第九章-平衡與協(xié)調功能評定PPT課件

.,1,第九章平衡與協(xié)調功能評定,翟浩瀚南方醫(yī)科大學附屬深圳醫(yī)院,.,2,第一節(jié)平衡與平衡反應,人體平衡（balance,equilibrium）是指身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動，以恢復質心穩(wěn)定的能力。支撐面是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。,.,3,人體平衡的維持需要三個環(huán)節(jié)的參與,感覺輸入：人體站立時身體所處位置與地球引力及周圍環(huán)境的關系通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知中樞整合：感覺信息在多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案運動控制：樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體質心調整到原來的范圍內或重新建立新的平衡,.,4,感覺輸入,視覺系統(tǒng)：當身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復到原來的直立位，從而獲得新的平衡。,適當?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡的維持和調節(jié)具有前饋和反饋的作用,.,5,感覺輸入,軀體感覺：平衡的軀體感覺包括皮膚感覺（觸、壓覺）和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質傳遞有關體重的分布情況和身體質心的位置；分布于肌肉、關節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經(jīng)末梢）收集隨支撐面變化的信息，經(jīng)深感覺傳導通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸、壓覺和踝關節(jié)的本體感覺輸入起主導作用，當足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時，人體失去感受支撐面情況的能力，姿勢的穩(wěn)定性立刻受到嚴重影響，此時，閉目站立時身體傾斜、搖晃，甚至摔倒。,.,6,感覺輸入,前庭系統(tǒng)：包括三個半規(guī)管。感知人體角加速度運動和橢圓囊、球囊（耳石器）感知的瞬時直線加速運動及與直線重力加速有關的頭部位置改變的信息，經(jīng)第四對腦神經(jīng)進腦干。頭部的旋轉刺激了前庭系統(tǒng)中兩個感受器。其一為半規(guī)管內的壺腹嵴（運動位置感受器），能感受頭部在三維空間中的運動角加（減）速度的變化引起的刺激。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體質心位置上的作用很小。當軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準確而發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持人體平衡方面就變得非常重要。,.,7,中樞整合,三種感覺信息在包括脊髓、前庭核、內側縱束、腦干網(wǎng)狀結構、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并形成運動的方案。當體位或姿勢變化時，為了判斷人體質心的準確位置和支撐面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進行整合，迅速判斷何種感覺所提供的信息是有用的，何種感覺所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出提供準確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。,.,8,運動控制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體質心調整到原來的范圍內或重新建立新的平衡。當平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調節(jié)機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應變，包括踝調節(jié)機制、髖調節(jié)機制及跨步調節(jié)機制。,.,9,運動控制,踝調節(jié)機制：是指人體站在一個比較堅固和較大的支撐面上，受到一個較小的外界干擾（如較小的推力）時，身體質心以踝關節(jié)為軸進行前后轉動或擺動（類似鐘擺運動），以調整質心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調節(jié)機制：正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動，使身體質心重新回到雙足范圍內，人體通過髖關節(jié)的屈伸活動來調整身體質心和保持平衡?？绮秸{節(jié)機制：當外力干擾過大，使身體的搖動進一步增加，質心超出其穩(wěn)定極限，髖調節(jié)機制不能應答平衡的變化時，人體啟動跨步調節(jié)機制，自動地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體質心支撐點，使身體重新確定能實現(xiàn)穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。,.,10,平衡反應,平衡反應是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應時間和運動時間。反應時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運動的時間；運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡的時間。平衡反應使人體不論臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢，是一種自主反應，受大腦皮層控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應。人體可以根據(jù)需要進行有意識的訓練，以提高或改善平衡能力，例如體操、技巧等項目運動員、舞蹈、雜技演員的平衡能力就明顯高于普通人群。當某種原因導致人體平衡能力受損時，通過積極的治療和平衡訓練，可以使平衡功能得到改善或恢復。,.,11,特殊平衡反應,保護性伸展反應當身體受到外力作用而偏離支撐點時所發(fā)生的一種平衡反應，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤S反應當外力使身體偏離支撐點或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點，建立新平衡的過程。其作用是通過重新獲取新的平衡，來保護自己避免受到傷害。,.,12,平衡反應的形成規(guī)律,平衡反應的形成具有一定的規(guī)律。通常在出生6個月時形成俯臥位平衡反應，78個月形成仰臥位和坐位平衡反應，912個月形成蹲起反應，1221個月形成站立反應。,.,13,平衡反應的表現(xiàn)方式,第一種方式坐位或站立位，當身體的支撐點發(fā)生變化時，出現(xiàn)軀干向外力作用的方向彎曲，同時肢體向外伸展。第二種方式坐位或站立位，當身體的支撐點發(fā)生傾斜或質心移位時，出現(xiàn)軀干向傾斜上方彎曲，同側肢體向外伸展，對側肢體保護性伸展。第三種方式體位同上，從前向后推受試者，先后出現(xiàn)足趾背屈、屈髖、軀干屈曲、上肢向前平抬，最后頭、肩向前傾斜。第四種方式體位同上，從后向前推受試者，先后出現(xiàn)足趾屈曲、足跟抬起、伸髖、軀干后伸、上肢向后擺，最后肩后伸、頭后仰。,.,14,平衡評定的目的,通過評定了解評定對象是否有平衡障礙，確定平衡障礙的程度、類型，分析引起平衡障礙的原因，依據(jù)評定結果協(xié)助康復計劃的制訂與實施，對平衡障礙治療訓練效果進行評估，以及幫助研制平衡障礙評定與訓練的新設備。,.,15,平衡功能分級,I級：能正確地完成活動；II級：能完成活動，僅需要較小的幫助來維持平衡；III級：能完成活動，但需要較大的幫助來維持平衡；IV級：不能完成活動,根據(jù)平衡活動的完成情況，可將平衡功能分為4級,.,16,適應證,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾患、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等。耳鼻喉科疾患各種眩暈癥。骨關節(jié)疾患與損傷骨折及骨關節(jié)疾患、截肢、關節(jié)置換、影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種運動損傷、肌肉疾患及周圍神經(jīng)損傷受試者等。對平衡功能有特殊要求的人群：如運動員、飛行員及宇航員和平衡功能自然下降的老年人也需要進行平衡功能的評定。,凡具有平衡功能障礙或下降的對象都有必要進行平衡功能的評定。常引起平衡功能障礙的主要疾病有下列疾病。,.,17,評定內容,靜止狀態(tài)在不同體位時均能保持平衡，睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定，在一定時間內能對外界變化做出必要的姿勢調整反應。運動狀態(tài)能精確地完成運動，并能完成不同速度的運動（包括加速度和減速度），運動后能回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。動態(tài)支撐面當支撐面發(fā)生移動時能保持平衡。姿勢反射當身體處在不同體位時，由于受到外力（推力或拉力）作用而發(fā)生移動，人體建立新平衡的反應時間和運動時間。,.,18,評定指標,穩(wěn)定性指維持身體姿勢在最小的擺動范圍，擺動范圍越小，穩(wěn)定性越好。對稱性指身體的質量平均分布，在站立位，身體質量平均分布在兩下肢，坐位下平均分布在兩臀。動態(tài)穩(wěn)定性指維持身體在運動中的穩(wěn)定性。,.,19,第二節(jié)平衡種類與評定方法,.,20,平衡種類,靜態(tài)平衡又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。自我動態(tài)平衡又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡。他人動態(tài)平衡又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當身體質心發(fā)生改變時，迅速調整質心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。,.,21,平衡評定方法,觀察法量表法平衡儀測試法,.,22,觀察法,1在靜止狀態(tài)下能否保持平衡。例如：睜、閉眼坐，睜、閉眼站立（即Rombcrgs征），雙足靠攏站，足跟對足尖站，單足交替站等。2在運動狀態(tài)下能否保持平衡。例如：坐、站立時移動身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著地走、直線走、走標記物。3側方走，倒退走，環(huán)行走等。,.,23,量表法,屬于主觀評定后的記錄方法。優(yōu)點是不需要專門的設備，結果量化，評分簡單，應用方便。信度和效度較好的量表有Fugl-Meyer平衡反應測試、Lindmark平衡反應測試、Berg平衡量表測試、MAS平衡測試和Semans平衡障礙分級等。,.,24,平衡儀測試法,平衡測試系統(tǒng)是近來發(fā)展起來的定量評定平衡能力的一種測試方法。這類儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計算機技術，整個系統(tǒng)由受力平臺、顯示器、電子計算機、專用軟件構成。通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入，來評定軀體感受、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示。,.,25,第三節(jié)臨床常用平衡評定方法,.,26,Fugl-Meyer平衡反應測試,瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評定基礎下發(fā)展而來，常用于測試上運動神經(jīng)元損傷的偏癱受試者。,.,27,Lindmark平衡反應測試,由瑞典學者BirgittaLindmark在Fugl-Meyer方法上修訂而成，1998年發(fā)表，方法更為適用。,.,28,Berg平衡量表（BBS）,由KatherineBerg于1989年首先報道，包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉身一周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，測試一般可在20分鐘內完成。,.,29,Berg平衡量表評定指南,測評者按照以下說明示范每個項目和（或）給予受試者以指導。如果某個項目測試雙側或測試1次不成功需要再次測試，則記分時記錄此項目的最低得分。大多數(shù)項目中，受試者在要求的位置上需保持一定時間。不能達到所要求的時間或距離，或需要監(jiān)護，或需要外界支持或測評者的幫助，則按照評定標準給予相應的分數(shù)。受試者要意識到完成每項任務時必須保持平衡。測評工具：秒表或帶有秒針的手表1塊、直尺或帶有5、12、25cm刻度的測量尺1把。測試所需的椅子要高度適中。在進行第12項任務時要用到一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)男〉首印?.,30,MAS平衡功能評測,由澳大利亞學者Carr和Shepherd提出的運動檢測方法，總評分48分。其中有關平衡功能測定有12分，常與其它運動功能的評定一起進行。,.,31,Semans平衡障礙分級法,適用于腦卒中后偏癱和小兒腦癱受試者,.,32,日本東京大學康復部的平衡評定,.,33,脊髓損傷受試者的平衡測試,.,34,靜態(tài)平衡儀測試,采用高精度傳感器，利用計算機測量技術，將人體質心的微小移動的距離、沿水平平面內X、Y軸移動速度等指標實時地以圖形的形式顯示，根據(jù)測量結果計算出X、Y軸上的速度動差、移動的總距離和X、Y軸上平均速度，并采用自動優(yōu)化的計算方法，給出測試者平衡能力的評價。適用于大眾體質狀況檢測、專業(yè)射擊射箭運動員狀態(tài)和臨床醫(yī)療、康復監(jiān)控和檢測。,.,35,動態(tài)平衡儀測試,模擬不同的情況用來測定受試者的肌肉神經(jīng)維持運動或靜止的平衡能力，并可對某些方面的平衡問題進行針對性訓練，用以提高受試者在不同情況下的平衡能力。動態(tài)平衡儀的測試平臺可以進行向前或向后、兩側或向中央的360度運動，用來開展各種訓練和測試。平臺的最大傾斜角度為20度，保證對關節(jié)機械感受器的刺激，即時的生物反饋提供又能使病人更接近和重新恢復特定的運動模式。動態(tài)平衡儀由測試訓練平臺、一個能進行高精度運算、模擬多種情況、自動控制平臺訓練角度的中央處理器、一個便于臨床醫(yī)生使用的高清晰的顯示屏和一臺打印機構成。它能快速準確地得出測試結果，以幫助臨床醫(yī)生進行病情診斷，還可以對病人進行針對性的訓練。,.,36,應用功能,平衡測試功能(睜眼與閉眼，單腿與雙腿，兩側對比)動態(tài)平衡測試1-8級。動態(tài)穩(wěn)定度測試1-3級。適用于鑒定有潛在跌倒危險的病人；評定踝關節(jié)和膝關節(jié)的狀態(tài)；評定穩(wěn)定能力。平衡訓練功能(睜眼與閉眼，單腿與雙腿，兩側對比)動態(tài)平衡訓練18級。動態(tài)穩(wěn)定度訓練1-3級。適用于本體感覺和穩(wěn)定性訓練；關節(jié)活動范圍訓練；重心轉換訓練。,.,37,臨床應用,1.平衡和運動的臨床應用測試目的：鑒定有潛在跌倒危險的病人。測試種類-預測值：測試結果和不同年齡段的測試值進行比較，分數(shù)比預測值高即表示力量、本體感覺、前庭或視覺有損傷。訓練能力：本體感覺和穩(wěn)定練習；關節(jié)活動度練習；重心轉換練習。2.骨科和運動醫(yī)學的臨床應用測試目的：建立早期鍛煉基準/了解全膝關節(jié)置換、前十字韌帶(ACL)損傷、踝關節(jié)扭傷、骨折和截肢者狀態(tài)/損傷后的恢復。測試種類-比較值：把一側肢的動態(tài)平衡能力測試結果和另一側進行比較，有差異即表示力量和本體感覺的缺損。訓練能力：本體感覺和平衡能力練習；關節(jié)活動度練習；重心轉換練習。,.,38,報告內容,根據(jù)測試結果可以做出三種類型的報告，即綜合穩(wěn)定度報告、前瞻性評價報告和對比性測試報告，從現(xiàn)狀、預后和訓練效果等不同的角度對評定對象做出全面的評估。,.,39,動態(tài)姿勢描記圖原理,平衡調節(jié)主要依賴軀體感覺、視覺和前庭覺三種感覺，采取如下方法可評估平衡控制中感覺的作用。1.改變受試者的支持狀態(tài)、視覺狀態(tài)，干擾受試者的軀體感覺、視覺，使機體僅依靠前庭覺來調節(jié)平衡。2.增加參照背景的同步運動，即參照擺動，使參照背景與支撐狀態(tài)同時改變，進一步干擾受試者的視覺。通過測評不同狀態(tài)下受試者的平衡調節(jié)能力（記錄摔倒次數(shù)以及在30-秒試驗時增加擺動），區(qū)分引起平衡障礙的感覺因素。,.,40,動態(tài)姿勢描記圖測試條件與結果分析,1.條件1睜眼，支撐面穩(wěn)定，視野穩(wěn)定。結果分析：受試者調節(jié)平衡依靠視覺和軀體感覺，若此時有失衡表現(xiàn)，提示受試者軀體感覺、視覺有障礙。2.條件2閉眼，支撐面穩(wěn)定（Rhomberg測試）。結果分析：受試者只能利用軀體感覺調節(jié)平衡，若此時有失衡表現(xiàn)，提示受試者軀體感覺有障礙。3.條件3睜眼，支撐面穩(wěn)定，視野擺動。結果分析：受試者主要依靠軀體感覺調節(jié)平衡，若此時有失衡表現(xiàn)，提示受試者軀體感覺有障礙。4.條件4睜眼，支撐面擺動，視野穩(wěn)定。結果分析：受試者只能依靠視覺調節(jié)平衡，若此時有失衡表現(xiàn)，提示受試者視覺有障礙。5.條件5閉眼，支撐面擺動。結果分析：受試者只能依靠前庭覺調節(jié)平衡，若此時有失衡表現(xiàn)，提示受試者前庭覺有障礙。6.條件6睜眼，支撐面擺動，視野擺動。,.,41,第四節(jié)協(xié)調與共濟失調,.,42,協(xié)調與協(xié)調運動,協(xié)調（coordination）是指人體產生平滑、準確、有控制的運動能力。協(xié)調運動的產生需要有功能完整的深感覺、前庭、小腦和錐體外系的參與，其中小腦對協(xié)調運動起著重要的作用，每當大腦皮層發(fā)出隨意運動的命令時，小腦便產生了制動作用。當大腦和小腦發(fā)生病變時，四肢協(xié)調動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙，此種協(xié)調功能障礙又稱為共濟失調。,.,43,共濟失調,小腦共濟失調癥狀以四肢與軀干失調為主，受試者對運動的速度、距離、力量不能準確估計而發(fā)生辨距不良、動作不穩(wěn)，行走時兩腳分開較寬、步態(tài)不規(guī)則、穩(wěn)定性差，即蹣跚步態(tài)?；坠?jié)共濟失調此類病變的受試者主要是肌張力發(fā)生改變和隨意運動功能障礙，表現(xiàn)為震顫、肌張力過高或低下、隨意運動減少或不自主運動增多。脊髓后索共濟失調此類受試者不能辯別肢體的位置和運動方向，行走時動作粗大，邁步不知遠近，落地不知深淺，抬足過高，跨步寬大，踏地加重，而且需要視覺補償，總看著地走路，閉目或在暗處步行時易跌倒。,.,44,常見表現(xiàn),協(xié)同不良是在運動中主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導致失去了對軀干、四肢和言語肌的正?？刂?。辨距不良是由于小腦喪失將來自周圍的運動信息和來自大腦的運動命令相比較并發(fā)出修正信號的能力引起，由于難于判斷運動的距離、速度、力量和范圍，結果不是越過靶就是達不到它。眼震多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。意向震顫中腦結合臂病變使主動肌和拮抗肌不能協(xié)調地完成有目的的動作。手和手指的精細動作受累，在隨意運動中當接近靶時顫動更明顯。失平衡小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應延遲、加劇或不恰當，影響坐、站和走路。,.,45,第五節(jié)協(xié)調評定的目的與內容,.,46,協(xié)調評定的目的,協(xié)調評定的目的是明確有無協(xié)調功能障礙，評估肌肉或肌群共同完成一種作業(yè)或功能活動的能力；幫助了解協(xié)調障礙的程度、類型及引起協(xié)調功能障礙的原因；為康復計劃的制訂與實施提供依據(jù)；對訓練療效進行評估；協(xié)助研制協(xié)調評定與訓練的新設備。,.,47,協(xié)調功能分級,I級：正常完成。II級：輕度殘損，能完成活動，但較正常速度和技巧稍有差異。III級：中度殘損，能完成活動，但動作慢、笨拙、明顯不穩(wěn)定。IV級：重度殘損：僅能啟動動作，不能完成。V級：不能完成活動。,.,48,協(xié)調評定的內容,在協(xié)調功能評定時，應依次檢測以下內容：完成動作的時間是否正常；運動是否精確、直接、容易反向做；加