腸梗阻護(hù)理查房(小腸減壓管的應(yīng)用)

小腸減壓管護(hù)理查房普通外科病房XX010203病例回顧理論復(fù)習(xí)護(hù)理計(jì)劃CONTENTS目錄01病例回顧01｜病例回顧基本資料男性39歲

H173cmW53kg基本信息首次：2016.10.24二次：2016.11.05入院時(shí)間絞窄性腸梗阻初步診斷一年余于外院行賁門外淋巴管水瘤切除術(shù)既往病史賁門外淋巴管水瘤（囊性淋巴管瘤）01｜病例回顧囊性淋巴管瘤：是一種自淋巴管發(fā)生的罕見的良性病變。臨床特征：腫塊多為不規(guī)則形態(tài)，與皮膚不粘連，與深部組織有粘連，活動(dòng)度小、生長緩慢，一般不引起疼痛。觸之軟，有波動(dòng)感。頭頸部常見，其次腋部，也出現(xiàn)于縱隔、腹部、盆腔。治療：宜盡早手術(shù)切除。病程簡介首次入院手術(shù)治療首次出院術(shù)后情況患者因“腹痛2天，加重8小時(shí)”就診于我院急診，腹部增強(qiáng)CT不排除絞窄性腸梗阻，以“絞窄性腸梗阻”收入病房2016.10.24胃腸減壓+抗感染對(duì)癥治療恢復(fù)飲食、有自主排氣排便10.25-11.4在全麻下行“腹腔鏡探查，粘連松解，開腹探查，小腸復(fù)位術(shù)”10.24術(shù)后恢復(fù)良好患者出院11.401｜病例回顧病程簡介二次入院胃腸減壓二次出院小腸減壓患者1天前進(jìn)食面條后出現(xiàn)上腹部疼痛，陣發(fā)性絞痛，伴惡心、無發(fā)熱、無嘔吐，排氣無排便。急診就診，以腸梗阻術(shù)后、小腸不全梗阻收入病房2016.11.0511月14日出現(xiàn)腹痛。予禁食禁水。17日查體中下腹隆起，18日置小腸減壓管11.14-12.16禁食水、胃腸減壓、甘油灌腸、口服石蠟治療。病情逐步好轉(zhuǎn)。停胃腸減壓。逐步恢復(fù)飲食至流食。11.05-11.13查體（-），飲食恢復(fù)至半流食?；颊邘∧c減壓管出院。12.1601｜病例回顧病情好轉(zhuǎn)胃腸減壓胃腸減壓（ml）該階段予禁食禁水、胃腸減壓、甘油灌腸、口服石蠟油、抗炎、抑酸、抑酶補(bǔ)液治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。11月9日停胃腸減壓。11月10日拔除胃管，禁食可飲水。11月11日可進(jìn)流食（安素）。病情變化11.1411.1711.18患者口服安素后出現(xiàn)腹痛遵醫(yī)囑禁食禁水查體：左中下腹見隆起、叩診鼓音，腸鳴音減弱患者目前存在小腸不完全梗阻留置小腸減壓管病情變化日期小腸減壓管（ml）飲食查體排氣排便11.18900禁食禁水左中下腹隆起無11.192580禁食禁水左中下腹隆起無11.201550禁食禁水左中下腹隆起無11.21900禁食禁水左中下腹隆起無11.22500禁食禁水左中下腹隆起無11.23900禁食禁水左中下腹隆起有排氣11.26200禁食禁水（—）有排便11.275禁食禁水（—）有排便11.28夾閉禁食可飲水（—）排便2次12.01夾閉流食（—）有排便小腸雙重造影：回腸粘連、狹窄，伴梗阻病情變化日期小腸減壓管（ml）飲食查體排氣排便12.051100半流食（—）無12.061200半流食（—）有排氣12.07100半流食（—）1/E12.08夾閉禁食可飲水無明顯壓痛有排便12.09夾閉流食（—）排便3次12.11夾閉流食（—）有排氣12.14夾閉半流食（—）有排便12.16夾閉半流食（—）有排便腹部不適體溫變化血培養(yǎng)：陰性呼吸道炎癥、抗炎、化痰血象變化白蛋白水平白蛋白g/L體重：51.5kg→52.5kg→51.0kg→51.0kg→50.0kgBMI：17.2→17.5→17.0→17.0→16.702理論復(fù)習(xí)腸梗阻IntestinalObstruction指任何原因造成的腸腔內(nèi)容物正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙。為常見急腹癥，可因多種因素引起。發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。病程定義腸梗阻的分型機(jī)械性腸梗阻-最常見動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻病因腸壁血運(yùn)梗阻部位梗阻程度高位腸梗阻低位腸梗阻單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻完全腸梗阻不完全腸梗阻腸梗阻的臨床表現(xiàn)吐脹閉痛腸梗阻保守治療方式胃腸減壓術(shù)是治療急性腸梗阻的十分重要的措施，但常用的減壓管只能放入胃內(nèi),而經(jīng)鼻小腸減壓管常應(yīng)用于對(duì)低位腸梗阻減壓。腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥粘連性腸梗阻大腸癌梗阻右側(cè)（盲腸-橫結(jié)腸）粘連嚴(yán)重腸梗阻術(shù)前術(shù)中腸管減壓小腸造影檢查適應(yīng)癥大腸癌梗阻左側(cè)（降結(jié)腸-直腸）禁忌癥急性小腸梗阻合并腸絞窄、腸壞死腸系膜血栓形成等有血運(yùn)障礙者經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管禁忌癥急性小腸梗阻合并腸絞窄、腸壞死腸系膜血栓形成等有血運(yùn)障礙者【臨床應(yīng)用】1、解除梗阻，避免手術(shù)。2、術(shù)中作為小腸排列管。3、小腸造影檢查診斷與治療可同時(shí)進(jìn)行。4、輔助作用：小腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物灌注治療等。導(dǎo)管材料為純硅膠，含有四腔兩囊結(jié)構(gòu)長度3m，匹配一3.5m長導(dǎo)絲腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用最前端為前導(dǎo)子，可通過幽門并在腸蠕動(dòng)下前進(jìn)。X線下可顯影。引導(dǎo)導(dǎo)管前端構(gòu)造前段有2個(gè)球囊，前球囊充盈后可隨小腸蠕動(dòng)牽引導(dǎo)管下行，遇阻時(shí)可充盈后球囊，通過導(dǎo)管注入造影劑來顯示梗阻腸段情況。球囊球囊最大容量前方球囊（水囊）30ml（滅菌蒸餾水）后方球囊（氣囊）60ml（空氣）腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用造影劑、藥物、水、營養(yǎng)液、導(dǎo)絲均由此進(jìn)入，置管完畢，此處接負(fù)壓吸引。吸引管接口禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次，一次注水量為10-15ml。水囊注水閥加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對(duì)此進(jìn)行任何操作。補(bǔ)氣口需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30-40ml。后氣囊閥導(dǎo)管后端構(gòu)造經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的操作方法前端未到達(dá)梗阻部位前端到達(dá)梗阻部位【注意事項(xiàng)】1.導(dǎo)管送入頻率：20/30cmTid/Bid（遵醫(yī)囑）2.導(dǎo)管通過幽門后，通常到達(dá)腸梗阻部位需要1-2天的時(shí)間經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)導(dǎo)管的固定高舉平臺(tái)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)置管后患者腹痛、腹脹的緩解情況腹圍縮小的程度：間斷測量腹圍，置管后腹圍與置管前對(duì)比觀察記錄導(dǎo)管液體出入量及判斷導(dǎo)管有無堵塞【注意】引流量＝引出量－沖洗量。置管治療的觀察護(hù)理項(xiàng)目與胃管吸引方法相同，持續(xù)低壓吸引或者間歇吸引吸引壓力為:≤0.02MPa負(fù)壓吸引的方法減壓時(shí)間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定導(dǎo)管留置平均2周左右經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)置管后仍需禁食禁水根據(jù)患者腹部癥狀、是否排氣排便、引流量的多少逐步恢復(fù)飲食禁食可進(jìn)水→流食→半流食置管后的飲食經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)導(dǎo)管的沖洗及堵塞的判斷q4h沖管一次，以保持導(dǎo)管的通暢。經(jīng)引流管接口注入藥物或營養(yǎng)液后用20ml溫開水/生理鹽水沖洗，注入完畢后關(guān)閉負(fù)壓，30min-1h后開通。導(dǎo)管的沖洗引流不暢時(shí)，注入適量的生理鹽水/溫開水以確認(rèn)導(dǎo)管是否被堵塞。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行擠壓也是良好的方法。導(dǎo)管堵塞的判斷擠壓方法二擠壓方法一拔管指征及方法拔管時(shí)，要確認(rèn)抽凈前水囊。不要在較強(qiáng)負(fù)壓下拔管是非常重要的，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。拔管方法病人臨床癥狀緩解，恢復(fù)肛門排氣后1周，關(guān)閉負(fù)壓引流腔停止減壓，繼續(xù)觀察，如無腸梗阻癥狀出現(xiàn)，腹部X線檢查，腸管無積氣積液，可拔管。拔管指征經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理事項(xiàng)其他相關(guān)注意事項(xiàng)導(dǎo)管是憑借蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)送到梗阻部位，腸管不蠕動(dòng)引流效果不佳。促進(jìn)腸管蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法可有：適當(dāng)使用腸動(dòng)力藥、中藥、針灸等。促進(jìn)腸蠕動(dòng)根據(jù)每日出入水量補(bǔ)足液體，維護(hù)水電解質(zhì)平衡。水電解質(zhì)平衡減壓療法時(shí)如果人為堵塞補(bǔ)氣口，會(huì)無法進(jìn)行減壓和吸引。管口護(hù)理咽部不適/疼痛導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管脫落導(dǎo)管斷裂腸道穿孔/出血不良反應(yīng)&并發(fā)癥不良反應(yīng)及并發(fā)癥03護(hù)理計(jì)劃腸梗阻保守治療–護(hù)理問題1.疼痛（11.05）2.營養(yǎng)失調(diào)（11.05）3.知識(shí)缺乏（11.05）4.有體液不足的危險(xiǎn)（11.18）5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（11.18）6.體溫過高（11.19）7.PC：電解質(zhì)紊亂（11.19）8.焦慮（11.19）患者住院期間疼痛減輕可耐受

疼痛：與小腸不完全梗阻、腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān)。IOP疼痛1.每班評(píng)估患者腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確記錄患者腹痛的時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)。2.主動(dòng)詢問患者進(jìn)食后(飲食變更)是否有腹部不適。3.遵醫(yī)囑予患者通便藥物。4.必要時(shí)可遵醫(yī)囑予止疼藥物。患者無體重下降

營養(yǎng)失調(diào)：與胃腸道手術(shù)、胃腸道功能改變及患者長期納差有關(guān)IOP營養(yǎng)失調(diào)1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持出入量平衡。2.關(guān)注患者電解質(zhì)及白蛋白化驗(yàn)值，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并積極處理。3.準(zhǔn)確記錄患者體重，有明顯體重減輕及時(shí)通知醫(yī)生。4.關(guān)注患者進(jìn)食情況，鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑進(jìn)食。MNA：5分患者了解治療方案并能配合治療

知識(shí)缺乏：對(duì)腸梗阻疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知有限。IOP知識(shí)缺乏飲食：注意飲食衛(wèi)生，增加患者依從性，逐步恢復(fù)飲食，少量多餐，避免暴飲暴食?；顒?dòng)：向患者行活動(dòng)安全宣教，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量預(yù)防腸粘連、腸梗阻。禁止劇烈活動(dòng)防止腸扭轉(zhuǎn)。用藥：告知患者藥物的作用及副作用。囑患者遵醫(yī)囑服藥，保持大便通暢。異常：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等。Morse：35分健康教育患者體溫降低至正常范圍

體溫過高：與腹腔感染及呼吸道炎癥有關(guān)。IOP體溫過高1.遵醫(yī)囑予患者物理降溫并觀察。2.體溫≥38.5℃遵醫(yī)囑予患者血培養(yǎng)檢查。3.遵醫(yī)囑予患者霧化吸入。拍背咳痰。4.遵醫(yī)囑予患者藥物抗炎治療。5.持續(xù)關(guān)注體溫及白細(xì)胞變化，防止肺炎加重。患者出入量基本維持平衡

有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食禁水、小腸減壓有關(guān)。IOP體液不足1.準(zhǔn)確記錄患者24h出入量，如有明顯出入失衡及時(shí)通知醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。3.關(guān)注引流液量的異常變化。4.遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食。5.遵醫(yī)囑予抑制腸液分泌藥物治療?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)皮膚壓力性損傷

有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與留置腸梗阻導(dǎo)管有關(guān)。IOP皮膚完整性1.正確固定腸梗阻導(dǎo)管。2.每班檢查管路固定情況，關(guān)注患者鼻部不適主訴。每日更換管路固定貼。3.關(guān)注患者白蛋白化驗(yàn)值變化。患者電解質(zhì)水平維持在正常范圍PC：電解質(zhì)紊亂IOP電解質(zhì)紊亂1.關(guān)注患者異常引流液量的變化，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)。2.關(guān)注患者電解質(zhì)化驗(yàn)值，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并積極處理。3.關(guān)注患者是否出現(xiàn)心悸、乏力等不適主訴。4.關(guān)注患者進(jìn)食情況，鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑進(jìn)食。焦慮焦慮：與病程長、病情反復(fù)有關(guān)。P國內(nèi)常用心理支持心理疏導(dǎo)認(rèn)知療法行為矯正訓(xùn)練音樂療法放松療法生物反饋療法其他1.劉智剛,尚東等.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管小腸內(nèi)排列術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療急性小腸梗阻臨床對(duì)比研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2012,12(32):1037-1039.2.姚宏偉,傅衛(wèi)等.經(jīng)鼻腸減壓管在治療急性粘連性小腸梗阻中的作用研究[J].中華普通外科雜志,2006年10月,21(10):754-755.3.俞益君,張玉惠等.急性小腸梗阻患者應(yīng)用經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,15(17):51-52.4.謝玲女,楊芳.經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管治療惡性腸梗阻病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2007,11(21):990-991.5.劉昕.囊性淋巴管瘤13例臨床診治體會(huì)[J].中國藥物與臨床,2013,13(11):1468-1469.6.李