《西安白癜風醫(yī)生》PPT課件.ppt

西安仁愛白癜風的研究院,馬晶皮膚病研究所,白癜風,一白癜風的幾個臨床問題二白癜風發(fā)病機制的研究進展三白癜風的治療及進展內外科療法自體表皮移植黑素細胞培養(yǎng)及異體移植展望,白癜風的幾個臨床問題,特點1后天獲得性-區(qū)別于先天病,白化病,斑駁病2原發(fā)性-區(qū)別于其它皮膚病遺留的脫色素病,花斑癬,炎癥后色素減退,花斑癬3色素脫失遺傳：國內3-17.2%有陽性家族史遺傳方式-常染色體顯性遺傳伴不同外顯率.,發(fā)病誘因,1精神因素:精神創(chuàng)傷、緊張、情緒波動2局部因素:外傷(機械傷、燒傷、凍傷）皮炎、局部感染、固定藥疹一般外傷或炎癥后1-2月或數(shù)年局部出現(xiàn)白斑-同形反應開始的白癜風3日曬：短期暴曬，夏日海濱游泳4其它：產后、手術后（應激）接觸甲苯后,好發(fā)部位,易受摩擦及陽光照曬的暴露部位顏面、頸、手指背、腰腹部及骶尾部,臨床表現(xiàn)1白癜風可發(fā)生于任何年齡(生后白癜風),任何部位，表現(xiàn)為大小不一、形狀不定、常對稱分布、一般無自覺癥狀的色素脫失斑，。2進展期病人可有同形反應陽性。3病情反復遷延，有時可自行好轉或消退，有的病人可長期限局在某些部位，部分病人有明顯季節(jié)性加重，一般春末夏初病情發(fā)展迅速，冬季緩慢。,臨床分型尋常型限局:白斑局限于某一部位散發(fā):散在多發(fā)性白斑，多對稱分布，總面積不超過體表面積50%泛發(fā):白斑泛發(fā)全身，累及體表面積50%以上肢端:白斑主要分布于肢端、面部節(jié)段型,泛發(fā)性白癜風,分期,根據(jù)病情活動與否可分為兩期：進展期，皮損仍在不斷發(fā)展擴大，有新發(fā)皮損,同形反應可陽性。穩(wěn)定期，皮損不再擴大，無有新發(fā)皮損,同形反應一般為陰性。,鑒別診斷,一先天性1白化病:先天性遺傳缺陷,酪氨酸酶活性缺乏。毛發(fā)、皮膚、眼均脫色素2貧血痣：先天減色斑,血管功能異常,對兒茶酚胺敏感性增強,血管處長期收縮狀態(tài),造成局部色素減退。摩擦實驗、玻片壓迫實驗3無色素痣:黑素體聚集和輸送障礙所致。減色斑、單側、沿神經分布、形狀終身不變4斑駁病:三角形白色額發(fā)、頭皮脫色素斑、無色素沉著暈,四肢、胸腹也可見色素減退斑,中央有色素島,正常皮膚也可有色素沉著斑點但手足及背部皮膚正常。,鑒別診斷,二后天性1花斑癬:2脂溢性皮炎:消退時色減,界限不清,有鱗屑3單純糠疹:減色斑,表面鱗屑目前認為以上三病都與糠秕孢子菌有關,4黏膜白斑:外陰處多見。角化、肥厚、浸潤,瘙癢重5硬萎:三期:腫、硬、萎縮,非單純顏色改變,須觸摸。6女陰皮炎（濕疹、神經性皮炎)7老年性白斑:圓形、稍凹陷、軀干及下肢多。常伴老年疣、白發(fā)、血管瘤8特發(fā)性點狀色素減少癥:中年人,暴露部位多,無明顯萎縮,9Vogt-小柳綜合征:腦、眼、耳、皮膚等多系統(tǒng)損害前驅癥狀:類似感冒,重者伴腦炎或腦膜炎癥狀,1-2周后眼病期:雙眼急性彌漫性葡萄膜炎恢復期：發(fā)病2月后,上述癥狀開始消退,皮膚出現(xiàn)白斑,對稱、散在,可伴脫發(fā)10硬皮病的色素異常11炎癥后色素減退:皮炎、銀屑病等,白癜風發(fā)病機制的研究進展,基礎-黑素細胞培養(yǎng)的成功了解黑素細胞的性質,白癜風的發(fā)病機制等?，F(xiàn)在已知黑素細胞不僅能產生黑色素,還能合成很多生物活性物質,如激素、生長因子及其它細胞因子。,四大學說,自身免疫學說黑素細胞自身破壞學說神經化學因子學說遺傳因素,一自身免疫學說,1白癜風患者發(fā)生其他自身免疫病以及其他自身免疫病病人發(fā)生白癜風較一般人明顯增高.2患者血清中可測到多種自身抗體，以及抗黑素細胞抗體，陽性率達5093，且與病情嚴重度相關。3惡性黑素瘤患者白癜風發(fā)生率明顯高于正常人，國外有一組450例黑素瘤病人，29例(6.4%)有白癜風。4白癜風病人存在著細胞免疫及體液免疫異常，如T細胞亞群的變化,可溶性白介素2受體以及一些細胞因子的變化。,5本病病程遷延慢性，符合一般自身免疫病規(guī)律。6本病不僅影響皮膚黑素細胞，也影響眼、耳等處色素細胞.7部分病人同形反應陽性。8病理變化進行期白斑邊緣有單核細胞聚集，符合遲發(fā)型超敏反應。白斑邊緣部表皮郎格罕細胞數(shù)目增多。9皮質類固醇激素及免疫抑制劑治療有效。,二、黑素細胞自身破壞學說在黑素合成過程中，其中間產物如多巴多巴醌多巴色素56二羥吲哚等，都是屬于單酚或多酚類化合物，酚類物質的積聚或產生過多都對黑素細胞有選擇性細胞毒性，能損傷黑素細胞。,三、神經化學因子學說神經末梢釋放的化學介質如去甲基腎上腺素乙酰膽鹼或其他物質可能對黑素細胞有損害作用。,四遺傳因素,遺傳因素的本病的發(fā)生起著一定的作用。據(jù)國內外報道340患者有陽性家族史。,五大新學說,1白癜風患者黑素細胞粗面內質網(wǎng)結構和功能固有缺陷學說2黑素細胞生長因子缺乏學說3白癜風是對稱性皮膚淋巴瘤的良性變異學說4褪黑激素受體學說5自由基損害學說,白癜風患者黑素細胞粗面內質網(wǎng)結構和功能固有缺陷學說,研究表明:長期培養(yǎng)白癜風白斑周圍臨床正常皮膚,發(fā)現(xiàn)超微結構有多種異常,主要有粗面內質網(wǎng)擴張,出現(xiàn)環(huán)狀粗面內質網(wǎng),黑素小體分隔成室,粗面內質網(wǎng)擴張不僅見于進行期,還見于穩(wěn)定期及恢復期。研究提示:患者黑素細胞存在內在缺陷,粗面內質網(wǎng)擴張細胞因子或黏附因子改變周圍環(huán)境誘發(fā)免疫反應黑素細胞選擇性破壞,黑素細胞生長因子缺乏學說,基于以下實驗:1KC分泌多種細胞因子:ET-1、bFGF、神經肽,對黑素細胞生長起重要作用2黑素細胞、KC混合培養(yǎng)能明顯促進黑素細胞生長3培養(yǎng)白癜風皮損周圍皮膚的黑素細胞大多數(shù)不能傳代,加入bFGF后可使之傳代4與未經治療的患者血清相比,加入恢復期及正常人血清后,能促進黑素細胞的生長,提示白癜風血液中可能缺乏某些成分近年研究發(fā)現(xiàn)，角朊細胞能分泌多種細胞因子，對黑素細胞生長起重要作用，如堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)、內皮素1(ET-1)、神經生長因子(NGF)、前列腺素E-2(PGE-2)等。有推測白癜風的發(fā)病可能和黑素細胞生長因子缺乏有關。,白癜風是對稱性皮膚淋巴瘤的良性變異學說,有人提出白癜風可能源于T淋巴細胞的異常,認為是良性T淋巴細胞增生所致,這些細胞選擇性在身體解剖對應部位定居或繁殖,進而引起黑素細胞的損傷-尚需實驗支持。,褪黑激素受體學說,在無酪氨酸酶的作用下,褪黑激素可以抑制黑素的產生,推測黑素細胞的破壞是由于褪黑激素受體的活化,引起連鎖反應,導致黑色素合成障礙,引起針對黑素細胞內外抗原成分的自身免疫反應-推測人體褪黑激素對黑素細胞的作用及正常人黑素細胞褪黑激素受體表達的情況尚有待研究,自由基損害學說,白癜風患者KC攝取鈣離子能力有障礙細胞外鈣離子濃度增加硫氧還蛋白還原酶(TR)活性降低TR降低自由基的能力下降,自由基堆積KC、MC損傷,小結,1五種理論均為假設,任一理論都不能解釋白癜風的發(fā)生,目前認為白癜風表皮和毛囊黑素細胞的缺失可能是不同發(fā)病機制的綜合結果。2白癜風國外簡單分為兩型:尋常型-自身免疫相關節(jié)段型-局部交感神經功能紊亂,引起MC損壞,治療白癜風的治療，目前仍比較困難。要爭取早期治療，要堅持較長時間，一個療程至少3月，最好采用綜合療法。,白癜風的治療,原則：.根據(jù)臨床分型及病人的具體情況選擇治療方法綜合療法：內外，中西醫(yī)，藥物和理療，內外科非手術治療：光敏劑（補骨脂素），皮脂類固醇激素，PUVA,其它外科治療：分層皮片移植，微型移植，自體表皮移植，自源培養(yǎng)黑素細胞移植,內科療法,一補骨脂素及其衍生物特點：療效肯定，可引起色素產生白斑邊緣，毛囊口機理：.紫外線作用后，可將還原黑素氧化成黑素使皮膚產生炎癥反應，激活絡氨酸酶，促黑素生成,甲氧補骨脂（MOP）大阿美果實分離提取的補骨脂素衍生物內服，外用，光化學療法(PUVA)泛發(fā)型：照射前.小時口服按.mg/kg.3-甲基補骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg，照射時間：輕度紅斑，亞紅斑為宜方法：每周次，連續(xù)月。無改變停用同時可加用強的松mg日局限型：照射前.小時外用.MOP酒精溶液,甲氧補骨脂（MOP）,付作用：胃腸倒反應，白細胞減少，血色素下降，肝功異常定期化驗禁忌癥：糖尿病，肝功異常，皮膚腫瘤，白內障，妊娠，光敏患著注意：眼睛保護。照射中及服藥小時內戴太陽鏡敏白靈,補骨脂酊,中藥補骨脂(消白靈酊)2.3-甲氧補骨脂（3-MOP）人工合成藥，副作用比8-MOP小,激素可口服，局部外用，皮損內注射。也可以與補骨脂合用機理：可調節(jié)機體免疫作用內服療法：（！）適于泛發(fā)型進展期患者（2）5mgtid或15mg晨8AM服，見效后（約2-3月）每月遞減5mg.維持半年(3)用藥兩月無效即停藥（4）激素禁忌癥及付作用外用療法01%去炎松霜，膚輕松，適確得，0。1%去萬，02%倍它米松霜，0。025%地塞米松霜副作用：座瘡樣皮損，毛囊炎，毛細血管擴張，皮膚萎縮局部注射少數(shù)限局型去炎松混懸液，強的松龍混懸液，醋酸氫化可的松混懸液用1%普魯卡因稀釋1：1，4次一療程付作用：皮膚萎縮,三中醫(yī)中藥,根據(jù)中醫(yī)對本病的認識，采取辨證施治的原則，對本病采用調和氣血、舒肝理氣、活血祛風、扶正固本的治則：常用藥物有何首烏、白蒺藜、茯苓、紫草、雞血藤、當歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍、蒼術、補骨酯、旱蓮草、黃芪等藥物。并根據(jù)臨床分型進行加減，常能取得較好效果。目前市場巳有一些成藥，如白駁丸,白靈片，白癜風沖劑（本院），白癜風膠囊（不含補骨脂）等，也可選用。中藥外用如25-50%補骨酯酊，也有一定效果。,四其它1氮芥酒精鹽酸氮芥10ml+95%酒精50ml，現(xiàn)配，放冰箱，一周刺激性大2硫汞白癜風藥水3免疫調節(jié)劑轉移因子，左旋咪唑，環(huán)孢素4抗膽鹼藥654-2，阿托品，口服或皮內注射節(jié)段型5反治法皮損70-80%，治療無效，氫醌霜外涂非白斑區(qū)6遮蓋化妝品國外常用，主要外露部位7UVB311nm，每周2次，共4個月與PUUA相比（1）不須口服補骨脂素，（2）無光過敏，（3）照射劑量?。?）療效高,非手術治療的注意事項,避免暴曬，精神緊張及創(chuàng)傷，積極治療原發(fā)皮膚病-部分病人同形反應開始長期堅持服藥及外用藥，3-6月或更長定期復查血象，肝功早診斷，早治療局部副作用：刺激，周圍色素加深及激素副作用,自體表皮移植autoepidermalgrafting,一般用負壓或液氮冷凍起皰法，在皮損和正常皮膚部位同時起皰，去除白斑區(qū)白皮，然后將正常皮膚皰頂移植于皮損部。然后創(chuàng)可貼加壓包扎，10天左右祛除創(chuàng)可貼。治療后兩周左右可產生色素，3-6月后色斑可擴大，顏色接近正常皮膚。自體表皮移植術簡單易行，術后不留瘢痕。適用于局限型、節(jié)段型的靜止期病人。,自體表皮移植的幾點體會及注意事項,療效肯定，方法簡便，復發(fā)極少，隨訪8年溫度：簡易加溫，特殊部位特殊處理：前額，頸，有毛發(fā)處特殊吸盤：長橢圓型，間隙小同形反應問題嚴格掌握適應癥綜合治療注意美容效果,體外培養(yǎng)的黑素細胞移植,一黑素細胞體外培養(yǎng)的意義:研究色素病的病因,治療,色素代謝,皮膚老化,以及黑素細胞與惡黑的關系的基礎白癜風-黑素細胞移植,黑素細胞培養(yǎng)的歷史,60年代:嘗試階段,黑素細胞生長被KC,成纖維細胞覆蓋,常規(guī)組織培養(yǎng)系統(tǒng)進行的黑素細胞純培養(yǎng)難成功-MC,KC的混合物70-80年代:純化黑素細胞培養(yǎng).無血清,無Mg2+培養(yǎng)液-純化MC,但量少86年突破.TIC培養(yǎng)液,大量純化成熟的MCTPA:促癌因子IBMX:異丁基甲基黃嘌呤CT:霍亂毒素,黑素細胞移植存在的問題,1TPA是致癌因子,移入人體是否會引