2016年第一季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)分析課件

xxxx呼吸內(nèi)分泌科2016年一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。2016年以來呼吸內(nèi)分泌科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當(dāng)作醫(yī)療活動重中之重的任務(wù)，現(xiàn)將2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下： 一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質(zhì)量2016年呼吸內(nèi)分泌科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)制度及18條核心條款相關(guān)制度，并進行針對性的考核。各質(zhì)量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進有成效。二、加強培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費用基藥藥比抗菌藥物使用率抗菌藥物使強度微生物送檢率病床使用率臨床路徑入組率1月2422466.812657.5182.08%27.10%91.02%140.783.41%119.40%6.15%2月1941947.192791.1279.62%29.30%93.03%134.0991.16%109.20%93.30%3月2252316.522875.3279.08%26.50%94.32%133.2188.89%112.64%87.50%1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析：2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元， 較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。2、平均住院日分析：從統(tǒng)計數(shù)據(jù)及圖表情況可看出，2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，2016年一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標(biāo)。3、合理用藥數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標(biāo)29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標(biāo)28.82%，超額完成指標(biāo)。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標(biāo)，均控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標(biāo)。存在問題：一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標(biāo)指標(biāo)個2.79百分點。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標(biāo)6IUD。個別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。3）原因分析呼吸內(nèi)分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標(biāo)。診療過程中個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當(dāng)，導(dǎo)致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標(biāo)。且病程記錄書寫不認(rèn)真，未進行用藥延長原因分析。整改措施：2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標(biāo)已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，我科抗菌藥物使用率為：90%。抗菌藥物使用強度：130 DDD。2016年我科嚴(yán)格控制抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責(zé)任指標(biāo)。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評估把控，不斷降低抗菌藥物使用率及使用強度在醫(yī)院監(jiān)管下，科室抗菌藥物管理小組嚴(yán)格質(zhì)控，加大了對抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。必要時加強與藥劑科醫(yī)師進行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征，真正做到合理用藥。將抗菌藥物使用合理化與醫(yī)師績效掛鉤，嚴(yán)格監(jiān)控，并對不合理使用抗菌藥物醫(yī)師給予處罰。規(guī)范病程書寫，尤其病程記錄內(nèi)容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的，4、病床使用率及臨床路徑分析1）病床使用率：2016年一季度呼吸、內(nèi)分泌科開放床位54張，一季度病床使用率均達到100%以上，最高1月份病床使用率達到119.40%，全年病床平均使用率為113.75%，2016年一季度我科病區(qū)管理良好，繼續(xù)將強管理。 2）臨床路徑管理：從上圖及表格可反映2016年一季度呼吸內(nèi)科臨床路徑管理從1月份6.15%完成率，2月、3月經(jīng)過整改后，臨床路徑達到93.30%、87.50%。較去年同期比較，2016年一季度呼吸內(nèi)科臨床路徑管理更為規(guī)范，入組率及完成率均得到很大程度提升。繼續(xù)加強臨床路徑管理。四、病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量及水平的重要體現(xiàn)，嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，對提升醫(yī)療質(zhì)量有著重要意義。呼吸內(nèi)科沒月均對病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，斷提升我科病歷書寫質(zhì)量。一季度科室病歷自查及主管部門督查存在以下問題：1.漏字、錯字、疊字、漏簽現(xiàn)象普遍存在。2.病歷記錄時間12小時和24小時混用；病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯誤。3.病歷內(nèi)患者姓名、性別、年齡前后不符時有發(fā)生。4.病程記錄、三級查房內(nèi)容過于簡單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性內(nèi)容，成為病歷書寫質(zhì)量提高的難點，比較突出的是外科。5.醫(yī)療告知空白或書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進一步完善和提高，各科室均存在此類問題。6.治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生，診療計劃和醫(yī)囑用藥兩回事；中途用藥變化病程記錄無解釋及說明。以上存在的各種問題，通過自查及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)時已逐份整改、糾正，原因分析 1病歷書寫質(zhì)量不高。其原因如下:主管醫(yī)師忙于應(yīng)對患者，無暇顧及病歷書寫，均由下級醫(yī)師完成病歷書寫，且疏于對下級醫(yī)師指導(dǎo)，要求不嚴(yán)，病歷書寫質(zhì)量下滑在所難免。下級醫(yī)師在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄，在病程記錄中不能如實反映，顯得病歷書寫細節(jié)空洞，缺乏真實性。下級醫(yī)師對患者的日常檢查不到位，只是聽取患者的口述，不能將各項實驗室檢查和臨床緊密結(jié)合，進行綜合分析，判斷病情，使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實記錄，而是以粘貼復(fù)制，形成雷同的病程記錄及病歷，只是病歷的復(fù)制，而不是實際意義上的病歷書寫。2病歷及時性有待進一步提高，通過自查發(fā)現(xiàn)個別意思病歷告知書簽字不及時完成，這需要科室質(zhì)控小組督促檢查，以提高病歷及時性。3對以前糾正的錯誤，仍然存在，還沒有徹底根治。漏字、錯字、疊字、比以前有所減少，但沒有從根本上消除；病歷粘貼錯誤十分普遍，如年齡、性別、病程記錄時間等；醫(yī)療告知書填寫不完整，告知內(nèi)容有待進一步提高，特別是急、危重患者，需要加強和患者及家屬的交流和溝通，取得患者及家屬信任，配合我們的治療，消除醫(yī)患矛盾。4加強病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能使病歷書寫質(zhì)量得到進一步提升的最有效辦法，科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，病歷質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證，醫(yī)療水平得以體現(xiàn)。 五、醫(yī)療安全：2016年一季度我無醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，科室管理情況良好。1-3月共發(fā)生2其醫(yī)療安全（不良）事件，一起為患者病房上廁所時自己使用便盆不當(dāng)，不慎跌倒，一起醫(yī)務(wù)人員財務(wù)遺失。兩起醫(yī)療安全（不良）事件均積極上報，并針對發(fā)生不良事件科室組織討論分析，目前再無類似事件發(fā)生。六、醫(yī)院感染管理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月2280%2月1040%3月1150%1、醫(yī)院感染病例呼吸內(nèi)分泌科一季度醫(yī)院感染病例4例，4例患者均為急性腸胃炎，結(jié)合患者病情及病史，多考慮患者因不潔飲食引起。4例醫(yī)院感染患者及時上報感控科，并及時給予相應(yīng)治療，患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2016年一季度檢測出3例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌。3例多重耐藥患者均及時上報感控科，并及時采取隔離及治療措施，嚴(yán)格按照多重耐藥管理實施，措施落實到位。3、手衛(wèi)生依從性如圖所示，2016年我科第一季度手衛(wèi)生依從性合格率大于56.66%，1月份手衛(wèi)生依從性較高，到達80%，2月、3月手衛(wèi)生依從性40%、50%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強。整改措施：1) 加強科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握五大洗手時機。2) 加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處罰。效果評價：通過培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識，強化無菌操作意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4、其他問題：1) 酒精、棉簽更換不及時，無更換時間，未標(biāo)明開瓶時間2) 個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。整改措施：1、酒精、棉簽等要注明每次開封時間；2、科室要加強醫(yī)療廢物的管理，進行醫(yī)療廢物分類培訓(xùn)，醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚，處置規(guī)范，包裝袋應(yīng)黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。七、護理方面：一季度各項護理工作基本達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但也存在一些常見的問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下：1、病房管理：個別病人物品放置過多、過亂，床頭柜擺放不整潔。2、基礎(chǔ)護理：個別病人入院后健康教育不全面、衛(wèi)生指導(dǎo)不到位；“三查八對”未達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，巡回病房不及時。3、消毒隔離：個別病區(qū)一次性用品分類不及時，處理不規(guī)范。4、整體護理：對病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。針對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進行總結(jié)分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認(rèn)識。人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護理員在病人病情許可的情況下及時進行衛(wèi)生宣教，督促患者搞好個人衛(wèi)生，護士長要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反掌握要領(lǐng)，力求精益求精，一針見血。治療班要時刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符合質(zhì)量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書的書寫主要是要加強責(zé)任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班前再核對一次；整體護理及健康教育