/年/人；B:3次/年/人 費(fèi)用: 預(yù)防85元/年/人；治療:126元/人次 人均費(fèi)用： A：851260.15=104元 B：1263=378元 凈效益：BA=

31、274元,“效益成本0” ? or “效益/成本1” ?,疫苗接種 腫瘤普查 戒煙 關(guān)閉卷煙廠 婚檢 .,CUA、CBA的進(jìn)一步分析,增量分析 敏感性分析 貼現(xiàn)分析,敏感性分析,目的是觀察不確定因素在一定范圍內(nèi)變化對(duì)預(yù)期結(jié)果的影響 單因素敏感性分析、多因素敏感性分析 對(duì)于所估計(jì)的概率都應(yīng)進(jìn)行敏感性分析 估計(jì)概率的可信限的寬窄決定了敏感性分析范圍的寬窄 效用值也應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法的比較 方 面 最小成本分析 成本效果分析 成本效用分析 成本效益分析 研究要求 治療效果相同 成本、效果 成本、效用 成本、效益 結(jié)果單位 貨幣單位 臨床效果指標(biāo) 生活質(zhì)量調(diào)整年 貨幣單位 結(jié)果表示

32、 成本差別 成本效果比值 成本效用比值 凈效益 疾病間比較 不能不 能 能夠 能夠 與非醫(yī)療 不能 不能 不能 能夠 開支比較,常用的決策分析模型,決策樹模型 Markov模型,CEA實(shí)例：十二指腸球部潰瘍的治療,比較 OA組和AMT組的治療方案根除Hp并防止?jié)儚?fù)發(fā)的效果 基于隨機(jī)臨床試驗(yàn) 觀察終點(diǎn) 潰瘍愈合、Hp根除、潰瘍復(fù)發(fā) 費(fèi)用 直接醫(yī)療、直接非醫(yī)療、間接費(fèi)用 敏感性分析,陳世耀 新消化病學(xué)雜志 1997:5(5),文獻(xiàn)評(píng)閱的方法循證實(shí)踐的基礎(chǔ),研究結(jié)果是否正確科學(xué)性評(píng)價(jià) 研究結(jié)果的大小如何表示 研究結(jié)果能否應(yīng)用循證實(shí)踐,文獻(xiàn)評(píng)閱(1)結(jié)果是否正確：,0. 本身研究的可信程度如何？ 是

33、否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析； 是站在何人的立場上進(jìn)行評(píng)價(jià)； 是否比較了所有相關(guān)的臨床措施； 成本和效果的測量是否正確； 成本和效果資料是否進(jìn)行增量分析； 是否進(jìn)行了敏感性分析； 估計(jì)的成本和效果是否來源于干預(yù)人群。,文獻(xiàn)評(píng)閱(2)結(jié)果是什么：,增量成本和效果是多少 各亞組增量成本和效果有無不同 年齡組，不同病因組，不同功能狀態(tài)組 允許變化的不確定值是多少 不同人群，不同時(shí)間，不同地點(diǎn) 治療有效率、材料費(fèi)用,文獻(xiàn)評(píng)閱(3)結(jié)果能否用于臨床實(shí)踐：,病人是否有預(yù)期的相似的臨床結(jié)果； 人群是否相同 臨床處理是否相似 依從性，對(duì)治療的反應(yīng)，干預(yù)措施的成功率 病人的成本是否與文獻(xiàn)中的相似 成本的組成，成本的來

34、源，每一項(xiàng)目的費(fèi)用,臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn),選擇最適宜的診斷方法； 提供最安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法； 進(jìn)行最精確的預(yù)后估計(jì)。 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,病人的意愿！,病人自己的選擇： 在目前的狀態(tài)下，最終仍需要病人為自己的治療做出選擇； 前提是：臨床醫(yī)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，如實(shí)地告訴病人疾病的診斷、目前的狀態(tài)、處理與不處理的利弊、處理的方法以及各自的優(yōu)缺點(diǎn)、可能的好處與風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,謹(jǐn)慎地應(yīng)用臨床經(jīng)濟(jì)分析結(jié)果：,國內(nèi)研究較少，藥品及醫(yī)療收費(fèi)的變化較大； 國外文獻(xiàn)報(bào)告與國內(nèi)存在很大差別； 收費(fèi)項(xiàng)目的明顯差別 資料的病例人群與國內(nèi)有一定差別； 疾病的不同病因，耐藥性，依從性，技術(shù)差別 國內(nèi)外人們對(duì)生命價(jià)值的

35、取向不同。,循證實(shí)踐,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題； 收集有關(guān)問題的資料； 評(píng)價(jià)資料(證據(jù))的科學(xué)性和有用性； 在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。,食管靜脈曲張首次出血預(yù)防,患者徐XX，男性，45歲； 臨床診斷為慢性乙肝肝硬化； 臨床表現(xiàn)為腹脹、腹水征，輕度黃疸，白蛋白 30g/L，凝血酶元時(shí)間15秒(正常11秒)； B超檢查提示肝硬化、脾腫大，腹水，門脈16mm； 胃鏡檢查顯示距門齒30-40cm食管下段4條曲張靜脈呈串珠樣，下端粘膜紅色征。,臨床問題,病人的問題： 我該怎么辦？ 醫(yī)生的問題： 診斷：乙型肝炎肝硬化、肝功能失代償(Child C級(jí)) 治療：一般治療(休息、營養(yǎng)、低鹽少渣飲食

36、)；保肝治療(包括維生素、協(xié)助肝臟代謝藥物)；對(duì)癥治療(包括補(bǔ)償白蛋白、利尿)；預(yù)防和處理并發(fā)癥治療。,臨床問題預(yù)防首次曲張靜脈破裂出血,食管靜脈曲張破裂出血相關(guān)的死亡率在30-70； 無出血病史，肝功能失代償(Child C級(jí))； 基于循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，提出的問題是： 是否需要采取措施預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血？ 如果需要，采取何種措施更合適，是藥物預(yù)防、內(nèi)鏡下治療、介入治療或者手術(shù)治療？ 該措施對(duì)病人的利弊如何？,文獻(xiàn)檢索,數(shù)據(jù)庫為美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed系統(tǒng)； 主題詞為：“primary esophageal varices bleeding(第一次食管靜脈曲張出血)” ； 限定(Li

37、mited)：“clinical trial 或者M(jìn)eta分析，human，English”(臨床試驗(yàn)或Meta分析，人類，英文文獻(xiàn))。 把檢索范圍局限于在英文發(fā)表的，人體的、預(yù)防第一次食管靜脈曲張出血的臨床試驗(yàn)范圍內(nèi)。,文獻(xiàn)檢索結(jié)果(1),處理上述問題的方法： 選擇觀察而不給予任何預(yù)防出血的處理； 選擇藥物預(yù)防，包括心得安和單硝酸異山梨醇酯； 選擇內(nèi)鏡下治療的方法，包括內(nèi)鏡下注射硬化劑和套扎治療； 沒有手術(shù)分流或斷流用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血的臨床試驗(yàn)報(bào)道，同時(shí)病人處于肝功能失代償狀態(tài)，目前不具備手術(shù)條件。,文獻(xiàn)檢索結(jié)果(2),處理上述問題的選擇： 無論內(nèi)鏡治療、藥物治療均優(yōu)于臨床觀察即不采取干預(yù)措施。,焦點(diǎn)問題,內(nèi)鏡下治療？ vs. 心得安藥物干預(yù)？,參考文獻(xiàn)(2),文獻(xiàn)評(píng)價(jià)(1),決定Meta分析科學(xué)性的原則包括： 系統(tǒng)綜述的目的是否明確具體，并且是我們所關(guān)心的問題； 方法學(xué)部分收集原始文獻(xiàn)是否全部，并且評(píng)價(jià)了原始文獻(xiàn)的真實(shí)性； 不同原始文獻(xiàn)的結(jié)果是否相似。,文獻(xiàn)評(píng)價(jià)(2),Imperiale 報(bào)告: 納入了9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)； 5項(xiàng)601例病人比較了套扎治療與不處理； 4項(xiàng)283例病人比較了套扎治療與心得安治療； 檢查論文的方法學(xué)部分均符合上述三項(xiàng)Meta分