內(nèi)科學(xué)課件：27_腸結(jié)核+結(jié)核性腹膜炎

1、病 例,女性，26歲，低熱，腹瀉3個(gè)月，加重伴陣發(fā)性臍周痛1周，大便3次/日，為糊樣，肉眼未見(jiàn)膿血。查體：右下腹壓痛，固定，無(wú)反跳痛，未及包塊，腸鳴音亢進(jìn)。血沉67mmh，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性，最有價(jià)值的檢查是 A.腹部立位平片 B.鋇餐 C.腹部B超 D.腸鏡檢查 E.腹部CT,最可能的診斷？,腸癌 克羅恩病 潰瘍性結(jié)腸炎 腸型淋巴瘤 腸結(jié)核,病理診斷： 1628153（盲腸） ：粘膜非特異性炎癥，考慮腸結(jié)核可能性大 1628152（回末） ：粘膜非特異性炎癥，考慮腸結(jié)核可能性大 1628154（升結(jié)腸）：炎性纖維性息肉,腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎,南方醫(yī)院消化科 白嵐,腸結(jié)核,概述 腸結(jié)核（inte

2、stinal tuberculosis）是結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的腸道慢性特異性炎癥。 以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要表現(xiàn) 多見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性（1.85/1）,病因及發(fā)病機(jī)制,致病菌 人型結(jié)核分枝桿菌（90%） 牛型結(jié)核分枝桿菌 未經(jīng)消毒的帶菌牛奶 感染途徑 1. 經(jīng)口感染（多為吞入含菌痰液，與開(kāi)放性肺結(jié)核病人共餐） 2. 血性播散（粟粒性肺結(jié)核） 3. 直接蔓延（腹腔結(jié)核灶） 致病條件 感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下、腸道局部防御能力消弱,潰瘍型腸結(jié)核 腸壁充血水腫 干酪樣壞死 潰瘍 (過(guò)敏反應(yīng)高 占60%) 增生型腸結(jié)核 結(jié)核肉芽腫、纖維組織增生為

3、主 腸壁局限性增厚僵硬、腸腔狹窄 (免疫力較強(qiáng) 占10%） 潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核 前兩者的混合型 占30%,病 理 分 型,病 理,發(fā)病部位 回盲部（60%-80%） 1. 腸道內(nèi)容物停留時(shí)間長(zhǎng) 2. 淋巴組織豐富 升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸,臨床表現(xiàn),腹痛 多位于右下腹，為隱痛或鈍痛 陣發(fā)性絞痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、 腸型、蠕動(dòng)波（并發(fā)腸梗阻） 排便異常 腹瀉（潰瘍型） 每日2-4次，糊狀便，無(wú)里急后重， 膿血便少見(jiàn) 便秘 （增生型） 亦可便秘與腹瀉交替出現(xiàn),腹部包塊 常位于右下腹、固定、中等硬度、輕微 壓痛 全身癥狀 發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等 腸外結(jié)核表現(xiàn)

4、 肺結(jié)核等,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,腸梗阻多見(jiàn)、偶見(jiàn)瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎 急性腸穿孔、腸道出血少見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：輕、中度貧血 血沉：增快（判斷結(jié)核活動(dòng)期的指標(biāo)之一） 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)PPD：強(qiáng)陽(yáng)性 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）：陽(yáng)性 糞便檢查：可見(jiàn)少量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞 大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷 基因診斷：PCR尋找結(jié)核桿菌核酸,潰瘍型腸結(jié)核 a 鋇影跳躍征 b 粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣 不規(guī)則，呈鋸齒狀 c 腸管變形，腸腔狹窄 增殖型腸結(jié)核 a 鋇劑充盈缺損，皺襞紊亂 腸壁僵硬，結(jié)腸帶消失 b 腸腔狹窄,X線檢查,潰瘍型腸結(jié)核 病變主要位于回盲部，內(nèi)鏡 下見(jiàn)病變腸粘膜充血、水腫

5、環(huán)形潰瘍形成，大小形態(tài)各 異的炎性息肉。 增生型腸結(jié)核 腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄 回盲瓣變形,結(jié)腸鏡檢查,活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義,診斷要點(diǎn),病史：青壯年患者有腸外結(jié)核 癥狀：消化道癥狀（腹痛、腹瀉），伴有結(jié)核毒血癥狀（發(fā)熱、盜汗等） 體征：壓痛、腹部包塊、腸梗阻 PPD或T-SPOT實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 X線檢查見(jiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段短縮變形等征象，CT、CTE 結(jié)腸鏡見(jiàn)回盲部粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌 診斷性治療（2-6w）有效可確診,克羅恩病 不伴有肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核證據(jù) 病程更長(zhǎng)，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替 X線檢查

6、病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主 瘺管更為常見(jiàn)，可伴有肛門直腸周圍病變 腸鏡示縱行潰瘍、鋪路石樣改變，病理檢查見(jiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫 抗結(jié)核治療無(wú)效,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎 不伴有肺結(jié)核或其它腸外結(jié)核證據(jù)。 粘液血便、膿血便極為常見(jiàn)。 X線檢查病變呈連續(xù)性分布，以左半結(jié)腸為主，但全結(jié)腸受累也很常見(jiàn)。 腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結(jié)核更為少見(jiàn)。 結(jié)腸鏡下粘膜改變主要為廣泛的糜爛、潰瘍和假息肉，潰瘍較表淺和細(xì)小。 抗結(jié)核治療無(wú)效。,鑒別診斷,右側(cè)結(jié)腸癌 發(fā)病年齡較大，常在40歲以上 一般無(wú)結(jié)核毒血癥狀 X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，范圍局限 結(jié)腸鏡及病理檢查可明確診斷 腸型淋巴瘤 臨床以發(fā)熱和貧血為常見(jiàn)

7、表現(xiàn) 內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍多發(fā)于回盲部，潰瘍孤立而深大，表面常覆污苔，周邊增殖反應(yīng)明顯 病理檢查可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn) 阿米巴腸病 大便呈果醬色，結(jié)腸鏡檢查或大便中 找到病原體可診斷,鑒別診斷,腸型淋巴瘤,治 療,休息與營(yíng)養(yǎng)（基礎(chǔ)） 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（關(guān)鍵） 化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程 對(duì)癥治療 解痙（阿托品、抗膽堿藥物）- 腹痛 糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂- 腹瀉 胃腸減壓-不全腸梗阻 手術(shù)治療 完全腸梗阻、急性穿孔、慢性穿孔內(nèi)科治療無(wú)效、腸 道大量出血,結(jié)核性腹膜炎,概述 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染性疾病 可見(jiàn)于任何年齡，但多數(shù)在40歲以下，女性多見(jiàn)，男女比例約1

8、：2。,感染途徑 直接蔓延：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶（如：腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等） 血性播散：活動(dòng)性肺結(jié)核、骨結(jié)核等，較少見(jiàn),病因及發(fā)病機(jī)制,滲出型 充血、水腫、纖維蛋白滲出 腹膜粟粒樣結(jié)節(jié)、腹水（草黃色或血性） 粘連型 纖維組織增生 最為多見(jiàn) 腹膜、腸系膜增厚，腸袢粘連，梗阻 干酪型 干酪壞死 結(jié)核性膿腫，竇道、瘺管形成 混合型 二種或三種病理類型并存,病 理,全身癥狀：發(fā)熱、盜汗 腹痛、腹脹：持續(xù)隱痛或鈍痛，陣發(fā)性腹痛（不完全腸梗阻）,急腹癥（急性穿孔） 腹部觸診：腹壁柔韌感（揉面感） 腹部腫塊：大小不一，邊緣不整，表面不平，結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng) 腹水征 其它：腹瀉便秘交替，肝大，腸梗阻，

9、腸穿孔，腸瘺,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,血常規(guī)：輕、中度貧血 血沉：增快（判斷結(jié)核活動(dòng)期的指標(biāo)之一） PPD、T-SPOT實(shí)驗(yàn):陽(yáng)性,粟粒性肺結(jié)核或重癥病人PPD陰性 腹水檢查：滲出液，外觀為草黃色或淡血性；比重1.017 蛋白含量30g/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5x109/L，以淋 巴細(xì)胞為主；腹水腺苷脫氨酶（ADA）高;糖低 有助于診斷 X線檢查、腹部B超、CT檢查 腹腔鏡檢查：腹膜上見(jiàn)到灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，活組織檢查 發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫可確診,病史：中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其它臟器結(jié)核證據(jù) 癥狀及體征：長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感 化驗(yàn)：血沉快，PPD、

10、T-SPOT試驗(yàn)陽(yáng)性 腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象，CT、超聲 腹腔鏡或NOTES活檢病理檢查 抗結(jié)核治療（2-4周）有效可確診,診斷要點(diǎn),NOTES,natural orifice transluminalendoscopic surgery,腹水： 滲出液:惡性腹水,腫標(biāo)（如：CEA、CA19-9、CA125）升高， 腹水找到癌細(xì)胞 炎性腹水（普通感染、特殊感染），腹水培養(yǎng) 漏出液：肝硬化腹水 肝硬化低蛋白血癥病史；心源性腹 水、布加綜合征等 腹部包塊：腹部腫瘤、Crohn病 發(fā)熱：傷寒、淋巴瘤 急性腹痛：外科急腹

11、癥,鑒別診斷,治 療,休息與營(yíng)養(yǎng) 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程 對(duì)癥治療 大量腹水，適當(dāng)放腹水減輕癥狀 手術(shù)治療 完全腸梗阻、急性穿孔、慢性穿孔內(nèi)科治療無(wú)效,復(fù) 習(xí) 題,腸結(jié)核的好發(fā)部位是（ ）。 A.升結(jié)腸 B.回盲部 C.空腸 D.橫結(jié)腸 E.乙狀結(jié)腸 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,腸結(jié)核最常見(jiàn)的感染途徑是 A.直接蔓延 B.血行播散 C.經(jīng)口感染 D.淋巴結(jié)擴(kuò)散 E.以上都不是 答案 C,復(fù) 習(xí) 題,腸結(jié)核潰瘍的肉眼形態(tài)是 A.橢圓形，潰瘍的長(zhǎng)軸與腸的長(zhǎng)軸平行 B.口小底大燒瓶狀 C.不規(guī)則地圖狀 D.呈帶狀，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直 E.火山噴口狀 答案 D,復(fù) 習(xí) 題

12、,腸結(jié)核腹痛多位于 A.上腹部 B.臍周 C.左下腹 D.右下腹 E.全腹部 答案 D,復(fù) 習(xí) 題,潰瘍型腸結(jié)核最多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是 A.粘液膿血便 B.鮮血便 C.里急后重 D.糊樣便 E.便秘 答案 D,復(fù) 習(xí) 題,增生型腸結(jié)核的最常見(jiàn)癥狀是 A.腹瀉 B.便秘 C.膿血便 D.盜汗 E.消瘦 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,腸結(jié)核出現(xiàn)腹部腫塊最常見(jiàn)于 A.潰瘍型腸結(jié)核并局限性腹膜炎 B.潰瘍型腸結(jié)核并腸曲及周圍組織粘連 C.增生型腸結(jié)核 D.潰瘍型腸結(jié)核同時(shí)有女性生殖器結(jié)核 E.潰瘍型腸結(jié)核同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 答案 C,復(fù) 習(xí) 題,女性，25歲，低熱，腹瀉，糊樣便已3年，近3月加重。查體：右下腹

13、5cm5cm腫塊，質(zhì)中等，較固定，輕壓痛為確定診斷，應(yīng)做哪項(xiàng)檢查有助診斷 A.血沉 B.血常規(guī) C.腸鏡檢查 D.x線鋇透 E.腹試驗(yàn)性穿刺 答案 C 最大可能是哪種疾病 A.右側(cè)結(jié)腸癌 B.腸結(jié)核 C.克隆病 D.潰瘍性結(jié)腸炎 E.血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,女性，30歲，腹脹，便秘6個(gè)月，低熱3個(gè)月。查體：腹軟無(wú)壓痛，腸鳴活躍。x線鋇透：回盲部充盈缺損，最可能的診斷是 A.克隆病 B.增生性腸結(jié)核 C.右半結(jié)腸炎 D.慢性闌尾炎 E.潰瘍型腸結(jié)核 答案 B 對(duì)于上題病人，為進(jìn)一步確診，還應(yīng)做哪項(xiàng)檢查有助診斷 A.結(jié)腸鏡檢查 B.便細(xì)菌檢查 C.便細(xì)菌培養(yǎng) D.血沉 E.胸片 答

14、案 A,復(fù) 習(xí) 題,用抗酸染色法染色后，結(jié)核桿菌在光學(xué)顯微鏡下的典型形態(tài)是 A.為紫色的柵欄狀排列桿菌 B.為紅色的粗大桿菌 C.為紫色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌 D.為紅色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌 E.為紅色的竹節(jié)狀排列桿菌 答案 D,復(fù) 習(xí) 題,對(duì)腸結(jié)核最有診斷價(jià)值的檢查是 A.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄 B.結(jié)腸鏡檢查示回盲部炎癥 C.結(jié)腸鏡下活檢找到干酪性上皮樣肉芽腫 D.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 E.大便中查到結(jié)核桿菌 答案 C,復(fù) 習(xí) 題,女性，55歲，3個(gè)月來(lái)腹脹，食欲不振，低熱。查體：腹飽滿，移動(dòng)濁音（+），抗結(jié)核治療2周不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)做哪項(xiàng)檢查 A.腹水常規(guī) B.血沉 C.腹腔

15、鏡+活檢 D.全胃腸鋇透 E.剖腹探查 答案 C,復(fù) 習(xí) 題,結(jié)核性腹膜炎起病方式最多見(jiàn)的是 A.緩慢起病 B.急驟起病 C.隱襲，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn) D.以急腹癥起病 E.以發(fā)熱起病 答案 A,復(fù) 習(xí) 題,結(jié)核性腹膜炎最主要的感染途徑是 A.血行播散 B.淋巴播散 C.腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延 D.呼吸道播散 E.泌尿道播散 答案 C,復(fù) 習(xí) 題,A.經(jīng)口 B.經(jīng)血液 C.經(jīng)淋巴液 D.腹腔病變直接蔓延 E.腰椎病變直接蔓延 腸結(jié)核的主要感染途徑是 答案：A 結(jié)核性腹膜炎的主要感染途徑是 答案：D,復(fù) 習(xí) 題,A.腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延 B.血行播散 C.滲出型 D.粘連型 E.干酪型 問(wèn)題： 形成結(jié)

16、核膿腫 （E） 形成竇道及瘺管 （E） 可見(jiàn)少量或中等量腹水 （C） 結(jié)核性腹膜炎主要感染途徑 （A） 結(jié)核性腹膜炎次要感染途徑 （B）,復(fù) 習(xí) 題,結(jié)核性腹膜炎腹部腫塊特點(diǎn)錯(cuò)誤的是 A.大小不定 B.易推動(dòng) C.邊緣不整 D.表面不平 E.多有壓痛 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,結(jié)核性腹膜炎常見(jiàn)并發(fā)癥是 A.急性穿孔 B.慢性穿孔 C.便血 D.腹腔膿腫 E.腸梗阻 答案 E,復(fù) 習(xí) 題,女性，32歲，4個(gè)月腹脹，低熱，盜汗。查體：全腹壓痛，右上腹可觸及不易推動(dòng)腫塊，邊不整。近3天頻繁嘔吐，考慮診斷可能是 A.結(jié)核性腹膜炎粘連型 B.結(jié)核性腹膜炎并腸梗阻 C.結(jié)核性腹膜炎并胃炎 D.結(jié)核性腹膜炎并神

17、經(jīng)性嘔吐 E.結(jié)核性腹膜炎并消化性潰瘍 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,女性，28歲，近2個(gè)月來(lái)腹脹且腹增大。查體：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，沖擊觸診于臍右下觸及邊界不清腫塊。血沉40mmh，腹水常規(guī)Rivalta（+），細(xì)胞數(shù)600106L，淋巴細(xì)胞0.60，癌細(xì)胞未查到，最大可能的疾病是 A.腹膜癌 B.結(jié)核性腹膜炎滲出型 C.結(jié)核性腹膜炎粘連型 D.結(jié)核性腹膜炎混合型 E.卵巢癌并腹膜轉(zhuǎn)移 答案 D,復(fù) 習(xí) 題,女，37歲，腹脹、腹瀉與便秘交替半年，常有午后低熱，夜間盜汗。體檢：腹壁柔韌感，輕度壓痛，肝脾未觸及，腹水征（）。腹水檢驗(yàn)：比重1.018，蛋白25g/L，白細(xì)胞0.7109/L，中性0.30，淋巴

18、0.70，紅細(xì)胞0.3109/L，本例最可能診斷是 A.結(jié)核性腹膜炎 B.原發(fā)性腹膜炎 C.癌性腹膜炎 D.巨大卵巢囊腫 E.肝靜脈阻塞綜合征 答案 A,復(fù) 習(xí) 題,結(jié)核性腹膜炎腹水性質(zhì)最常見(jiàn)的是 A.漏出液 B.滲出液 C.血性 D.乳糜性 E.介于滲出與漏出液之間 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,女性，24歲，診斷結(jié)核性腹膜炎已3年，近3月頻繁嘔吐，右下腹可見(jiàn)腸型，需首選哪種檢查 A.胸透 B.立位腹平片 C.鋇餐透視 D.腹腔鏡檢查 E.血沉 答案 B,復(fù) 習(xí) 題,女性，20歲，因低熱、腹痛診斷為結(jié)核性腹膜炎。近日來(lái)嘔吐、腹脹，未解大便。查體：腸鳴音亢進(jìn)。最可能的并發(fā)癥是 A.腸梗阻 B.腸穿孔 C.中毒性腸麻痹 D.腸出血 E.腹腔膿腫 答案 A,復(fù) 習(xí) 題,女，18歲，低熱、腹痛、腹瀉伴腹脹2個(gè)月。查體：腹壁揉面感，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹水為滲出液。為明確診斷，下列哪