心肌梗死病人護(hù)理體格檢查 優(yōu)選借鑒

心肌梗死病人的一般情況 姓名：00 男 65歲 退休工人 因胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐1小時(shí)入院。用物準(zhǔn)備：體溫表（甩至35度以下），手電筒（亮的），血壓計(jì)，聽(tīng)診器，壓舌板，彎盤(pán)，紗布，筆，紙，掛表，尺個(gè)人準(zhǔn)備：洗手環(huán)境準(zhǔn)備：病房安靜，舒適，明亮，具有私密性到病人床邊，核對(duì)床號(hào)，姓名，站于病人右側(cè)作自我介紹：你好，張偉。（你好）我是你的責(zé)任護(hù)士叫，為了你早日康復(fù)，有關(guān)你發(fā)病的情況我想了解一下，請(qǐng)配合我好嗎？（好的）護(hù)理評(píng)估：四史 1 現(xiàn)病史：你現(xiàn)在哪里不舒服？（這里疼，胸悶）指給我看一下好嗎。（指著胸骨后）怎么個(gè)疼法？（像一塊石頭壓著）如果從0到10來(lái)形容疼的話，0表示不疼，10表示很疼很疼，你會(huì)用幾來(lái)形容？（7，8吧）什么時(shí)候開(kāi)始疼的？（早上9點(diǎn)左右） 持續(xù)有多長(zhǎng)時(shí)間了？（1個(gè)小時(shí)） 當(dāng)時(shí)什么情況？（我搬東西的時(shí)候突然就感到胸前疼）還有其它地方疼嗎？（這邊疼的時(shí)候帶著左肩有點(diǎn)疼）別的地方有沒(méi)有什么不舒服？（沒(méi)有，就吐了兩次）吐的什么？（之前吃的飯） 吐了多少？（不多，兩三口）當(dāng)時(shí)怎么處理的？有沒(méi)有吃藥？（沒(méi)有，就坐下來(lái)休息了一下）有沒(méi)有好一點(diǎn)？（沒(méi)有） 2既往史：你以前身體怎么樣?有沒(méi)有生過(guò)什么?。浚ㄉ眢w還好，除了有高血壓七八年，沒(méi)有其它什么?。?用過(guò)哪些藥嗎？效果怎么樣？（間斷口服降壓藥，平時(shí)血壓在130/95mmHg） 藥的名字知道嗎？（記不清了） 3家族史：你的家人身體好嗎？父母或兄弟姐妹有沒(méi)有和你一樣的?。浚ㄋ麄兌己芎?，沒(méi)得過(guò)什么病）4過(guò)敏史：有沒(méi)有什么藥物或食物過(guò)敏？（沒(méi)有）五方面1飲食：平時(shí)食欲怎么樣？喜歡吃些什么？（食欲正常，一日三餐，喜歡吃葷菜）2休息和睡眠：晚上睡眠怎么樣？（還好） 平時(shí)中午睡覺(jué)嗎？（大概睡1個(gè)小時(shí)左右吧）3二便：大小便正常嗎？（正常）4自理：平時(shí)生活能自理嗎？（能）5煙酒嗜好：平時(shí)抽煙嗎？（抽） 一天抽多少？（一天半包） 抽了多長(zhǎng)時(shí)間？（6年） 有沒(méi)有嘗試戒煙？（沒(méi)有） 喝酒嗎？（不喝）六心理社會(huì)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：你對(duì)自己的病了解嗎？（不清楚）心理狀態(tài)：你現(xiàn)在最擔(dān)心什么？（擔(dān)心這個(gè)疼什么時(shí)候才好）性格及交往能力：平時(shí)和朋友聊天，串門(mén)嗎？（喜歡到鄰居家串門(mén)）家庭情況：家里有幾口人？（2個(gè)人，我和老伴） 這次生病誰(shuí)來(lái)服侍你？（我老伴）經(jīng)濟(jì)情況：有沒(méi)有參加醫(yī)保？（有）護(hù)理體檢：解釋?zhuān)含F(xiàn)在給你做個(gè)體格檢查，請(qǐng)配合一下好嗎？（好的）病人取平臥位，有條件在病人面前洗手，保持手的溫暖。1生命體征的測(cè)量匯報(bào)：病人T36.5， P100次/分，心梗的病人節(jié)律可能會(huì)有不規(guī)則，R20次/分，節(jié)律規(guī)則，BP90/60mmHg，一一般情況 通過(guò)交談和觀察判斷病人意識(shí)清楚，發(fā)育和體型與年齡相符，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，自主臥位，能配合查體。二皮膚 全身皮膚完整，無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。三淋巴結(jié) 四指觸診，由淺入深，囑患者放松。順序：耳前，耳后，枕部，頜下，腋下，頸前三角，頸后三角，鎖骨上窩，腋窩，腹股溝，腘窩。四頭面部 頭眼耳鼻口五頸部 活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。六胸部肺一、視1.胸壁皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結(jié)外，還應(yīng)觀察有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫、胸部壓痛等胸廓外形 橫涇與前后徑 1.5:1 以及是否對(duì)稱2.呼吸運(yùn)動(dòng)方式、深度、頻率、節(jié)律，吸氣與呼氣的時(shí)相比例以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱二、觸1. 胸廓擴(kuò)張度 將兩手平放于前胸下部?jī)蓚?cè)，拇指沿肋緣指向劍突，指尖置于前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，囑患者做深呼吸，觀察兩拇指分開(kāi)的距離，及手掌的感受。2. 語(yǔ)音震顫 將雙手尺側(cè)內(nèi)緣（即小魚(yú)際）置于胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，囑患者用相同強(qiáng)度發(fā)長(zhǎng)音“衣”手掌能感知震動(dòng)，順序，由上到下，由前胸到后背，從內(nèi)到外，雙手交換，左右對(duì)比。語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 見(jiàn)于肺實(shí)變：如大葉肺炎實(shí)變期、肺梗死、壓迫性肺不張，巨大空腔：如結(jié)核空洞、肺膿腫語(yǔ)音震顫減弱 見(jiàn)于支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或氣胸、嚴(yán)重胸膜肥厚、胸壁皮下氣腫和水腫等。3. 胸膜摩擦感 張開(kāi)手指放在被檢者胸下部，當(dāng)胸膜發(fā)炎時(shí)會(huì)有似皮革相互摩擦的感覺(jué)。三、叩. 方法有間接叩診常用和直接叩診用于肺部廣泛病變， 一般坐位或臥位，坐位時(shí)兩臂下垂，檢查側(cè)胸時(shí)上肢抱頭，檢查背部上身稍前傾，頭略低。影響叩診的因素 胸壁組織厚度，胸膜及胸腔的狀態(tài)，胸廓骨骼支架改變和肺組織的密度。1.對(duì)比叩診 順序，自肺尖開(kāi)始，自上而下，由內(nèi)向外，兩側(cè)對(duì)比，逐個(gè)間隙進(jìn)行叩診，前胸、避開(kāi)心臟和肝臟，側(cè)胸、背部肩胛間區(qū)與后正中線平行，肩胛下區(qū)平行于肋間。2.定界叩診A肺上界 自斜方肌前緣中央部開(kāi)始，分別向內(nèi)外兩側(cè)叩診，當(dāng)請(qǐng)音變?yōu)闈嵋魟澇鰳?biāo)記，清音帶的寬度即為肺尖寬度，一般46cmB肺前界 以胸骨角定肋間隙，叩出第14肋間，由外向內(nèi)，由上而下，注意叩診音的變化，左肺前界相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界，右肺前界相當(dāng)于胸骨旁線的位置。C肺下界 囑被檢查者平靜呼吸，分別在鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線上口出肺下界，正常肺下界分別位于第6、8、10肋間隙，右側(cè)由請(qǐng)變濁，左側(cè)由于心臟濁音界的影響，只能叩出后兩條線。4. 肺低活動(dòng)度沿肩胛線先叩出肺下界，再囑被檢查者深吸氣后屏氣，叩出肺下界，標(biāo)記，再囑被檢查者深呼氣后屏氣，叩出肺下界，標(biāo)記，正常值68cm，若小于4cm,表示移動(dòng)度減弱，見(jiàn)于肺組織萎縮，肺組織彈性減弱或消失，肺組織炎癥或消失，局部胸膜黏連；大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜肥厚粘連則不能叩出。四、聽(tīng) 聽(tīng)呼吸音，自上而下，左右對(duì)比，注意有無(wú)附加音1.支氣管呼吸音 在胸骨上窩2.肺泡呼吸音3.支氣管肺泡呼吸音 在胸骨旁4.胸膜摩擦音，與呼吸有關(guān)屏氣時(shí)消失。胸廓對(duì)稱桶狀胸，雙肺語(yǔ)顫、呼吸運(yùn)動(dòng)度減弱，雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音低，可聞及干濕性羅音心臟視診；取切線方向觀察心前區(qū)有無(wú)隆起和異常搏動(dòng)，必要時(shí)視線與胸廓同高。觸診：用手掌觸摸心尖搏動(dòng)，再用手指觸摸心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置，范圍和強(qiáng)度，正常人在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1CM，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2-2.5CM，急性心肌梗死可能會(huì)有心尖搏動(dòng)減弱。手掌觸診心前區(qū)，胸骨左緣3,4,5肋間，然后胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈區(qū)，胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)，注意有無(wú)異常搏動(dòng)，震顫和心包摩擦音，部分心梗病人會(huì)觸診到心包摩擦音，是由于反應(yīng)性纖維性心包炎所致。 叩診：叩診用于確定心界大小和形狀。叩診心臟相對(duì)濁音界，先扣左界，自下而上，從心尖搏動(dòng)外2-3CM處由外向內(nèi)輕扣，當(dāng)清音變?yōu)橄鄬?duì)濁音時(shí)，作一標(biāo)記，再扣上一肋，直到第2肋間，分別標(biāo)記，扣右界時(shí)，先從上往下扣出肝上界，它的上一肋間通常為第4肋間，從外向內(nèi)扣出濁音界，再扣上一 肋間直到第2肋間，分別標(biāo)記，測(cè)量前正中線至各標(biāo)記的垂直距離做好記錄。這是心臟正常濁音界的大小和記錄方法，心梗的病人的心臟濁音界可正?；蜉p到中度增大。 聽(tīng)診:聽(tīng)診心臟時(shí)，各瓣膜區(qū)需聽(tīng)15S-1分鐘，通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)，先從二尖瓣開(kāi)始，就是心尖搏動(dòng)的地方，聽(tīng)診內(nèi)容包括心率，心律，心音，雜音和心包摩擦音，大部分急性心梗病人會(huì)有心律失常，部分病人在二尖瓣區(qū)會(huì)聽(tīng)到收縮期雜音，是由二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)導(dǎo)致，然后在胸骨左緣第2肋間聽(tīng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)，在胸骨右緣第2肋間聽(tīng)主動(dòng)脈瓣區(qū)，在胸骨左緣第3肋間聽(tīng)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，最后沿胸骨體下端左緣或右緣聽(tīng)三尖瓣區(qū)，通常情況下只能聽(tīng)到第一，第二心音，第三心音可在部分青少年中聽(tīng)到，第四心音一般聽(tīng)不到，如果聽(tīng)到屬于病理性。腹部體檢體位：頭低枕 仰臥屈髖屈膝 手臂置于身體兩旁 暴露劍突至恥骨聯(lián)合排空膀胱 如有腹部疼痛，最后檢查疼痛部位檢查者站在右側(cè) 保持手、聽(tīng)診器溫暖視診：腹部外形（隆起、平坦、低平），呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁靜脈（正常看不見(jiàn)），皮膚顏色，有無(wú)瘢痕、胃腸型和蠕動(dòng)波。聽(tīng)診：部位：上腹部、臍部、右下腹、肝、脾區(qū) 內(nèi)容：腸鳴音（選擇右下腹聽(tīng)診，正常每分鐘45次），血管雜音 ，腹膜摩擦音，振水音。叩診：1 肝臟 肝上界：自右鎖骨中線第2肋間向下，由清音轉(zhuǎn)為濁音為肝上界。 肝下界：自右下腹臍部下方沿右鎖骨中線向上，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音為肝下界。 2 脾臟 ：從患者左腋前線朝左腋中線方向依次叩診第911肋間 3 腹水評(píng)估：移動(dòng)性濁音（由腹部中央鼓音區(qū)向幾個(gè)方向叩診，在鼓音與濁音交接處作出標(biāo)記，然后左側(cè)臥位叩，換右側(cè)臥位叩，腹水超過(guò)1000可有移動(dòng)性濁音） 4 拳叩診：左手平放在肝區(qū)，右手握拳，以尺側(cè)叩擊左手背，正常無(wú)叩擊痛。觸診：從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針檢查，自下而上，先左后右 淺部觸診：以指端將腹部壓陷約1，檢查腹壁緊張度、抵抗力