神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷,一般檢查-意識狀態(tài) 精神狀態(tài) 腦膜刺激征 顱神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查 周圍神經(jīng)損傷檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,意識狀態(tài)(評價患者意識是否清醒及意識障礙程度),分級 對疼痛反應 喚醒反應 無意識自發(fā)動作 腱反射 光反射 生命體征 嗜睡 （+，明顯） （+，呼喚） + + + 穩(wěn)定 昏睡 （+，遲鈍）（+，大聲呼喚） + + + 穩(wěn)定 昏迷 淺昏迷 + - 可有 + + 無變化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 - 遲鈍 輕度變化 深昏迷 - - - - - 顯著變化,3、 腦膜刺激征,檢查方法： 屈頸試驗：可表現(xiàn)不同程度頸強，被動屈頸

2、受限， 需排除頸椎病。 克匿格(kerning)征：患者仰臥，下肢于髖、膝關處屈曲成直角，檢查者于膝關節(jié)處施行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿之間夾角135度，為kerning陽性。 布魯津斯基(Brudzinski)試驗：頸部征（患者仰臥屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲）；下肢征（一側(cè)下肢膝關節(jié)屈曲，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲）。,. 腦膜刺激征,臨床意義： 腦膜刺激征陽性主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時可消失。 如頸強（+）而kernig(-)稱為頸強-kernig征分離，見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。,二、腦神經(jīng)檢查,腦神

3、經(jīng)： 嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng) 聽神經(jīng) 舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng) 舌下神經(jīng),動眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運動）,. 檢查內(nèi)容： . 外觀：觀察眼裂是否對稱，有否上瞼下垂、眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜。 . 眼球運動：讓病人頭部不動，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各個方向運動，并檢查輻輳動作。觀察有否眼球運動受限及受限方向和程度，有無復視和眼球震顫。 . 瞳孔及反射：觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱。(5mm擴大，兒童稍大，老年人稍?。９夥瓷洌河^察是否活躍和對稱收縮；調(diào)節(jié)反射,動眼滑車外展神經(jīng),損傷表現(xiàn)： 動眼神經(jīng)：眼瞼下垂，眼球不能向上、下、內(nèi)、內(nèi)上運動

4、。 滑車神經(jīng)：眼球不能向外下運動。 外展神經(jīng)：眼球不能外展。,眼球同相運動障礙,皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋） 破壞性病灶：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部） 破壞性病灶（如腦出血）：表現(xiàn)為向病灶側(cè)凝視 刺激性病灶（如癲癇）：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視,瞳孔大小,瞳孔受動眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經(jīng)支配 瞳孔開大肌，使瞳孔散大。 瞳孔散大：多見于動眼神經(jīng)受損（如大腦幕切跡疝），當視神經(jīng)病變失明及阿托品中毒時瞳孔也散大。 瞳孔縮小：多見于頸上交感神經(jīng)受損（如腦橋出血），鎮(zhèn)靜安眠藥時也出現(xiàn)。,光反射通路損傷表現(xiàn),三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺和咀嚼肌運動）,面部感覺：用圓

5、頭針或棉簽測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺和觸覺，兩側(cè)內(nèi)外對比。分周圍性和核性感覺障礙，前者病變區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣分離性感覺障礙。 咀嚼肌運動：首先觀察有否顳肌、咬肌萎縮，再用雙手壓緊雙側(cè)顳肌、咬肌，讓患者做咀嚼動作，感知肌張力、肌力，兩側(cè)是否對稱等，再觀察患者有無下頜偏斜，如下頜偏斜提示該側(cè)翼肌癱瘓。 反射：角膜反射（細棉絮輕觸角膜外緣，出現(xiàn)瞬目動作 ）、下頜反射（患者略張口，輕叩擊置于其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提） 受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，雙側(cè)角膜反射消失； 下頜反射正常人不易引初，腦干上運動神經(jīng)元病變時反射增強。,面神經(jīng)（支配面部表情肌運動為主，尚支配舌前2/3味覺）,. 面

6、肌運動：先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后再讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。周圍性面癱導致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。 （周圍性面癱：是指面神經(jīng)核或面神經(jīng)本身受損所導致的面部肌肉的麻痹。中樞性面癱：皮質(zhì)腦干束受損，見于腦血管病等） . 味覺：面神經(jīng)癱瘓可使舌前2/3味覺喪失。,三、運動系統(tǒng),檢查內(nèi)容: 1、肌肉形態(tài)和營養(yǎng) 2、肌張力 3、肌力 4、共濟運動 5、姿勢與步態(tài),肌張力,肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度. 肌張力增高: 折刀樣強直:多見于椎體束損害. 鉛管樣或齒輪樣強直:椎體外系損害. 肌張力

7、減低:見于下運動神經(jīng)元損害.,肌力,肌力分級: 0級: 完全癱瘓。 1級: 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。 2級: 肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力， 即肢體不能抬起。 3級: 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4極: 肢體能作抗阻力動作，但不完全。 5級: 正常肌力。,共濟運動,. 檢查方法： . 指鼻試驗 ：囑患者用示指指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復進行，兩側(cè)比較。小腦半球病變可見指鼻不準，接近目標時動作遲緩或出現(xiàn)意向性震顫、辨距不良。感覺性共濟失調(diào)睜眼指鼻時無困難，閉眼時發(fā)生障礙。 . 跟膝脛試驗：取仰臥位，上舉一側(cè)下

8、肢，用足跟觸及對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害抬腿觸膝時出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)；感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋。 .閉目難立（Romberg)癥：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目。后索病變：出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)，即Romberg（+）；小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。,. 共濟運動,. 臨床意義： . 睜眼準，閉眼不準多提示深感覺障礙（感覺性共濟失調(diào)）。 . 睜眼閉眼均不準，多提示小腦病變，也見于前庭病變、額葉病變。 . 前庭性共濟失調(diào)常伴有眩暈、嘔吐、耳鳴。 . 額葉性共濟失調(diào)常伴有中樞性輕偏癱、精

9、神癥狀。,5、步態(tài),痙攣性輕偏癱步態(tài)：見于一側(cè)錐體束損害。 醉漢步態(tài)：見于小腦 前庭 或深感覺傳導徑路損害。 慌張步態(tài)：見于帕金森病。,四、感覺系統(tǒng),一般感覺：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為： 1)淺感覺（皮膚、粘膜的感覺）：痛、溫、觸覺。 2) 深感覺（肌肉、肌腱、關節(jié)）：運動覺、位置覺、振動覺。 3)復合感覺（皮層感覺）：實體覺、圖形覺、二點辯別覺、定位覺。,五、反射系統(tǒng),1、深反射 2、淺反射 3、病理反射,1、深反射,名稱 反射中樞 肱二頭肌反射 頸5-6 肱三頭肌反射 頸6-7 橈反射 頸5-6 膝反射 腰2-4 跟腱反射 骶1-2 Hoffmann征 頸7-胸1,2、淺反射,腹壁反射

10、 上 胸7-8 中 胸9-10 下 胸11-12 提睪反射 腰1-2 跖反射 骶1-2 肛門反射 骶4-5 角膜反射 橋腦 咽反射 延髓,3、病理反射,Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向前至小趾跟部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。 Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè) Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松 Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑 Gordon征：用手擠壓腓腸肌 Pussep征：輕劃足背外緣,反射系統(tǒng)損傷臨床意義,1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部位損傷均可引起。是下運動神經(jīng)元癱瘓的重要體征

11、。 2、深反射增強：當錐體損傷束損害時平面以下的深反射增強或擴散。深反射亢進是上運動神經(jīng)元損害的重要體征。 3、淺反射減弱或消失：由脊髓反射弧的中斷或錐體束病變引起。上、下運動神經(jīng)元損害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡時淺反射也可消失。 4、病理反射：是錐體束損害的確切體征，常與下至腱反射亢進、淺反射消失同時存在。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、眼征 2、疼痛反應 3、癱瘓體征 4、腦干功能,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、眼征 瞳孔：如一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動眼神經(jīng)受損，常為鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋損害如腦橋出血、有

12、機磷中毒和嗎啡中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見于Horner 征，如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞等。 眼底：有否視乳頭水腫、出血 眼球位置：可推測腦神經(jīng)受損，如一眼球內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損，眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、疼痛反應 用力按壓眶上緣、胸骨檢查患者對疼痛的運動反應，有助于定位腦功能障礙水平或判斷昏迷的程度。單側(cè)或不對稱性姿勢反應提示對側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)上肢可見防御反應，病側(cè)則無，觀察面部表情判斷有無面癱。疼痛引起去皮層強直提示丘腦病變或大腦半球占位性病變從上方壓迫丘腦，去腦強直提示中腦受損。 （去皮層

13、強直表現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸直；去腦強直表現(xiàn)四肢伸直、肌張力增高或角弓反張）,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、癱瘓體征 通過觀察自發(fā)活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應差或消失，可出現(xiàn)病理征。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,4、腦干功能 頭眼反射：輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動時眼球向頭部運動相反方向移動，然后回到中線位。大腦半球彌漫性病變導致該反射出現(xiàn)，腦干病變時反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動時無反射，向?qū)?cè)仍存在 眼前庭反射：用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強直性同向運動。昏迷患者如存在完全的反射

14、性眼球運動提示腦橋至中腦水平的腦干完整；反應完全缺如意味著腦橋水平腦干結(jié)構(gòu)病變，或如鎮(zhèn)靜藥物中毒易累及腦干所致。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦干損害的定位 損害水平 呼吸模式 瞳孔及光反應 反射性眼球運動 對疼痛運動反應 間腦 潮式呼吸 小，光反應（+） 浮動，運動充分 伸展過度 中腦 潮式呼吸或深呼吸 居中，固定不規(guī)則 只有外展運動 去皮層（上肢屈曲，下肢伸直） 中腦下部 長吸氣呼吸 針尖樣， 只有外展運動 去大腦（四肢伸直） 和腦橋上部 光反應（） 腦橋下部 共濟失調(diào)或 針尖樣， 無運動 遲緩或下肢屈曲 和延髓上部 嘆息樣呼吸 光反應（） （潮式呼吸：表現(xiàn)或大或小的過度呼吸，間以短暫的呼吸

15、暫停；長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停）,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,一、感覺障礙的定位診斷 二、運動障礙的定位診斷 三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷 （一）、脊髓損害的定位診斷 （二）、腦干損害的定位診斷 （三）、間腦損害的定位診斷 （四）、內(nèi)囊損害的定位診斷 （五）、大腦損害的定位診斷,感覺障礙的定位診斷,1 末梢型：肢體遠端對稱性感覺缺失，呈手套、襪套型分布，見于多發(fā)性神經(jīng)病。 2 周圍神經(jīng)型（神經(jīng)干型）：感覺障礙局限于周圍神經(jīng)支配區(qū)，如尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)前臂尺側(cè)及、指分布區(qū)的感覺障礙。神經(jīng)根或神經(jīng)叢受損時可引起一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙。 3 節(jié)段型（后根型）：一側(cè)脊神經(jīng)

16、根病變（如髓外腫瘤）常出現(xiàn)相應支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺障礙，可伴有后根部位的放射性疼痛，稱根性疼痛。如椎間盤脫出時的局部疼痛。,感覺障礙的定位診斷,4 脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺障礙。 （1）后角型（單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于一側(cè)脊髓后角損害，如脊髓空洞癥，表現(xiàn)為相應節(jié)段內(nèi)痛溫覺喪失，而觸覺和深感覺仍保留。這是因為痛、溫度覺纖維進入后角，而一部分觸覺和深感覺纖維則直接進入后索。 （2）前聯(lián)合型（雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙）：見于脊髓中央部的前連合病變（如脊髓空洞癥及髓內(nèi)腫瘤早期），表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。,感覺障礙的定位診斷,（3） a.脊髓半切綜合征（Brown-Sequ

17、ard Syndrome）:表現(xiàn)為病變平面以下同側(cè)深感覺障礙及上運動神經(jīng)元癱瘓，對側(cè)痛、溫度覺障礙。見于髓外腫瘤早期和脊髓外傷。 b.脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)為病變水平以下各種感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，尿便障礙。見于急性脊髓炎、脊髓腫瘤等。 c.馬尾圓錐型：主要為肛門周圍和會陰部呈鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。見腫瘤、炎癥。,5 交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺障礙（同側(cè)面部及對側(cè)偏身的感覺障礙）。腦橋上部和中腦，則出現(xiàn)對側(cè)面部及半身感覺障礙。 6 內(nèi)囊型感覺障礙：三偏綜合征。見于腦血管病。 7 皮質(zhì)型感覺障礙：復合感覺缺失。,感覺障礙的定位診斷,二、運動障

18、礙的定位診斷,以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。 1、首先確定是上運動神經(jīng)元型還是下運動神經(jīng)元型癱瘓。 2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱 或交叉性癱。 3、結(jié)合感覺障礙進行分析，更有助于定位診斷。,上下運動神經(jīng)元型癱瘓鑒別表,體征,急性期神經(jīng)休克下運動神經(jīng)元功能被阻抑,下運動神經(jīng)元功能釋放,（一）、脊髓損害的定位診斷,、解剖簡介 、脊髓損害的特征 1、橫向定位 灰 質(zhì) 傳導束 2、縱向定位 高頸段 頸膨大 腰膨大 圓 錐 馬 尾,脊髓(Spinal cord)解剖簡介,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點,1、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大

19、孔,下端平齊第一 腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。 2、全長粗細不一, 頸髓橫經(jīng)最寬。 頸膨大(C3-T2脊髓節(jié)，最大周經(jīng)C6脊髓節(jié))； 腰膨大(L1-S3脊髓節(jié)，約與十十二胸椎平齊)。 3、脊髓節(jié)段: 所謂脊髓節(jié)是指每一對脊神經(jīng)根 (前根,后根)的小根附著區(qū)。脊髓與每對脊神經(jīng) 小根相連, 其數(shù)目基本上和椎骨數(shù)目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、馬尾: 脊髓節(jié)連同與之相對應的脊神經(jīng)小根 愈向下方距離愈大, L2 以下的脊神經(jīng)小根 幾乎全在椎管內(nèi),且圍繞終絲,形成馬尾。 5、脊髓膜: 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜 軟脊膜 硬膜下腔 含少量漿液 蛛網(wǎng)膜下腔 CFS,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點：

20、,脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點：,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,后索,側(cè)索,前索,脊髓的主要神經(jīng)通路,T8,T7,T4,T3,脊髓損害的特征,橫的定位： 1、灰質(zhì) 后根： 受損節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失； 可有放射性疼痛； 單一神經(jīng)根損害可無感覺障礙，但可有神經(jīng)根痛； 后根神經(jīng)炎可有帶狀皰疹。 后角： 受損節(jié)段痛、溫覺減退或消失； 觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）； 可有疼痛。 灰質(zhì)前連合：兩側(cè)對稱性節(jié)段性痛、溫覺減退或消失； 觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）。 前根和前角：受損后所支配的肌肉出現(xiàn)下運動神經(jīng)元性癱瘓。 側(cè)角（交感神經(jīng)低級中樞）： 損害后出現(xiàn)

21、植物神經(jīng)功能障礙， 引起血 管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。,2、傳導束 后索：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙，并有感覺性共濟失調(diào)。 脊髓丘腦束：一側(cè)受損引起損害平面以下對側(cè)痛、溫覺障礙。 錐體束：引起損害水平以下上運動神經(jīng)元性癱瘓。 脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)： 1、病灶同側(cè)損害水平以下深感覺障礙； 2、同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓； 3、同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發(fā)冷）； 4、對側(cè)痛溫覺障礙而觸覺保留。 脊髓橫貫性損害： 1、損害平面以下各種感覺缺失， 2、上運動神經(jīng)元性癱瘓， 3、植物神經(jīng)機能障礙； 4、損害水平可有感覺減退，其上方可有狹窄

22、的過敏帶。,縱向定位,1、高頸段： 1、四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓； 2、損害水平以下全部感覺障礙，大小便功能障礙； 3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）； 4、頸枕部疼痛，屈頸時出現(xiàn)Lhermitte征。 5、累及副神經(jīng)時則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮； 6、累及延髓疑核時可出現(xiàn)真性球麻痹等。 2、頸膨大：1、兩上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓； 2、兩下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓； 3、損害水平以下各種感覺缺失，大小便障礙； 4、常伴有霍納綜合征（C8-T1側(cè)角細胞損害）； 5、可伴有上肢放射性神經(jīng)根疼痛。,（C1-4）,(C5-T2),3、腰膨大：1、兩下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓； 2、下肢及會陰

23、部各種感覺減退或缺失，大小便障礙； 3、累及L1-3時出現(xiàn)下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)； 4、累及L5-S1時產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀； 5、損害L2-3時膝反射消失而跟腱反射增高； 而損害L5-S1時跟腱反射消失。 4、圓錐：1、馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失； 2、肛門及跟腱反射消失； 3、早期無張力性膀胱，后期呈反射性膀胱。 4、兩下肢無明顯運動障礙；神經(jīng)根痛少見。 5、馬尾：1、癥狀與圓錐損害相似； 2、早期在會陰、膀胱及骶部常有劇烈的神經(jīng)根痛； 3、癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性； 4、各種感覺均受損害，大小便障礙不明顯； 5、可有下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓； 6、膝及跟腱反射消失。,(

24、L1-S2),(S3-5和尾節(jié)),（二）、腦干損害的定位診斷,、解剖簡介 、腦干損害的特征 1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀 2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀 3、交叉性癥狀 4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀,、解剖簡介,腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。 各段腦干分別與相應的顱神經(jīng)相連接。 除相應的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核： 如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核。 縱有重要的上、下行傳導束： 下行傳導束： 錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束） 錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束） 皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束 上行傳導束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束 重要的反射和

25、生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)： 如呼吸中樞、血管運動中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、 立毛、催汗、胃腸功能、味覺反應等輔助性反射中樞。,、腦干損害的特征,伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。 但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見的腦干損害： （一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀： 1、動眼神經(jīng)核核性損害： 因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀； 僅一兩個眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。 （核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大， 光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）,2、三叉神經(jīng)核核性損害： 顏面淺感覺分離

26、。 如橋腦病變影響主核時，同側(cè)顏面觸覺消失而痛溫覺存在。 延髓（或高頸段）病變時影響脊束核，則痛溫覺消失而觸覺存在。 （若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺均受損。） 3、前庭神經(jīng)核核性損害： 眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）； 眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺； 前庭功能誘發(fā)試驗有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無傾斜和惡心嘔吐）。 （若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈， 前庭誘發(fā)試驗無分離現(xiàn)象。）,（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀： 1、假性球麻痹： 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導致后四對顱神經(jīng)運動核失去支配所致； 癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動度差； 延髓反

27、射性活動仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在； 掌頦反射常陽性。 （若后四對顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。） 2、雙眼垂直運動障礙： 由于中腦四疊體垂直運動中樞受損所致； 雙眼不能同時上視或/和下視，可伴有瞳孔對光反射消失。 3、雙眼同向側(cè)視麻痹： 由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起。 雙眼不能同時向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對側(cè)偏斜。 注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配。,同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）,交叉性癱瘓,對側(cè)偏癱,（三）、交叉性癥狀： 1、交叉性癱瘓： 病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性偏癱。 常見的綜合征有： W

28、eber綜合征 Millard-Gubler 綜合征 2、交叉性感覺障礙： 病側(cè)同側(cè)顏面痛溫覺和對側(cè)軀干肢體痛溫覺減退或消失。 3、一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對側(cè)肢體其他癥狀： 最常見的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征） 系椎動脈或小腦后下動脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。,Weber綜合征,錐體束,動眼神經(jīng),癥狀：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌面癱和對側(cè)肢偏癱。,Millard-Gubler綜合征,外展神經(jīng)核 面神經(jīng)核,皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束,癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對側(cè)中樞性舌癱和偏癱。,迷走神經(jīng)背核 前庭下核 外側(cè)楔束核 孤束核 小腦下腳 三叉神經(jīng)脊束核 脊髓丘腦

29、束 疑核,錐體,Wallenberg綜合征,Wallenberg綜合征 主要癥狀： 1、病側(cè)真性球麻痹； 2、病側(cè)顏面痛溫覺喪失 （脊束核受損）； 3、病側(cè)小腦癥狀 （小腦下腳受損）； 4、對側(cè)肢體痛溫覺喪失 （脊髓丘腦束受損）； 5、伴有眼球震顫和一過性眩暈（前庭核受損）； 6、出現(xiàn)Horner征 （網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）,4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀： 可有嗜睡、昏迷、去大腦強直或強直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無汗、少汗和血管舒縮障礙等。 此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征。 昏迷時出現(xiàn)眼球浮動和眼肌反向偏斜（skew deviationj), 即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外

30、，一般也認為是由腦干病變所致。,（三）、間腦損害的定位診斷,、解剖簡介 、間腦損害的特征 丘腦 丘腦上部 丘腦下部 丘腦底部,、解剖簡介,間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。 丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè)。 分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核。 前核與控制內(nèi)臟活動有關； 內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺整合等中樞； 外側(cè)核為感覺傳導徑路第三級神經(jīng)元的起點。 其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽傳導通路中轉(zhuǎn)站。 丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。 前二者與嗅覺有關，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。 丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁。 包括視上區(qū)、

31、漏斗-結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動有以下三個方面： 1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動。 2、和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系。 3、通過垂體機能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導和通過攜帶各種 釋放因子的門脈系統(tǒng)對垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。 丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。 主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。,、間腦損害的特征,丘腦： 損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。 1、對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重； 2、對側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼

32、痛； 3、對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱； 4、對側(cè)肢體共濟失調(diào)，可伴有舞蹈動作或舞蹈樣手足徐動癥。 丘腦上部： 出現(xiàn)性早熟。 累及四疊體可出現(xiàn)相應癥狀：如兩眼上視麻痹，常伴有瞳孔對光反 應消失或/和兩眼會聚障礙。,丘腦下部：損害后可出現(xiàn)： 1、尿崩癥 2、肥胖癥 3、嗜眠癥 4、性機能障礙 5、體溫調(diào)節(jié)障礙 6、精神障礙 7、胃十二指腸潰瘍和出血 8、間腦性癲癇 9、其它：可有急性肺水腫、血糖過高、糖尿、蛋白尿、厭食等。 丘腦底部： 多為血管病變所致，產(chǎn)生偏身顫搐。,（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷,、解剖簡介（略） 、內(nèi)囊損害的特征 1、內(nèi)囊全部損害時出現(xiàn)“三偏”綜合征，即病灶對側(cè)上運動神經(jīng)元 性

33、癱瘓，偏身感覺缺失和病灶對側(cè)視野的同向偏肓。 2、內(nèi)囊不完全損害時癥狀較局限。累及膝部和后肢前部時僅有面 舌及上肢為主的偏癱，感覺障礙輕或無；累及后肢后部，則感 覺障礙嚴重，出現(xiàn)另一種“三偏”綜合征，即偏身感覺消失，偏 肓和偏身共濟失調(diào)（肌肉關節(jié)深感覺喪失），偏癱很輕。 3、兩側(cè)內(nèi)囊損害則出現(xiàn)假性球麻痹和強哭強笑。 4、因內(nèi)囊與丘腦和基底節(jié)很接近，?？刹l(fā)丘腦和基底節(jié)癥狀。,（五）、大腦損害的定位診斷,、解剖簡介 (一)、背外側(cè)面的溝、裂和回 (二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回 (三)、大腦皮質(zhì)機能定位 、大腦損害的特征 （一）、額葉 （二）、頂葉 （三）、顳葉 （四）、枕葉 （五）、邊緣系統(tǒng),、解

34、剖簡介,大腦 (cerebrum) 三面 背外側(cè)面 內(nèi)側(cè)面 底面 四極 額極 顳極 枕極 島極 五葉 額葉 頂葉 枕葉 顳葉 島葉 邊緣葉,大腦外側(cè)面簡圖,邊緣葉:由扣帶回、扣帶回峽、海馬鉤、海馬、齒狀回 、胼胝體下區(qū)及終板旁回組成,在腦干周圍共同組成一個環(huán)形邊緣。,(一)、背外側(cè)面的溝、裂和回,額葉: 中央前回、額上回、額中回和額下回； 額下回下方形成島蓋區(qū)分為眶回、三角部和蓋部； 在主側(cè)半球，三角部和蓋部合稱Broca區(qū)； 在大腦內(nèi)側(cè)面，中央前后回延伸部分稱旁中央小葉。 頂葉：中央后回、頂上小葉和頂下小葉； 頂下小葉又分為緣上回和角回。 顳葉：顳上回、顳中回和顳下回； 顳上回形成顳部島蓋，

35、其尾部腦回稱顳橫回； 在主側(cè)半球，顳上回后1/3部分稱Wernick 區(qū)。 枕葉：位于頂枕裂和枕前切假設連線的后方。 腦島：埋于外側(cè)裂深部。,(二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回,大腦內(nèi)側(cè)面： 胼胝體: 由聯(lián)結(jié)左右兩半球相應腦葉的有髓纖維組成矢狀面略呈鉤形。 由前到后: 胼胝體嘴、膝、體和胼胝體壓部； 胼胝體溝 扣帶回 穹窿回峽 海馬回 海馬回溝（也合稱為穹窿回） 扣帶溝 額上回內(nèi)側(cè)面 旁中央溝 緣溝 旁中央小葉 在頂枕裂之后主要結(jié)構(gòu)有：距狀裂 楔葉 舌狀回 大腦底面：,額葉: 嗅葉 (嗅球、嗅束、內(nèi)、外側(cè)嗅紋、嗅三角、前穿質(zhì)等)。 直回 眶回 顳葉: 枕顳外側(cè)回 梭狀回,(三)、大腦皮質(zhì)機能定位,額

36、葉 中央前回 4區(qū) 第1運動區(qū) 額上回、額中回后部 6區(qū) （運動前區(qū)） 額中回后部 8區(qū) （額眼運動區(qū)） 額下回的島蓋部和三角部 44區(qū)、45區(qū) 或稱Broca區(qū)（運動性或表達性語言區(qū)） 額上中下回前部 9、10、11、12區(qū)與精神活動有關（額前區(qū)） 頂葉 中央后回 3 1 2 區(qū) 第1感覺區(qū) 頂上回 5 7區(qū) 頂下回 緣上回 40區(qū)（運用中樞），角回 39區(qū)（閱讀中樞） 枕葉 距狀裂上下兩側(cè)和鄰近區(qū)域 第1視區(qū)(紋狀區(qū) 17區(qū)) 18區(qū) 存在第2視區(qū) 19區(qū) 存在第3視區(qū) 顳葉 顳橫回 感覺性語言中樞 41區(qū) 第1聽區(qū)(大部分為外側(cè)溝所掩蓋) 42區(qū)22區(qū) 第2聽區(qū) (主側(cè)第2聽區(qū)相當于We

37、rnicke區(qū),損害后可產(chǎn)生感覺性失語),視覺中樞 18、19區(qū),Broca區(qū) 運動性語言中樞 44、45區(qū),Wernick區(qū) 感覺性語言中樞 41、42區(qū),聽覺中樞 22區(qū),運動中樞 （中央前回） 4區(qū),感覺中樞 （中央后回） 3、1、2區(qū),閱讀中樞 （角回） 39區(qū),40區(qū),37區(qū),19區(qū),中央溝,運用中樞 （緣上回）,大腦外側(cè)裂,額葉,頂葉,枕葉,顳葉,大腦皮質(zhì)機能定位簡圖(外側(cè)面）,命名中樞,9區(qū),10區(qū),11區(qū),12區(qū),運動前區(qū),6區(qū),6區(qū),額眼運動區(qū),8區(qū),視覺中樞 17區(qū),大腦皮質(zhì)機能定位簡圖(內(nèi)側(cè)面）,嗅覺中樞 （海馬回溝）,距狀裂,感覺中樞,運動中樞,內(nèi)臟調(diào)節(jié)中樞 （邊緣葉）

38、,額葉,顳葉,頂葉,枕葉,、大腦損害的特征,一般而言： 額葉病變主要表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱，運動性失語及精神障礙； 頂葉損害主要表現(xiàn)為中樞性感覺障礙； 顳葉受損主要為感覺性失語及精神障礙； 枕葉受損主要為視野缺損等。 由于受損機制不同（如刺激性或破壞性），即使同一部位 病變，可表現(xiàn)不同癥狀。熟悉各腦葉不同機制損害所產(chǎn)生 的臨床特征，有助于對大腦病變作出定位診斷。,（一）、額葉,1、前額葉（9-12區(qū)） 受損后現(xiàn)現(xiàn)精神癥狀，以意志、行為及智能障礙為主，表現(xiàn)為情感淡漠，行為幼稚，懶散、不潔，隨地大小便或大小便失禁，極易沖動，定向力、記憶力、計算力、分析理解力均差或呈癡呆。 2、中央前回 刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運動性癲癇發(fā)作；