內(nèi)科學(xué)-心力衰竭

1、心力衰竭,概 念,心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰,收縮和舒張功能不全的比較,心力衰竭的分度 心力衰竭分期 心力衰竭分級,心力衰竭分期,A期(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre-clinical he

2、art failure ,前臨床心衰階段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。 D期(refractory end-stage heart failure ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。,心功能的分級（NYHA ）,級：患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難。 級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)上述癥狀。 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上

3、述的癥狀。 級：心臟病患者不能從事任何體力勞動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動后加重。,心衰1度：不能干體力活， 日常生活不受影響； 心衰2度：靜臥時呼吸平穩(wěn)； 心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡 沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫,6分鐘步行試驗,輕度心功能不全 ：426-550m 中度心功能不全 ：150-425m 重度心功能不全 ：150m,病 因,1.基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負荷過重 2.誘因,原發(fā)性心肌損害,1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病,心臟負荷過重,壓力負荷（后負荷）過重：高血壓，瓣膜 狹窄 容量負荷（前負荷）過重: 心臟瓣膜關(guān)閉不全（va

4、lvular insufficiency） 左、右心或動靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負荷 （舒張期容量）,后負荷 （射血阻抗）,心臟結(jié)構(gòu)完整性被破壞：重構(gòu)、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流 全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心臟射血費力,心肌疲勞,誘 因,感染(infection) 心律失常(cardiac arrhythmia) 血容量增加 過度體力

5、消耗或情緒激動 治療不當(dāng) 原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病,病理生理,代償機制 :F-S機制，肥厚，交感興奮。 體液因子的改變 ：交感興奮RAS激活。 舒張功能不全，心肌損害和心室重塑,代償機制,Frank-Starling 機制 心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機制,神經(jīng)體液機制,交感神經(jīng)興奮性增強 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活,Frank-Starling 機制,心肌肥厚,心室重塑,心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心肌肥厚代償過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。,心力衰竭神經(jīng)

6、體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,血流動力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加 心肌氧供應(yīng)降低,心肌細胞功能 障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化 疾病進展,血管緊張素 兒茶酚胺 毒性作用,心肌細胞凋亡,過度氧化,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,代償,失代償,心衰癥狀體征加重,治療目標,舒張功能不全,主動舒張功能障礙 其原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外。 心室肌的順應(yīng)性減退 心肌肥厚,體液因子的改變,精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP） 心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 腦

7、鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ） 內(nèi)皮素（endothelin） 細胞因子：轉(zhuǎn)化生長因子- 炎性細胞因子 腫瘤壞死因子,慢性心力衰竭,臨床表現(xiàn),左心衰竭癥狀,程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜間陣發(fā)性呼吸困難（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）” 急性肺水

8、腫（acute pulmonary edema） 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、頭昏 、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,左心衰竭體征,肺部濕性羅音 心臟體征 心臟擴大 ，相對性二尖瓣關(guān)閉不全 P2亢進 舒張期奔馬律（diastolic gallop）,右心衰竭癥狀,消化道癥狀,右心衰竭體征,水腫 頸靜脈征（jugular sign） 肝大 心臟體征,全心衰竭,BNP/ NT-proBNP,腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml ),心衰時心電圖檢查

9、最常見的異常,X線檢查,心影大小及外形 肺淤血 間質(zhì)性肺水腫（pulmonary interstitial edema） 肺泡性肺水腫（pulmonary alveolar edema） 胸腔積液（pleural effussion）,心力衰竭的診斷,表3 心力衰竭的癥狀和體征,對于疑似HF患者的診斷流程圖,診 斷,左心衰竭(left heart failure) 右心衰竭(right heart failure) 全心衰竭(total heart failure),鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,治療目標,防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展

10、； 糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀； 提高運動耐量，改善生活質(zhì)量； 改善長期預(yù)后，降低死亡率與住院率。,治療原則,去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制病因治療。 調(diào)節(jié)心衰的代償機制，減少其負面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進展。,一般治療,生活方式管理：患者教育 體重管理 飲食管理 休息與運動訓(xùn)練 病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因,藥物治療,利尿劑,通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。,利尿劑的作用,皮質(zhì),髓質(zhì),髓襻,集合管,噻嗪類 抑制遠曲小

11、管吸收a,保鉀利尿劑 抑制遠曲小管吸收Na,襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K,袢利尿劑,作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，口服后24h達高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)34h。,袢利尿劑,呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.,噻嗪類利尿劑,作用于腎遠曲小管近端和Henle袢的升支遠端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR30ml/min時作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。,噻嗪類利尿劑,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12、 12.550mg qd，qod或2/W po,保鉀利尿劑,螺內(nèi)酯（aldactone） 氨苯蝶啶 阿米諾利,螺內(nèi)酯,作用于腎遠曲小管遠端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿。 20mg tid po,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,BK B2受體,ACE抑制劑 拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑,ACEI常用藥物,卡托普利（cap

13、topril） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po 培哚普利 （perindopril） 24mg qd po,ACEI副作用,低血壓 腎功能一過性惡化 高血鉀 干咳：50%（12W）,禁用 ACEI,無尿性腎功能衰竭 妊娠哺乳期婦女 對ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）,慎用 ACEI,雙側(cè)腎動脈狹窄 CREA225mol/L K+5.5 mol/L SBp90mmHg,AT1拮抗劑,纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po 坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po,醛固酮受體拮抗劑,螺內(nèi)酯 20m

14、g 12/d po 依普利酮,受體阻滯劑,卡維地洛（carvedilol） 美托洛爾（metoprolol） 比索洛爾 （ bisoprolol ）,受體阻滯劑禁忌證,支氣管痙攣性疾病 心動過緩(HR60次/分) 二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴重的周圍血管疾病,受體阻滯劑 起始劑量,卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po,受體阻滯劑目標劑量,卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po,洋地黃類藥物,可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但不影響生存率。,

15、洋地黃藥理作用,抑制心肌細胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用： 電生理作用： 迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。 抑制腎素分泌：作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。,常用洋地黃制劑,地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C）,地 高 辛,0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收23h血濃度達高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率411%。,毛花苷丙,0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10

16、min起效，12h達高峰，負荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。中毒發(fā)生率2030%。,洋地黃適應(yīng)證,心力衰竭 快速性室上性心律失常,洋地黃禁忌證,絕對禁忌證 洋地黃中毒 相對禁忌證,洋地相對黃禁忌證,肥厚梗阻型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM） 單純性二尖瓣狹窄 二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性心動過速（ventricular tachycardia，VT） 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），24h 預(yù)激伴房顫。,洋地黃中毒,洋地黃用藥安

17、全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率1020%。,洋地黃中毒表現(xiàn),心臟反應(yīng) 洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見為室性前收縮，非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩苑啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。,洋地黃中毒-室性早搏,洋地黃中毒-心房顫動,洋地黃中毒表現(xiàn),胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、食欲不振。 中樞神經(jīng)癥狀 視力模糊、黃視、綠視、倦怠等。 血藥濃度 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.02.0ng/ml)。,影響洋地黃中毒的因素,心肌缺血 缺氧 低血鉀、低血鎂 甲狀腺功能減退 腎功能不全、低體重 藥

18、物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI,洋地黃中毒的處理,立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動消失。 快速性心律失常者，補鉀，利多卡因、苯妥英鈉。 緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。,非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng),心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。,抗心衰藥物治療進展,rhBNP：奈西立肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受體拮抗劑：托伐普坦 特異性

19、精氨酸拮抗劑 腎素拮抗劑：阿利吉侖,其他治療,血液濾過或超濾 心臟再同步化治療CRT 機械輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP 左心室機械輔助裝置 心臟移植 細胞替代治療,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)(按心力衰竭分期),A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。 B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。 C期及D期： 按NYHA心功能分級進行治療。,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級),NYHA心功能級：控制危險因素；ACEI。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。 NYHA心功能級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應(yīng)用受體阻滯劑。,舒張性心力衰竭的治療,積極尋找并治療基礎(chǔ)病因 降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB 維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。 禁用正性肌力藥物,急性心力衰竭,概 念,是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。,類型,急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴重腎臟疾病（心腎綜合征） 嚴重肺動脈高壓,急性左心衰竭病因,急性冠脈綜合癥 感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙 高血壓急癥 嚴重快速性和緩慢性心律