外科第8版 十六 外科微創(chuàng)技術(shù)

.,第十六章外科微創(chuàng)技術(shù),赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科楊春勇,.,提綱,.,第一節(jié)概述,微創(chuàng)是指把手術(shù)對(duì)人體局部或全身的損傷控制到最小程度，而又能取得最好的治療效果?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為在任何時(shí)候(whenever)、任何領(lǐng)域(wherever)中的任何診療措施(whatever)都應(yīng)該貫徹微創(chuàng)的理念，優(yōu)先考慮采用微創(chuàng)技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在過(guò)去的十?dāng)?shù)年間，微創(chuàng)技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的診治，并取得了顯著效果。,.,.,微創(chuàng)的基本要素,微創(chuàng)醫(yī)學(xué)：是將社會(huì)人文思想與醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念。就是說(shuō)：微創(chuàng)并不僅僅是小切口，其核心是將以人為本的思想貫穿在醫(yī)療活動(dòng)的始終，目的是努力保持患者最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合，達(dá)到最佳的醫(yī)療效果。,.,微創(chuàng)外科技術(shù)內(nèi)鏡外科技術(shù)腔鏡外科技術(shù)介入治療外科技術(shù),.,第二節(jié)內(nèi)鏡技術(shù),1795年德國(guó)人Bozzini（波茲尼）將細(xì)鐵管插入病人直腸用以觀察直腸病變，并于1805年提出了內(nèi)鏡設(shè)想。1868年德國(guó)人Kussmaul（庫(kù)斯茂）將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來(lái)觀察胃腔,試制出第一臺(tái)硬質(zhì)管式內(nèi)鏡。1932年Wolf（沃夫）和Schindler（施德?tīng)枺┖献餮兄瞥晒φ嬲饬x上的第一個(gè)半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它的創(chuàng)制開(kāi)辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀(jì)元。1948年Benedict（本迪克）在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價(jià)值。1957年Hirschowitz（希爾朔維茨）和他的研究組制成世界上第一個(gè)用于檢查胃、十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個(gè)新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生。1983年美國(guó)公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍。,.,一內(nèi)鏡技術(shù)的基本原理,內(nèi)鏡及腔鏡的定義：內(nèi)鏡：經(jīng)自然通道進(jìn)入者稱為內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡。可分為硬質(zhì)內(nèi)鏡（如膀胱鏡）和軟質(zhì)內(nèi)鏡（如胃鏡）。腔鏡：經(jīng)戳孔進(jìn)入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。,.,內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測(cè)系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分。,鼻腔鏡,.,二內(nèi)鏡下的診療技術(shù),內(nèi)鏡下的診療技術(shù)：包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀、超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等。,.,電子染色內(nèi)鏡-NBI:一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微變化。用以提高早期癌的診斷率。,.,.,放大內(nèi)鏡：可將觀察對(duì)象放大60-170倍。,上圖為直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70倍的圖像。,.,膠囊實(shí)時(shí)查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件,膠囊內(nèi)鏡：用以觀察整個(gè)消化道系統(tǒng)。,.,超聲內(nèi)鏡：在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對(duì)消化道的黏膜表面，對(duì)黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)確的診斷?？蓞f(xié)助行內(nèi)鏡下穿刺活檢。,.,小腸鏡：用以觀察小腸病變。,.,共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡檢查外，還能進(jìn)行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)須活檢和組織病理學(xué)檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。,.,常規(guī)內(nèi)鏡10X無(wú)顯微細(xì)節(jié),放大內(nèi)鏡100X可見(jiàn)隱窩,共聚焦內(nèi)鏡1000X可見(jiàn)隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu),.,三內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的應(yīng)用,內(nèi)鏡技術(shù)主要應(yīng)用與以下治療：消化道出血的止血消化道占位的內(nèi)鏡下治療胰膽疾病的治療泌尿外科疾病的治療良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療,.,消化道出血的止血,1.內(nèi)鏡下注射藥物止血,.,2.內(nèi)鏡下硬化劑治療：靜脈內(nèi)注射1乙氧硬化醇。,.,3.電凝止血：通過(guò)高頻電產(chǎn)生的熱量使出血的血管脫水、凝固而達(dá)到止血。適合直徑小的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管出血。,.,4.氬氣血漿凝固術(shù)：氬氣是一種性能穩(wěn)定、無(wú)毒無(wú)味、對(duì)人體無(wú)害的惰性氣體,它在高頻電作用下產(chǎn)生離子化氬氣,凝固組織達(dá)到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴(kuò)張是最佳適應(yīng)證,凝固組織容易脫落,不適合較粗的動(dòng)脈出血,止血適應(yīng)范圍較小。,.,.,.,7.止血夾止血：主要適合較粗的露出血管,直接夾在潰瘍底部露出的血管上。,.,8.曲張靜脈套扎術(shù),.,消化道占位的內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：適應(yīng)于(1)對(duì)常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來(lái)源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、結(jié)腸息肉等。,.,內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù),.,ERCP-內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：通過(guò)ERCP聯(lián)合EST可治療膽總管結(jié)石、Oddis括約肌功能障礙造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化膿性膽管炎和膽總管癌或胰頭占位造成的梗阻性黃疸等，是一項(xiàng)微創(chuàng)內(nèi)鏡外科新技術(shù)。,正常胰膽管,.,胰膽疾病的治療,取出石術(shù),插管造影顯示膽總管結(jié)石,以混合電流切開(kāi)至乳頭上方帽狀皺壁（EST）,結(jié)石,.,急性化膿性膽管炎的ERCP鼻膽管引流術(shù),.,Oddis括約肌功能障礙的乳頭氣囊擴(kuò)張治療,膽總管狹窄的塑料內(nèi)支架治療,.,泌尿外科疾病的治療,約90%的泌尿外科疾病可通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)完成。尤其是泌尿系結(jié)石，可利用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡或腹腔鏡等通過(guò)氣壓彈道、超聲、激光等等方法碎石。常用的為鈥激光治療前列腺增生、腫瘤切除術(shù)、碎石等。,.,組織粉碎器,鈥激光發(fā)射器,.,前列腺電切術(shù),鈥激光碎石,.,良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療,強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴(kuò)張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂。,食管狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù),.,賁門(mén)失弛緩癥水囊擴(kuò)張治療,.,食管癌晚期支架置入術(shù),.,三腔鏡外科技術(shù),1901年德國(guó)的Kelling（柯林格）用膀胱鏡觀察狗腹腔1910年瑞典的Jacobaeus（雅各貝烏斯）用腹腔鏡觀察人腹腔1928年德國(guó)的Kalk（考克）用腹腔鏡作肝穿刺活檢1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）發(fā)明彈簧安全氣腹針1963年德國(guó)的Semm（西姆）設(shè)計(jì)氣腹機(jī)、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)1987年法國(guó)的Mouret（莫雷）腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武開(kāi)始我國(guó)第一例腹腔鏡手術(shù),.,腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備、器械與基本技術(shù),.,腹腔鏡基本知識(shí),.,項(xiàng)目?jī)?nèi)容,攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器,腹腔鏡,零度鏡,30度鏡,顯示器,腹腔鏡圖象顯示與存儲(chǔ)系統(tǒng),冷光源,.,戳卡,鈦夾,CO2氣腹系統(tǒng),.,抓鉗,彎形分離鉗,彎形剪,定鉤取石鉗,施夾器,.,穿刺針,單極電凝,雙極電凝,活體組織鉗,無(wú)損傷鉗,有齒抓鉗,.,腹腔鏡手術(shù)分離與止血設(shè)備,.,腹腔鏡基本技術(shù)：建立氣腹、腹腔鏡下止血、分離與切開(kāi)、縫合、標(biāo)本取出。,建立氣腹,超聲刀止血,切開(kāi)與分離,縫合,標(biāo)本取出,.,腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥及常用手術(shù),腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科。普外科：1、膽囊切除術(shù)2、膽總管探查術(shù)取石3、肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)4、肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)5、胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)6、腸切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)7、闌尾切除術(shù)8、疝修補(bǔ)術(shù)9、肝葉切除術(shù)10、胰十二指腸切除術(shù)11、甲狀腺瘤切除術(shù)婦科：1、異位妊娠取胚術(shù)2、卵巢囊腫切除術(shù)3、子宮肌瘤切除術(shù)4、宮頸癌根治術(shù)5卵巢癌根治術(shù),.,泌尿外科：1、腎上腺切除術(shù)2、腎切除術(shù)3、腎囊腫去頂術(shù)4、腎盂成形術(shù)5經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)胸外科：1、縱隔腫瘤切除術(shù)2、肺葉切除術(shù)3、肺大皰切除術(shù),.,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：心輸出減少、酸中毒等血管損傷：腹腔大血管、腹壁血管內(nèi)臟損傷：腹腔內(nèi)臟器腹壁并發(fā)癥：皮下氣腫、血腫等,.,LC是目前腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛、最具代表性的手術(shù)。,.,腹腔鏡下膽囊切除術(shù),.,腹腔鏡下膽囊切除術(shù),.,.,.,第四節(jié)介入治療技術(shù),介入治療技術(shù)是以放射影像學(xué)為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、和X線透視等影像診斷設(shè)備的指導(dǎo)下，采用直接穿刺或Seldinger（賽丁格）介入穿刺插管技術(shù)，對(duì)病變進(jìn)行診斷與處理。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。原理：在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)介入導(dǎo)管到達(dá)靶器官，從而注入藥物或引流，以提高治療效果，減少副作用。分為經(jīng)血管介入放射學(xué)：非經(jīng)血管介入放射學(xué)：,.,介入常用器械主要有：穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺針,穿刺針,導(dǎo)絲,金屬鋼圈,.,.,.,Seldinger穿刺方法,.,介入治療輔助設(shè)備,.,非血管途徑介入（X線、CT或超聲引導(dǎo)）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)經(jīng)皮穿刺置入式微波組織凝固治療技術(shù)和射頻消融技術(shù)超低溫冷凍技術(shù)經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),血管內(nèi)介入血管內(nèi)藥物灌注術(shù)：溶栓動(dòng)脈內(nèi)化療栓