入院病歷_腫瘤科_肺癌范文-

1、入院病歷姓名 趙樹森 工作單位職別 瑞安綜合加工廠工人 性別 男 住址 浙江省瑞安縣打繩巷23號(hào) 年齡 58歲 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍貫 河北保定 病史記錄日期 1992-1-22 民族 漢 病史陳述者 本人 主訴 刺激性咳嗽3個(gè)月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余?，F(xiàn)病史 患者于3個(gè)月前無(wú)誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無(wú)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、

2、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無(wú)夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。過(guò)去史 平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無(wú)預(yù)防接種史。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)紅眼和視物模糊史。耳無(wú)流膿、耳鳴。無(wú)鼻出血史。無(wú)牙痛、齒齦紅腫、出血 史。呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系：無(wú)心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高 史。消化系：無(wú)反酸、喛氣

3、、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無(wú)反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。家庭史 父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個(gè)均健康。體格檢查一般狀況 體溫36，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(12

4、0/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)浮腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出或震顫。結(jié)膜無(wú)充血、出血、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，瞳孔、視力粗測(cè)正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)牽拉痛。乳突無(wú)壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)畸形。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)分泌物，鼻中

5、隔無(wú)偏曲，通氣良好，各鼻竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無(wú)缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無(wú)震顫，伸舌居中，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物。咽部無(wú)充血，咽后壁無(wú)濾泡增生，咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未 觸及結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部 見胸部外科情況。腹部視診：腹部對(duì)稱，平坦，呈腹式呼吸，無(wú)靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診

6、：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)10cm。肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度反響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，未聞及氣過(guò)水聲，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì)柔韌，無(wú)壓痛，附睪正常，精索無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無(wú)脫屑，無(wú)皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無(wú)痔核，瘺口，無(wú)肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍

7、擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)異常。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對(duì)稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無(wú)畸形，兩則對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對(duì)稱，未見異常。 肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無(wú)明顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，無(wú)摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 心臟視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉

8、性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無(wú)心包摩擦 音。右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5 8.5 檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.21212/L。尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。胸部CT掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。小結(jié)

9、患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個(gè)月來(lái)伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無(wú)減輕?；颊哂形鼰熓?0余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語(yǔ)顫傳導(dǎo)略增強(qiáng)。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。最后診斷(1992-2-5) 初步診斷 1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3N0M0期 1支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0期 2肺不張，右上葉 2，肺不張，右上葉 3齲病6|78 3齲病6|78 病程記錄1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不

10、適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢體溫36.5，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹部無(wú)異常。診斷討論及診療計(jì)劃 經(jīng)外院與本院二次X線胸片及C

11、T檢查均證實(shí)右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長(zhǎng)期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)。診療計(jì)劃：申請(qǐng)纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次，力爭(zhēng)明確診斷。必要時(shí)可行CT檢查，進(jìn)一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝時(shí)間，肝、腎功能，申請(qǐng)心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。申少常/余立1991-1-28 萬(wàn)主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù)X線檢查肺門淋巴結(jié)無(wú)明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突

12、活動(dòng)均良好，估計(jì)手術(shù)能切除病肺。患者一般情況好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。申少常/余立手術(shù)記錄手術(shù)日期1992-2-5開始8:30 結(jié)束10:50術(shù)前診斷 右上葉支氣管肺癌，T3N0M0期；伴右上葉肺不張術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱 右上肺葉切除術(shù)手 術(shù) 者萬(wàn)必治 申少常余立麻 醉靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管麻 醉 者伍玉馨 唐文雅手術(shù)經(jīng)過(guò) 患者左側(cè)臥位90，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾、單。沿右第5肋行后外側(cè)切口

13、，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無(wú)粘連，無(wú)胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實(shí)變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口1.5cm處有22cm腫塊，質(zhì)硬。縱隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動(dòng)脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再?gòu)娜~間裂分離，找到上葉后段動(dòng)脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無(wú)漏氣，將奇靜脈連同

14、壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長(zhǎng)效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無(wú)出血，在2、7肋間各置胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬(wàn)必治1992-2-5術(shù)后病程記錄今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5肋間后外側(cè)切口，切除第5肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有22cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒

15、素肌內(nèi)注射，補(bǔ)液1500ml。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常/余立1992-2-7交班記錄患者因刺激性嗆咳3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，攝胸片示“右上肺不張”，于元月22日經(jīng)門診入院。入院時(shí)檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無(wú)異常，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無(wú)干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距級(jí)隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔，

16、病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，距離級(jí)隆突1.5cm處，有22cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、7肋間各置胸引流管一根。術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無(wú)氣體或液體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓勵(lì)并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；3術(shù)后78日可拆線；4術(shù)后酌用化療。申少常/余立1992-2-7 接班記錄患者因刺激性咳嗽3個(gè)月

17、，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張”于元月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實(shí)變。右肺上葉支氣管距級(jí)隆突約1.5cm處，有22cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過(guò)兩次人工氣腹。今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，頭顱、五官無(wú)異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長(zhǎng)25cm，切口邊緣皮膚輕度紅腫，無(wú)明顯感染。右鎖骨中線第2肋間和腋前第

18、7肋間各置胸腔引流管1根，已無(wú)氣體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未聞及干、濕性羅音。心離90/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及，肝濁音界消失。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)異常。處理1 明日拔除胸腔引流管；2繼續(xù)用抗生素，幫助并鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，防止肺部并發(fā)癥；3擬于1周后給予化療。申少常/陳素芝1992-2-29出院記錄患者男性，58歲，因刺激性嗆咳3個(gè)月，痰中帶血伴發(fā)熱月余，外院攝胸片示“右上肺葉不張”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院時(shí)一般情況好，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，可聞及管樣呼吸音，其他部位檢查未見異常。入院后行纖維支氣管鏡檢查，確診為右上葉支氣管肺癌，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺葉不張、實(shí)變，距級(jí)隆突約1.5cm處，有22cm腫塊，質(zhì)硬。病理報(bào)告為支氣管鱗癌，肺門及縱隔淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第1、3天分別行人工氣腹各1次；術(shù)后第9、16天分別用化療（10%葡萄