清創(chuàng)縫合完整版PPT課件

-,1,臨床外科教學(xué)技能培訓(xùn),清創(chuàng)縫合急診外科馬柏強,-,2,清創(chuàng)術(shù)的定義：對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。,-,3,清創(chuàng)時間,嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運良好，傷后12小時按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。,-,4,適應(yīng)證,各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1.傷后68h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。,-,5,禁忌證,污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。,-,6,術(shù)前準備,1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面進行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時，如手術(shù)時間4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。,-,7,術(shù)前準備,5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。,-,8,麻醉,上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴重的則可選用全麻。,-,9,手術(shù)步驟1.,清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。,-,10,手術(shù)步驟2.,手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。,-,11,手術(shù)步驟3.,清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。,-,12,手術(shù)步驟4.,洗手后不戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌巾。必要時傷口周圍局部麻醉。,污染傷口：由外向內(nèi),清潔傷口：由內(nèi)向外,-,13,手術(shù)步驟5.,清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，應(yīng)擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應(yīng)當做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。,-,14,手術(shù)步驟6.,去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。,-,15,手術(shù)步驟7.,血管破裂的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運。,-,16,手術(shù)步驟8.,縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺面無菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。,-,17,手術(shù)步驟9.,傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應(yīng)放置引流物。,-,18,圖1傷口,-,19,圖2刷洗皮膚,-,20,圖3生理鹽水沖洗傷口,-,21,圖4切除傷口皮緣,-,22,圖5切除失去活力的筋膜,-,23,圖6縫合、引流,-,24,術(shù)中注意事項,1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,-,25,術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.抬高傷肢，促使血液回流。4.注射傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時內(nèi)拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進行處理。,-,26,縫合技術(shù),縫合(suture)是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進行縫合。,-,27,器械準備、辨認,-,28,持針器的拿法,-,29,縫合步驟,以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：1.進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對準進針點借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達對側(cè)相應(yīng)點穿出縫針的頭端部分。,-,30,縫合步驟,2夾針可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后13弧處）。3出針順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。,-,31,縫合步驟（1）進針（2）（3）夾針（4）出針,-,32,-,33,-,34,-,35,-,36,-,37,縫合的基本原則,1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應(yīng)分層進行，按組織的解剖層次進行縫合，使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。,-,38,縫合的基本原則,2.注意縫合處的張力結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊。3.縫合線和縫合針的選擇要適宜,-,39,常見縫合方法,1.單純間斷縫合（interruptedsuture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。,-,40,常見縫合方法,2.連續(xù)縫合法(continoussuture)：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。,-,41,常見縫合方法,38字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，常用于腱膜等的縫合。,-,42,常見縫合方法,4.間斷垂直褥式外翻縫合法(HorizontalMattressSuture)：常用于皮膚的縫合。,-,43,常見縫合方法,5.荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。,-,44,其它縫合方法,連續(xù)鎖邊縫合法(locksuture)：縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合。,-,45,其它縫合方法,間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。,-,46,其它縫合方法,間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。,-,47,其它縫合方法,連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。,-,48,其它縫合方法,連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。,-,49,其它縫合方法,間斷水平褥式外翻縫合法（VerticalMattressSuture）：常用于皮膚的縫合。,-,50,其它縫合方法,連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。,-,51,剪線,正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張