2013年廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

2013年廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施 按照2013年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則的要求，及對照我院三甲評審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2013年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實際，認(rèn)真執(zhí)行。一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實。（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。 （五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。 2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。 3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。 4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（七）、加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的管理。（八）、加強病歷書寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病案科加強對全院病歷書寫整改監(jiān)管。（九） 做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、廈門市中手術(shù)分級準(zhǔn)入管理制度，資格許可授權(quán)制度，對醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格分級許可授權(quán)進行院科兩級管理。二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進各級人員工作職責(zé)（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習(xí)人員進行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。(三)明確各級醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責(zé) 1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細、查體認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，同時要有初步診斷。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病例書寫包括紙質(zhì)打印（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，按規(guī)定時限及時填表報告。 （11）病人出院包括自動出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)及患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時進行科內(nèi)或科間會診。（6）病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診并登記。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。4、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強院感指標(biāo)的達標(biāo)，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對后及時糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑路。（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費用過于昂貴以及帶有實驗性質(zhì)的檢查或治療等情況時，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，做到抗菌藥物分級使用，認(rèn)真落實醫(yī)院抗菌藥物管理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，實行按藥品通用名處方。（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，其余病人須經(jīng)報告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。（19）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在門診或住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。（20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù)后麻醉師應(yīng)護送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護士交待病情后方能離開。（22）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。（23）各科室必須按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制、平時演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護人員并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整改措施：1、 落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、 具備為臨床提供小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。4、 加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、 實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、 指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、 嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、 根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、 輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細、準(zhǔn)確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。3、加強重點病歷的檢查管理（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的