神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及其定位診斷,一般檢查-意識(shí)狀態(tài) 精神狀態(tài) 腦膜刺激征 顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查 周圍神經(jīng)損傷檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,意識(shí)狀態(tài)(評(píng)價(jià)患者意識(shí)是否清醒及意識(shí)障礙程度),分級(jí) 對(duì)疼痛反應(yīng) 喚醒反應(yīng) 無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 腱反射 光反射 生命體征 嗜睡 （+，明顯） （+，呼喚） + + + 穩(wěn)定 昏睡 （+，遲鈍）（+，大聲呼喚） + + + 穩(wěn)定 昏迷 淺昏迷 + - 可有 + + 無(wú)變化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 - 遲鈍 輕度變化 深昏迷 - - - - - 顯著變化,3、 腦膜刺激征,檢查方法： 屈頸試驗(yàn)：可表現(xiàn)不同程度頸強(qiáng)，被動(dòng)屈頸

2、受限， 需排除頸椎病。 克匿格(kerning)征：患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)處屈曲成直角，檢查者于膝關(guān)節(jié)處施行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿之間夾角135度，為kerning陽(yáng)性。 布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)：頸部征（患者仰臥屈頸時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲）；下肢征（一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對(duì)側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲）。,. 腦膜刺激征,臨床意義： 腦膜刺激征陽(yáng)性主要見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時(shí)可消失。 如頸強(qiáng)（+）而kernig(-)稱為頸強(qiáng)-kernig征分離，見(jiàn)于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝等。,二、腦神經(jīng)檢查,腦神

3、經(jīng)： 嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng)外展神經(jīng)面神經(jīng) 聽(tīng)神經(jīng) 舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng) 舌下神經(jīng),動(dòng)眼滑車外展神經(jīng)（共同支配眼球運(yùn)動(dòng)）,. 檢查內(nèi)容： . 外觀：觀察眼裂是否對(duì)稱，有否上瞼下垂、眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜。 . 眼球運(yùn)動(dòng)：讓病人頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并檢查輻輳動(dòng)作。觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限方向和程度，有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。 . 瞳孔及反射：觀察瞳孔大小、形狀、位置及是否對(duì)稱。(5mm擴(kuò)大，兒童稍大，老年人稍?。９夥瓷洌河^察是否活躍和對(duì)稱收縮；調(diào)節(jié)反射,動(dòng)眼滑車外展神經(jīng),損傷表現(xiàn)： 動(dòng)眼神經(jīng)：眼瞼下垂，眼球不能向上、下、內(nèi)、內(nèi)上運(yùn)動(dòng)

4、。 滑車神經(jīng)：眼球不能向外下運(yùn)動(dòng)。 外展神經(jīng)：眼球不能外展。,眼球同相運(yùn)動(dòng)障礙,皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋） 破壞性病灶：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部） 破壞性病灶（如腦出血）：表現(xiàn)為向病灶側(cè)凝視 刺激性病灶（如癲癇）：表現(xiàn)為向健側(cè)凝視,瞳孔大小,瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，動(dòng)眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經(jīng)支配 瞳孔開大肌，使瞳孔散大。 瞳孔散大：多見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)受損（如大腦幕切跡疝），當(dāng)視神經(jīng)病變失明及阿托品中毒時(shí)瞳孔也散大。 瞳孔縮小：多見(jiàn)于頸上交感神經(jīng)受損（如腦橋出血），鎮(zhèn)靜安眠藥時(shí)也出現(xiàn)。,光反射通路損傷表現(xiàn),三叉神經(jīng)（主要支配面部感覺(jué)和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)）,面部感覺(jué)：用圓

5、頭針或棉簽測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)痛溫覺(jué)和觸覺(jué)，兩側(cè)內(nèi)外對(duì)比。分周圍性和核性感覺(jué)障礙，前者病變區(qū)各種感覺(jué)缺失，后者呈蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙。 咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：首先觀察有否顳肌、咬肌萎縮，再用雙手壓緊雙側(cè)顳肌、咬肌，讓患者做咀嚼動(dòng)作，感知肌張力、肌力，兩側(cè)是否對(duì)稱等，再觀察患者有無(wú)下頜偏斜，如下頜偏斜提示該側(cè)翼肌癱瘓。 反射：角膜反射（細(xì)棉絮輕觸角膜外緣，出現(xiàn)瞬目動(dòng)作 ）、下頜反射（患者略張口，輕叩擊置于其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提） 受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，雙側(cè)角膜反射消失； 下頜反射正常人不易引初，腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)反射增強(qiáng)。,面神經(jīng)（支配面部表情肌運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前2/3味覺(jué)）,. 面

6、肌運(yùn)動(dòng)：先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱，然后再讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無(wú)癱瘓及是否對(duì)稱。周圍性面癱導(dǎo)致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓，中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓。 （周圍性面癱：是指面神經(jīng)核或面神經(jīng)本身受損所導(dǎo)致的面部肌肉的麻痹。中樞性面癱：皮質(zhì)腦干束受損，見(jiàn)于腦血管病等） . 味覺(jué)：面神經(jīng)癱瘓可使舌前2/3味覺(jué)喪失。,三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),檢查內(nèi)容: 1、肌肉形態(tài)和營(yíng)養(yǎng) 2、肌張力 3、肌力 4、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 5、姿勢(shì)與步態(tài),肌張力,肌張力:指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度. 肌張力增高: 折刀樣強(qiáng)直:多見(jiàn)于椎體束損害. 鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直:椎體外系損害. 肌張力

7、減低:見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害.,肌力,肌力分級(jí): 0級(jí): 完全癱瘓。 1級(jí): 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí): 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力， 即肢體不能抬起。 3級(jí): 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4極: 肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全。 5級(jí): 正常肌力。,共濟(jì)運(yùn)動(dòng),. 檢查方法： . 指鼻試驗(yàn) ：囑患者用示指指尖觸及前方距其0.5米檢查者的示指，再觸及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睜眼與閉眼反復(fù)進(jìn)行，兩側(cè)比較。小腦半球病變可見(jiàn)指鼻不準(zhǔn)，接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或出現(xiàn)意向性震顫、辨距不良。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)睜眼指鼻時(shí)無(wú)困難，閉眼時(shí)發(fā)生障礙。 . 跟膝脛試驗(yàn)：取仰臥位，上舉一側(cè)下

8、肢，用足跟觸及對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移。小腦損害抬腿觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋。 .閉目難立（Romberg)癥：患者雙足并攏站立，雙手向前平伸、閉目。后索病變：出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，睜眼穩(wěn)閉眼不穩(wěn)，即Romberg（+）；小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。,. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng),. 臨床意義： . 睜眼準(zhǔn)，閉眼不準(zhǔn)多提示深感覺(jué)障礙（感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)）。 . 睜眼閉眼均不準(zhǔn)，多提示小腦病變，也見(jiàn)于前庭病變、額葉病變。 . 前庭性共濟(jì)失調(diào)常伴有眩暈、嘔吐、耳鳴。 . 額葉性共濟(jì)失調(diào)常伴有中樞性輕偏癱、精

9、神癥狀。,5、步態(tài),痙攣性輕偏癱步態(tài)：見(jiàn)于一側(cè)錐體束損害。 醉漢步態(tài)：見(jiàn)于小腦 前庭 或深感覺(jué)傳導(dǎo)徑路損害。 慌張步態(tài)：見(jiàn)于帕金森病。,四、感覺(jué)系統(tǒng),一般感覺(jué)：根據(jù)接受刺激的感受器不同分為： 1)淺感覺(jué)（皮膚、粘膜的感覺(jué)）：痛、溫、觸覺(jué)。 2) 深感覺(jué)（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)）：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)。 3)復(fù)合感覺(jué)（皮層感覺(jué)）：實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、二點(diǎn)辯別覺(jué)、定位覺(jué)。,五、反射系統(tǒng),1、深反射 2、淺反射 3、病理反射,1、深反射,名稱 反射中樞 肱二頭肌反射 頸5-6 肱三頭肌反射 頸6-7 橈反射 頸5-6 膝反射 腰2-4 跟腱反射 骶1-2 Hoffmann征 頸7-胸1,2、淺反射,腹壁反射

10、 上 胸7-8 中 胸9-10 下 胸11-12 提睪反射 腰1-2 跖反射 骶1-2 肛門反射 骶4-5 角膜反射 橋腦 咽反射 延髓,3、病理反射,Babinski征：用竹簽輕劃足底外側(cè)，由足跟向前至小趾跟部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。 Chaddock征：由外踝下方向前劃至足背外側(cè) Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松 Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑 Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸肌 Pussep征：輕劃足背外緣,反射系統(tǒng)損傷臨床意義,1、深反射減弱或消失：反射弧徑路的任何部位損傷均可引起。是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征

11、。 2、深反射增強(qiáng)：當(dāng)錐體損傷束損害時(shí)平面以下的深反射增強(qiáng)或擴(kuò)散。深反射亢進(jìn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。 3、淺反射減弱或消失：由脊髓反射弧的中斷或錐體束病變引起。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡時(shí)淺反射也可消失。 4、病理反射：是錐體束損害的確切體征，常與下至腱反射亢進(jìn)、淺反射消失同時(shí)存在。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、眼征 2、疼痛反應(yīng) 3、癱瘓?bào)w征 4、腦干功能,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、眼征 瞳孔：如一側(cè)瞳孔散大、固定提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常為鉤回疝所致；雙側(cè)瞳孔散大、固定提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小提示腦橋被蓋損害如腦橋出血、有

12、機(jī)磷中毒和嗎啡中毒等；一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于Horner 征，如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞等。 眼底：有否視乳頭水腫、出血 眼球位置：可推測(cè)腦神經(jīng)受損，如一眼球內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓；雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損，眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、疼痛反應(yīng) 用力按壓眶上緣、胸骨檢查患者對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有助于定位腦功能障礙水平或判斷昏迷的程度。單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)提示對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變，健側(cè)上肢可見(jiàn)防御反應(yīng)，病側(cè)則無(wú)，觀察面部表情判斷有無(wú)面癱。疼痛引起去皮層強(qiáng)直提示丘腦病變或大腦半球占位性病變從上方壓迫丘腦，去腦強(qiáng)直提示中腦受損。 （去皮層

13、強(qiáng)直表現(xiàn)上肢屈曲，下肢伸直；去腦強(qiáng)直表現(xiàn)四肢伸直、肌張力增高或角弓反張）,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、癱瘓?bào)w征 通過(guò)觀察自發(fā)活動(dòng)減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,4、腦干功能 頭眼反射：輕扶患者頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng)，然后回到中線位。大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致該反射出現(xiàn)，腦干病變時(shí)反射消失，如一側(cè)腦干病變，頭向該側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)反射，向?qū)?cè)仍存在 眼前庭反射：用注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時(shí)出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)?；杳曰颊呷绱嬖谕耆姆瓷?/p>

14、性眼球運(yùn)動(dòng)提示腦橋至中腦水平的腦干完整；反應(yīng)完全缺如意味著腦橋水平腦干結(jié)構(gòu)病變，或如鎮(zhèn)靜藥物中毒易累及腦干所致。,*昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦干損害的定位 損害水平 呼吸模式 瞳孔及光反應(yīng) 反射性眼球運(yùn)動(dòng) 對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 間腦 潮式呼吸 小，光反應(yīng)（+） 浮動(dòng)，運(yùn)動(dòng)充分 伸展過(guò)度 中腦 潮式呼吸或深呼吸 居中，固定不規(guī)則 只有外展運(yùn)動(dòng) 去皮層（上肢屈曲，下肢伸直） 中腦下部 長(zhǎng)吸氣呼吸 針尖樣， 只有外展運(yùn)動(dòng) 去大腦（四肢伸直） 和腦橋上部 光反應(yīng)（） 腦橋下部 共濟(jì)失調(diào)或 針尖樣， 無(wú)運(yùn)動(dòng) 遲緩或下肢屈曲 和延髓上部 嘆息樣呼吸 光反應(yīng)（） （潮式呼吸：表現(xiàn)或大或小的過(guò)度呼吸，間以短暫的呼吸

15、暫停；長(zhǎng)吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停）,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,一、感覺(jué)障礙的定位診斷 二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷 三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷 （一）、脊髓損害的定位診斷 （二）、腦干損害的定位診斷 （三）、間腦損害的定位診斷 （四）、內(nèi)囊損害的定位診斷 （五）、大腦損害的定位診斷,感覺(jué)障礙的定位診斷,1 末梢型：肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)缺失，呈手套、襪套型分布，見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)病。 2 周圍神經(jīng)型（神經(jīng)干型）：感覺(jué)障礙局限于周圍神經(jīng)支配區(qū)，如尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)前臂尺側(cè)及、指分布區(qū)的感覺(jué)障礙。神經(jīng)根或神經(jīng)叢受損時(shí)可引起一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺(jué)障礙。 3 節(jié)段型（后根型）：一側(cè)脊神經(jīng)

16、根病變（如髓外腫瘤）常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙，可伴有后根部位的放射性疼痛，稱根性疼痛。如椎間盤脫出時(shí)的局部疼痛。,感覺(jué)障礙的定位診斷,4 脊髓型：多表現(xiàn)為分離性的感覺(jué)障礙。 （1）后角型（單側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙）：見(jiàn)于一側(cè)脊髓后角損害，如脊髓空洞癥，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段內(nèi)痛溫覺(jué)喪失，而觸覺(jué)和深感覺(jué)仍保留。這是因?yàn)橥?、溫度覺(jué)纖維進(jìn)入后角，而一部分觸覺(jué)和深感覺(jué)纖維則直接進(jìn)入后索。 （2）前聯(lián)合型（雙側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙）：見(jiàn)于脊髓中央部的前連合病變（如脊髓空洞癥及髓內(nèi)腫瘤早期），表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。,感覺(jué)障礙的定位診斷,（3） a.脊髓半切綜合征（Brown-Sequ

17、ard Syndrome）:表現(xiàn)為病變平面以下同側(cè)深感覺(jué)障礙及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，對(duì)側(cè)痛、溫度覺(jué)障礙。見(jiàn)于髓外腫瘤早期和脊髓外傷。 b.脊髓橫貫性損害：表現(xiàn)為病變水平以下各種感覺(jué)喪失，伴有截癱或四肢癱，尿便障礙。見(jiàn)于急性脊髓炎、脊髓腫瘤等。 c.馬尾圓錐型：主要為肛門周圍和會(huì)陰部呈鞍狀感覺(jué)缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺(jué)障礙并伴劇烈疼痛。見(jiàn)腫瘤、炎癥。,5 交叉型（腦干型）：延髓和腦橋下部出現(xiàn)交叉性感覺(jué)障礙（同側(cè)面部及對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)障礙）。腦橋上部和中腦，則出現(xiàn)對(duì)側(cè)面部及半身感覺(jué)障礙。 6 內(nèi)囊型感覺(jué)障礙：三偏綜合征。見(jiàn)于腦血管病。 7 皮質(zhì)型感覺(jué)障礙：復(fù)合感覺(jué)缺失。,感覺(jué)障礙的定位診斷,二、運(yùn)動(dòng)障

18、礙的定位診斷,以臨床上最常見(jiàn)的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布范圍來(lái)推斷神經(jīng)受損的部位。 1、首先確定是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓。 2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱 或交叉性癱。 3、結(jié)合感覺(jué)障礙進(jìn)行分析，更有助于定位診斷。,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓鑒別表,體征,急性期神經(jīng)休克下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能被阻抑,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能釋放,（一）、脊髓損害的定位診斷,、解剖簡(jiǎn)介 、脊髓損害的特征 1、橫向定位 灰 質(zhì) 傳導(dǎo)束 2、縱向定位 高頸段 頸膨大 腰膨大 圓 錐 馬 尾,脊髓(Spinal cord)解剖簡(jiǎn)介,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),1、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大

19、孔,下端平齊第一 腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。 2、全長(zhǎng)粗細(xì)不一, 頸髓橫經(jīng)最寬。 頸膨大(C3-T2脊髓節(jié)，最大周經(jīng)C6脊髓節(jié))； 腰膨大(L1-S3脊髓節(jié)，約與十十二胸椎平齊)。 3、脊髓節(jié)段: 所謂脊髓節(jié)是指每一對(duì)脊神經(jīng)根 (前根,后根)的小根附著區(qū)。脊髓與每對(duì)脊神經(jīng) 小根相連, 其數(shù)目基本上和椎骨數(shù)目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、馬尾: 脊髓節(jié)連同與之相對(duì)應(yīng)的脊神經(jīng)小根 愈向下方距離愈大, L2 以下的脊神經(jīng)小根 幾乎全在椎管內(nèi),且圍繞終絲,形成馬尾。 5、脊髓膜: 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜 軟脊膜 硬膜下腔 含少量漿液 蛛網(wǎng)膜下腔 CFS,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：

20、,脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,后索,側(cè)索,前索,脊髓的主要神經(jīng)通路,T8,T7,T4,T3,脊髓損害的特征,橫的定位： 1、灰質(zhì) 后根： 受損節(jié)段內(nèi)各種感覺(jué)減退或消失； 可有放射性疼痛； 單一神經(jīng)根損害可無(wú)感覺(jué)障礙，但可有神經(jīng)根痛； 后根神經(jīng)炎可有帶狀皰疹。 后角： 受損節(jié)段痛、溫覺(jué)減退或消失； 觸覺(jué)及深感覺(jué)保留（分離性感覺(jué)障礙）； 可有疼痛。 灰質(zhì)前連合：兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性痛、溫覺(jué)減退或消失； 觸覺(jué)及深感覺(jué)保留（分離性感覺(jué)障礙）。 前根和前角：受損后所支配的肌肉出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。 側(cè)角（交感神經(jīng)低級(jí)中樞）： 損害后出現(xiàn)

21、植物神經(jīng)功能障礙， 引起血 管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。,2、傳導(dǎo)束 后索：損害平面以下同側(cè)深感覺(jué)障礙，并有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。 脊髓丘腦束：一側(cè)受損引起損害平面以下對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙。 錐體束：引起損害水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。 脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)： 1、病灶同側(cè)損害水平以下深感覺(jué)障礙； 2、同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發(fā)冷）； 4、對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙而觸覺(jué)保留。 脊髓橫貫性損害： 1、損害平面以下各種感覺(jué)缺失， 2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓， 3、植物神經(jīng)機(jī)能障礙； 4、損害水平可有感覺(jué)減退，其上方可有狹窄

22、的過(guò)敏帶。,縱向定位,1、高頸段： 1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、損害水平以下全部感覺(jué)障礙，大小便功能障礙； 3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）； 4、頸枕部疼痛，屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征。 5、累及副神經(jīng)時(shí)則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮； 6、累及延髓疑核時(shí)可出現(xiàn)真性球麻痹等。 2、頸膨大：1、兩上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、兩下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、損害水平以下各種感覺(jué)缺失，大小便障礙； 4、常伴有霍納綜合征（C8-T1側(cè)角細(xì)胞損害）； 5、可伴有上肢放射性神經(jīng)根疼痛。,（C1-4）,(C5-T2),3、腰膨大：1、兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、下肢及會(huì)陰

23、部各種感覺(jué)減退或缺失，大小便障礙； 3、累及L1-3時(shí)出現(xiàn)下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)； 4、累及L5-S1時(shí)產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀； 5、損害L2-3時(shí)膝反射消失而跟腱反射增高； 而損害L5-S1時(shí)跟腱反射消失。 4、圓錐：1、馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺(jué)缺失； 2、肛門及跟腱反射消失； 3、早期無(wú)張力性膀胱，后期呈反射性膀胱。 4、兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙；神經(jīng)根痛少見(jiàn)。 5、馬尾：1、癥狀與圓錐損害相似； 2、早期在會(huì)陰、膀胱及骶部常有劇烈的神經(jīng)根痛； 3、癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性； 4、各種感覺(jué)均受損害，大小便障礙不明顯； 5、可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 6、膝及跟腱反射消失。,(

24、L1-S2),(S3-5和尾節(jié)),（二）、腦干損害的定位診斷,、解剖簡(jiǎn)介 、腦干損害的特征 1、顱神經(jīng)的核性損害癥狀 2、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀 3、交叉性癥狀 4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀,、解剖簡(jiǎn)介,腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接。 各段腦干分別與相應(yīng)的顱神經(jīng)相連接。 除相應(yīng)的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核： 如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核。 縱有重要的上、下行傳導(dǎo)束： 下行傳導(dǎo)束： 錐體束（皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束） 錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束） 皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束 上行傳導(dǎo)束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束 重要的反射和

25、生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)： 如呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿、 立毛、催汗、胃腸功能、味覺(jué)反應(yīng)等輔助性反射中樞。,、腦干損害的特征,伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征。 但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對(duì)腦干病變作出定位診斷。以下例舉較常見(jiàn)的腦干損害： （一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀： 1、動(dòng)眼神經(jīng)核核性損害： 因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀； 僅一兩個(gè)眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響。 （核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大， 光反射及調(diào)節(jié)反射消失。）,2、三叉神經(jīng)核核性損害： 顏面淺感覺(jué)分離

26、。 如橋腦病變影響主核時(shí)，同側(cè)顏面觸覺(jué)消失而痛溫覺(jué)存在。 延髓（或高頸段）病變時(shí)影響脊束核，則痛溫覺(jué)消失而觸覺(jué)存在。 （若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺(jué)均受損。） 3、前庭神經(jīng)核核性損害： 眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性）； 眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺(jué)； 前庭功能誘發(fā)試驗(yàn)有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無(wú)傾斜和惡心嘔吐）。 （若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈， 前庭誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)分離現(xiàn)象。）,（二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀： 1、假性球麻痹： 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導(dǎo)致后四對(duì)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去支配所致； 癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動(dòng)度差； 延髓反

27、射性活動(dòng)仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在； 掌頦反射常陽(yáng)性。 （若后四對(duì)顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。） 2、雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙： 由于中腦四疊體垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損所致； 雙眼不能同時(shí)上視或/和下視，可伴有瞳孔對(duì)光反射消失。 3、雙眼同向側(cè)視麻痹： 由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起。 雙眼不能同時(shí)向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對(duì)側(cè)偏斜。 注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配。,同向側(cè)視麻痹(1、橋腦毀壞性病灶；2、額葉毀壞性病灶）,交叉性癱瘓,對(duì)側(cè)偏癱,（三）、交叉性癥狀： 1、交叉性癱瘓： 病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。 常見(jiàn)的綜合征有： W

28、eber綜合征 Millard-Gubler 綜合征 2、交叉性感覺(jué)障礙： 病側(cè)同側(cè)顏面痛溫覺(jué)和對(duì)側(cè)軀干肢體痛溫覺(jué)減退或消失。 3、一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對(duì)側(cè)肢體其他癥狀： 最常見(jiàn)的為延髓外綜合征（Wallenberg綜合征） 系椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致。,Weber綜合征,錐體束,動(dòng)眼神經(jīng),癥狀：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌面癱和對(duì)側(cè)肢偏癱。,Millard-Gubler綜合征,外展神經(jīng)核 面神經(jīng)核,皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束,癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌癱和偏癱。,迷走神經(jīng)背核 前庭下核 外側(cè)楔束核 孤束核 小腦下腳 三叉神經(jīng)脊束核 脊髓丘腦

29、束 疑核,錐體,Wallenberg綜合征,Wallenberg綜合征 主要癥狀： 1、病側(cè)真性球麻痹； 2、病側(cè)顏面痛溫覺(jué)喪失 （脊束核受損）； 3、病側(cè)小腦癥狀 （小腦下腳受損）； 4、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)喪失 （脊髓丘腦束受損）； 5、伴有眼球震顫和一過(guò)性眩暈（前庭核受損）； 6、出現(xiàn)Horner征 （網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損）,4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀： 可有嗜睡、昏迷、去大腦強(qiáng)直或強(qiáng)直性抽搐、中樞性呼吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無(wú)汗、少汗和血管舒縮障礙等。 此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征。 昏迷時(shí)出現(xiàn)眼球浮動(dòng)和眼肌反向偏斜（skew deviationj), 即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外

30、，一般也認(rèn)為是由腦干病變所致。,（三）、間腦損害的定位診斷,、解剖簡(jiǎn)介 、間腦損害的特征 丘腦 丘腦上部 丘腦下部 丘腦底部,、解剖簡(jiǎn)介,間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。 丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè)。 分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核。 前核與控制內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)； 內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺(jué)整合等中樞； 外側(cè)核為感覺(jué)傳導(dǎo)徑路第三級(jí)神經(jīng)元的起點(diǎn)。 其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽(tīng)傳導(dǎo)通路中轉(zhuǎn)站。 丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體。 前二者與嗅覺(jué)有關(guān)，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。 丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁。 包括視上區(qū)、

31、漏斗-結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動(dòng)有以下三個(gè)方面： 1、控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動(dòng)。 2、和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系。 3、通過(guò)垂體機(jī)能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導(dǎo)和通過(guò)攜帶各種 釋放因子的門脈系統(tǒng)對(duì)垂體發(fā)生作用，使其分泌激素。 丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù)。 主要有丘腦底核（Luysi體）屬錐體外系統(tǒng)。,、間腦損害的特征,丘腦： 損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導(dǎo)束被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動(dòng)脈的丘腦膝狀支的破裂或閉塞引起。 1、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙更重； 2、對(duì)側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼

32、痛； 3、對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱； 4、對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。 丘腦上部： 出現(xiàn)性早熟。 累及四疊體可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：如兩眼上視麻痹，常伴有瞳孔對(duì)光反 應(yīng)消失或/和兩眼會(huì)聚障礙。,丘腦下部：損害后可出現(xiàn)： 1、尿崩癥 2、肥胖癥 3、嗜眠癥 4、性機(jī)能障礙 5、體溫調(diào)節(jié)障礙 6、精神障礙 7、胃十二指腸潰瘍和出血 8、間腦性癲癇 9、其它：可有急性肺水腫、血糖過(guò)高、糖尿、蛋白尿、厭食等。 丘腦底部： 多為血管病變所致，產(chǎn)生偏身顫搐。,（四）、內(nèi)囊損害的定位診斷,、解剖簡(jiǎn)介（略） 、內(nèi)囊損害的特征 1、內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)“三偏”綜合征，即病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 性

33、癱瘓，偏身感覺(jué)缺失和病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏肓。 2、內(nèi)囊不完全損害時(shí)癥狀較局限。累及膝部和后肢前部時(shí)僅有面 舌及上肢為主的偏癱，感覺(jué)障礙輕或無(wú)；累及后肢后部，則感 覺(jué)障礙嚴(yán)重，出現(xiàn)另一種“三偏”綜合征，即偏身感覺(jué)消失，偏 肓和偏身共濟(jì)失調(diào)（肌肉關(guān)節(jié)深感覺(jué)喪失），偏癱很輕。 3、兩側(cè)內(nèi)囊損害則出現(xiàn)假性球麻痹和強(qiáng)哭強(qiáng)笑。 4、因內(nèi)囊與丘腦和基底節(jié)很接近，?？刹l(fā)丘腦和基底節(jié)癥狀。,（五）、大腦損害的定位診斷,、解剖簡(jiǎn)介 (一)、背外側(cè)面的溝、裂和回 (二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回 (三)、大腦皮質(zhì)機(jī)能定位 、大腦損害的特征 （一）、額葉 （二）、頂葉 （三）、顳葉 （四）、枕葉 （五）、邊緣系統(tǒng),、解

34、剖簡(jiǎn)介,大腦 (cerebrum) 三面 背外側(cè)面 內(nèi)側(cè)面 底面 四極 額極 顳極 枕極 島極 五葉 額葉 頂葉 枕葉 顳葉 島葉 邊緣葉,大腦外側(cè)面簡(jiǎn)圖,邊緣葉:由扣帶回、扣帶回峽、海馬鉤、海馬、齒狀回 、胼胝體下區(qū)及終板旁回組成,在腦干周圍共同組成一個(gè)環(huán)形邊緣。,(一)、背外側(cè)面的溝、裂和回,額葉: 中央前回、額上回、額中回和額下回； 額下回下方形成島蓋區(qū)分為眶回、三角部和蓋部； 在主側(cè)半球，三角部和蓋部合稱Broca區(qū)； 在大腦內(nèi)側(cè)面，中央前后回延伸部分稱旁中央小葉。 頂葉：中央后回、頂上小葉和頂下小葉； 頂下小葉又分為緣上回和角回。 顳葉：顳上回、顳中回和顳下回； 顳上回形成顳部島蓋，

35、其尾部腦回稱顳橫回； 在主側(cè)半球，顳上回后1/3部分稱Wernick 區(qū)。 枕葉：位于頂枕裂和枕前切假設(shè)連線的后方。 腦島：埋于外側(cè)裂深部。,(二)、內(nèi)側(cè)面和底面的溝和回,大腦內(nèi)側(cè)面： 胼胝體: 由聯(lián)結(jié)左右兩半球相應(yīng)腦葉的有髓纖維組成矢狀面略呈鉤形。 由前到后: 胼胝體嘴、膝、體和胼胝體壓部； 胼胝體溝 扣帶回 穹窿回峽 海馬回 海馬回溝（也合稱為穹窿回） 扣帶溝 額上回內(nèi)側(cè)面 旁中央溝 緣溝 旁中央小葉 在頂枕裂之后主要結(jié)構(gòu)有：距狀裂 楔葉 舌狀回 大腦底面：,額葉: 嗅葉 (嗅球、嗅束、內(nèi)、外側(cè)嗅紋、嗅三角、前穿質(zhì)等)。 直回 眶回 顳葉: 枕顳外側(cè)回 梭狀回,(三)、大腦皮質(zhì)機(jī)能定位,額

36、葉 中央前回 4區(qū) 第1運(yùn)動(dòng)區(qū) 額上回、額中回后部 6區(qū) （運(yùn)動(dòng)前區(qū)） 額中回后部 8區(qū) （額眼運(yùn)動(dòng)區(qū)） 額下回的島蓋部和三角部 44區(qū)、45區(qū) 或稱Broca區(qū)（運(yùn)動(dòng)性或表達(dá)性語(yǔ)言區(qū)） 額上中下回前部 9、10、11、12區(qū)與精神活動(dòng)有關(guān)（額前區(qū)） 頂葉 中央后回 3 1 2 區(qū) 第1感覺(jué)區(qū) 頂上回 5 7區(qū) 頂下回 緣上回 40區(qū)（運(yùn)用中樞），角回 39區(qū)（閱讀中樞） 枕葉 距狀裂上下兩側(cè)和鄰近區(qū)域 第1視區(qū)(紋狀區(qū) 17區(qū)) 18區(qū) 存在第2視區(qū) 19區(qū) 存在第3視區(qū) 顳葉 顳橫回 感覺(jué)性語(yǔ)言中樞 41區(qū) 第1聽(tīng)區(qū)(大部分為外側(cè)溝所掩蓋) 42區(qū)22區(qū) 第2聽(tīng)區(qū) (主側(cè)第2聽(tīng)區(qū)相當(dāng)于We

37、rnicke區(qū),損害后可產(chǎn)生感覺(jué)性失語(yǔ)),視覺(jué)中樞 18、19區(qū),Broca區(qū) 運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞 44、45區(qū),Wernick區(qū) 感覺(jué)性語(yǔ)言中樞 41、42區(qū),聽(tīng)覺(jué)中樞 22區(qū),運(yùn)動(dòng)中樞 （中央前回） 4區(qū),感覺(jué)中樞 （中央后回） 3、1、2區(qū),閱讀中樞 （角回） 39區(qū),40區(qū),37區(qū),19區(qū),中央溝,運(yùn)用中樞 （緣上回）,大腦外側(cè)裂,額葉,頂葉,枕葉,顳葉,大腦皮質(zhì)機(jī)能定位簡(jiǎn)圖(外側(cè)面）,命名中樞,9區(qū),10區(qū),11區(qū),12區(qū),運(yùn)動(dòng)前區(qū),6區(qū),6區(qū),額眼運(yùn)動(dòng)區(qū),8區(qū),視覺(jué)中樞 17區(qū),大腦皮質(zhì)機(jī)能定位簡(jiǎn)圖(內(nèi)側(cè)面）,嗅覺(jué)中樞 （海馬回溝）,距狀裂,感覺(jué)中樞,運(yùn)動(dòng)中樞,內(nèi)臟調(diào)節(jié)中樞 （邊緣葉）

38、,額葉,顳葉,頂葉,枕葉,、大腦損害的特征,一般而言： 額葉病變主要表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)偏癱，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及精神障礙； 頂葉損害主要表現(xiàn)為中樞性感覺(jué)障礙； 顳葉受損主要為感覺(jué)性失語(yǔ)及精神障礙； 枕葉受損主要為視野缺損等。 由于受損機(jī)制不同（如刺激性或破壞性），即使同一部位 病變，可表現(xiàn)不同癥狀。熟悉各腦葉不同機(jī)制損害所產(chǎn)生 的臨床特征，有助于對(duì)大腦病變作出定位診斷。,（一）、額葉,1、前額葉（9-12區(qū)） 受損后現(xiàn)現(xiàn)精神癥狀，以意志、行為及智能障礙為主，表現(xiàn)為情感淡漠，行為幼稚，懶散、不潔，隨地大小便或大小便失禁，極易沖動(dòng)，定向力、記憶力、計(jì)算力、分析理解力均差或呈癡呆。 2、中央前回 刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作；