中國癡呆與認知障礙診治指南解讀ppt課件

樓小亮南昌大學第四附屬醫(yī)院2010 12 中國癡呆與認知障礙診治指南解讀 1 近年來隨著癡呆在病因學 神經心理學 神經藥理學等方面的不斷深入 以及一些基于大樣本的 多中心的大型臨床研究結果的公布 對癡呆診斷和治療也有想新的認識 為有效提高我國現(xiàn)有癡呆診療水平 更好的指導?？漆t(yī)師準確規(guī)范的進行癡呆診療 中華醫(yī)學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組和中國阿爾茨海默病協(xié)會牽頭 組織專家編寫了 中國癡呆與認知障礙診治指南 2 指南包含8部分 1 癡呆診斷2 治療3 MCI診斷和治療4 護理5 對照料者提供咨詢和支持6 癡呆中的倫理與法律問題7 總結8 附件 3 癡呆是一種老年人群常見病 是一種認知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 隨著人口老齡化進程加快 癡呆的發(fā)病率正逐年增高 我國有老年性癡呆患者500萬人 約占全世界總病例數(shù)的1 4 且每年約30萬人加入這個行列 據不完全統(tǒng)計 老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位 僅次于心腦血管病和癌癥 4 指南以國內外近期循證醫(yī)學研究結果為依據 2009年12月以前發(fā)表的癡呆相關的臨床研究 薈萃分析 系統(tǒng)性綜述和其他以循證醫(yī)學為依據的指南 2007年 2010年歐洲神經科學聯(lián)合會 EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties EFNS 美國精神科協(xié)會 AmericanPsychologicalAssociation APA 2008年美國內科學會 AmericanCollegeofPhysicians ACP 公布的癡呆指南內容 5 1 癡呆診斷 1 1癡呆概述1 1 1癡呆定義1 1 2癡果分型1 1 3癡呆臨床診斷思路1 1 4診斷標準 6 1 1 1癡呆定義 癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征 認知損害可涉及記憶 學習 定向 理解 判斷 計算 語言 視空間等功能 其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能 在病程某一階段有精神 行為和人格異常 7 1 1 2癡呆分型 一 按病因分型 1 原發(fā)神經系統(tǒng)疾病導致的癡呆神經變性性癡呆 如阿爾茨海默病等 血管性癡呆 炎癥性癡呆 如CJD 正常顱壓性腦積水 腦腫瘤 外傷 脫髓鞘病等2 神經系統(tǒng)以外疾病導致的癡呆甲狀腺功能低下 維生素缺乏 酒精中毒 藥物慢性中毒等3 同時累及神經系統(tǒng)及其他臟器的疾病導致的癡呆艾滋病 梅毒 wilson病等 8 二 按病變部位分 皮質性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性 額顳葉癡呆 語義性癡呆 原發(fā)性進行性失語等 皮質下癡呆錐體外系病變 腦積水 腦白質病變 血管性癡呆等皮質和皮質下混合性癡呆多發(fā)性梗死性癡呆 感染性癡呆 中毒和代謝性腦病其他癡呆腦外傷后 硬膜下血腫癡呆 9 三 按治療效果 不可逆性癡呆神經變性性癡呆和其他原因導致的癡呆 如CJD 可逆性癡呆神經系統(tǒng)疾病 如脫髓鞘性疾病 腦積水 系統(tǒng)性疾病導致的癡呆 如甲狀腺功能低下 維生素缺乏 10 1 1 3癡呆臨床診斷思路 癡呆診斷三步走 1 明確是否為癡呆2 明確引起癡呆的原因3 明確癡呆的嚴重程度和有無精神行為異常綜合征 11 1 明確是否為癡呆 根據癡呆定義和診斷標準 最好由神經心理評估客觀證實 12 2 病因診斷癡呆皮質性特征皮質下特征阿爾茨海默病多發(fā)性缺血發(fā)作特征無明顯缺血發(fā)作多發(fā)梗死性癡呆運動障礙無運動障礙錐體外系綜合征性癡呆明顯情感障礙無明顯情感障礙慢性進行性舞蹈病帕金森病抑郁性癡呆綜合征肝豆狀核變性腦積水無腦積水進行性核上性麻痹脊髓小腦變性腦積水癡呆慢性意識混亂狀態(tài)代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其他 13 3 確定癡呆的嚴重程度 癡呆評定量表 clinicaldementiaratingscale CDR 總體衰退量表 globledeteriatescale GDS 14 1 2病史除患者提供的病史外 盡可能獲得知情者提供的病史信息 A級推薦 1 3體格檢查對所有患者都應當進行查體和神經系統(tǒng)查體 15 1 4認知評估1 4 1總體認知功能MMSE用于癡呆篩查 但難于區(qū)分正常老人和MCI及MCI和癡呆 A級推薦 蒙特利爾認知評估旨在篩查MCI患者 16 1 4 2記憶力記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié) 盡可能對所有患者進行記憶力評估 A級推薦 1 4 3執(zhí)行功能執(zhí)行功能是鑒別皮質性癡呆和皮質下癡呆的重要指標1 4 4語言1 4 5運用1 4 6視空間和結構能力 17 1 5精神行為癥狀的評估1 6日常能力的評估由認知障礙導致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件 復雜日常能力的減退亦有助于MCI的診斷 應當對于所有患者進行日常能力的評定 A級推薦 1 7伴隨疾病的評估1 7 1伴隨全身性內科疾病的評估1 7 2伴隨腦血管病的評估1 7 3伴隨營養(yǎng)不良的評估1 7 4伴隨精神疾病的評估 18 1 8體液檢查對所有首次就診的患者進行一下血液學檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病 血細胞計數(shù) 血沉 血電解質 血鈣 血糖 肝腎功能 甲狀腺功能 維生素B12 梅毒血清學 艾滋病病毒等 19 1 8 1血液和尿液檢查1 8 2腦脊液檢查A 42 T tau P tau 14 3 3蛋白 B級推薦 20 1 9影像學檢查1 9 1頭顱CT用于鑒別如外科手術等可治療疾病 腫瘤 硬膜下血腫 腦積水 和血管性疾病引起的癡呆 推薦在沒有或無條件應用顱腦MRI的情況下 CT作為癡呆檢查的手段 A級推薦 21 1 9 2頭顱MRIMRI T1 T2和FLAIR像 能增加診斷及鑒別診斷的特異性 對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預后及藥物療效 A級推薦 功能性MRI不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查 但臨床上對診斷及鑒別診斷有參考價值 B級推薦 1 9 3PET和SPECT有助于癡呆的診斷及鑒別診斷 對癡呆患者不常規(guī)進行 B級推薦 22 1 9 4經顱多普勒超聲1 10電生理檢查1 10 1腦電圖疑診CJD的患者 應該進行EEG檢查 B級推薦 23 1 10 2誘發(fā)電位和事件相關電位1 11基因檢測有癡呆家族史的患者應進行基因檢測以明確診斷 A級推薦 1 12其他檢測 24 2治療 2 1阿爾茨海默病治療2 1 1膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD的一線藥物 包括多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏等 A級推薦 2 1 2興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診斷為中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊 卡巴拉汀合用 A級推薦 2 1 3中藥干預2 1 4其他藥物和干預輕中度AD患者可以選用尼麥角林 尼莫地平 吡拉西坦 奧拉西坦 維生素E等 25 2 2血管性癡呆的治療2 2 1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者 B級推薦 2 2 2興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛治療可能對輕中度VaD有效 B級推薦 2 2 3膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統(tǒng)分析2 2 4其他治療 26 2 3帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療2 3 1認知功能障礙的治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆的治療 A級推薦 2 3 2精神癥狀的治療2 3 3抑郁癥狀的治療2 3 4錐體外系癥狀的治療 27 2 4藥物治療的療效監(jiān)測臨床試驗中的療效評價至少應包括認知和全面功能評價兩個部分 全面準確的測評和應包括日常生活活動能力 精神行為及生活質量的評價 A級推薦 2 5其他類型癡呆的治療2 5 1額顳葉癡呆病因不明 目前尚無有效的對因治療 臨床以對癥治療和支持治療為主 2 5 2其他類型癡呆主要是原發(fā)病的治療 專家共識 28 2 6癡呆精神行為癥狀的治療2 6 1抗精神病藥2 6 2抗抑郁藥2 6 3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥 29 3 MCI診斷和治療 3 1MCI診斷標準和診斷流程輕度認知障礙 mildcognitiveimpairment MCI 是指患者有記憶或認知損害 但對日常能力無明顯影響 未達到癡呆的程度 是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài) MCI是癡呆高危人群 發(fā)展成癡呆的危險性是正常老人的10倍 部分患者是癡呆的前期階段 30 MCI主要有以下2種分類方法 1 根據累及的認知域可分為2大類 遺忘型MCI amnesticMCI 非遺忘型MCI non amnesticMCI 前者存在記憶損害 后者存在其他認知域損害 記憶力保留根據累及認知域的多少 2者均可進一步分為 單一認知域損害型 MCIsingledomain 和多認知域損害型 MCImutipledomain 31 2 根據病因分類 所有緩慢起病的癡呆在臨床癥狀達到癡呆前均可引起MCI 如阿爾茨海默病 腦小血管病 路易體病 額顳葉變性等 其中腦血管病變導致的又稱vMCI或mVCI 另外 一些疾病可能導致持久的輕度認知障礙 如腦外傷 腦炎 營養(yǎng)缺乏等 所以 導致MCI的原因眾多 32 3 1 1MCI的診斷標準MCI 1 認知功能下降 主訴或知情者報告的認知損害 而且客觀檢查有認知損害的證據 或 和客觀檢查證實認知功能較以往減退 2 日常基本能力正常 復雜的工具性能力可以有輕微損害 3 無癡呆 33 aMCI 遺忘型輕度認知障礙 1 主訴主要為記憶障礙 2 有記憶減退的客觀證據 記憶下降程度低于年齡和文化匹配對照的1 5個標準差以上 3 一般認知功能正常 4 日常生活能力保留 5 沒有足夠的認知障礙診斷為癡呆 34 3 1 2MCI的診斷流程 MCI是一種癥狀性診斷 是多種原因導致的綜合征 MCI的診斷應遵循以下流程 1 首先 依據患者的認知功能和生活能力 最好有神經心理學證實 根據診斷標準作出是否MCI得診斷 2 第二步 如果是MCI 進行初步分類 如遺忘型MCI和非遺忘型MCI 單一認知域損害型和多認知域損害型等 3 最后 結合MCI的起病和發(fā)展情況 認知損害特征 有或無神經系統(tǒng)原發(fā)疾病 精神疾病 或應激事件 或系統(tǒng)性疾病的病史和體征 作出MCI的病因學診斷 35 推薦 應當根據國際標準對MCI進行診斷 專家共識 對MCI的診斷應當包括是否MCI及其病因診斷 專家共識 36 3 2病史3 2 1現(xiàn)病史采集起病時間 起病方式 具體表現(xiàn) 進展方式 診療經過及轉歸 是否對日常能力和社會功能產生影響 是否伴有精神和行為癥狀等 37 3 2 2既往史采集詳細采集患者的既往病史 注意詢問是否有可能導致認知障礙的疾病 推薦 應當詳細采集病史 包括認知功能 生活能力和可能導致認知障礙的疾病或誘發(fā)因素 為認知障礙的診斷和病因診斷提供依據 專家共識 38 3 3體格檢查3 4神經心理評估3 4 1認知功能評估MMSE簡單易行 用時短 但對MCI不敏感 蒙特利爾認知評估對早期血管因素導致的認知障礙和帕金森病患者的認知損害優(yōu)于MMSE 單獨用畫鐘測驗或MMSE對MCI不敏感 可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感性 A級推薦 39 3 4 2日常和社會能力的評估3 4 3精神行為癥狀的評估如臨床癥狀提示有精神行為癥狀 應當對患者進行精神行為癥狀評估 指導診斷和治療 A級證據 40 3 5體液檢測3 5 1血液檢查3 5 2腦脊液檢查對遺忘型MCI患者可進行腦脊液A 42和T tau蛋白的檢查 以早期發(fā)現(xiàn)AD患者 A級證據 41 3 6影像學檢查3 6 1CT和MRI推薦對首次就診的MCI患者進行頭顱CT或結構MRI檢查 當懷疑變性疾病所致時 推薦首選MRI A級證據 42 3 6 2PET和SPECT對經過臨床和結構影像檢查仍診斷不清的患者 PET和SPECT可能提供一定的幫助 但不作為常規(guī)檢查 專家共識 3 7電生理檢查懷疑CJD導致的認知障礙時 應當進行腦電圖檢查 A級證據 43 3 8治療3 8 1識別及控制危險因素臨床應當積極尋找可治療的危險因素進行早期干預 3 8 2MCI的治療對因治療葉酸 維生素B12缺乏導致的癡呆 甲狀腺功能低下導致的癡呆酒精中毒導致的癡呆 44 對癥治療促智藥 麥角生物堿類 鈣離子拮抗劑 銀杏葉提取物 膽堿酯酶抑制劑等根據現(xiàn)有循證醫(yī)學證據 尚無藥物可推薦用于MCI患者 A級推薦 臨床應積極尋找MCI的病因 對可治的病因進行針對性治療 專家共識 45 血管性認知障礙 Vascularcognitiveimpiarment VCI 46 血管性癡呆 VD 的概念不足1 概念滯后 血管性癡呆的概念必須在認知功能障礙達到癡呆的程度再進行診斷治療 治療效果差 貽誤了防治的最佳時機 2 癡呆的標準脫胎于AD 易把有血管因素的AD患者診斷為VD 漏診記憶障礙不明的VD患者 47 VCI概念的意義早期認識 早期干預 極大提高了VD的診斷 利于在最有利的時機進行防治概念廣 囊括了所有血管因素有關的認知功能障礙 使各種血管因素或血管疾病引起的各種水平的認知障礙和癡呆得到合理的臨床命名和分類對血管病變導致的認知障礙進行全面再認識 消除AD對VD的影響 發(fā)展VCI自己的診斷和評估體系 使診斷和評估更合理 48 VCI的分型診斷標準一 VCI的診斷 一 VCI的診斷需具備以下3個核心要素1 認知損害 主訴或知情者報告的認知損害 而且客觀檢查有認知損害的證據 或 和客觀檢查證實認知功能較以往減退 2 血管因素 包括血管危險因素 卒中病史 神經系統(tǒng)局灶體征 影像學顯示的腦血管證據 以上血管因素不一定同時具備 3 認知障礙與血管因素有因果關系 通過詢問病史 體格檢查 實驗室和影像學檢查排除其他導致認知障礙的原因 49 VCI的程度診斷1 VCI ND 非癡呆血管性認知損害 日常能力基本正常 復雜的工具性日常能力可以有輕微損害 不符合癡呆診斷標準2 VaD 認知功能損害明顯影響日常生活能力 達到癡呆程度 50 VCI診斷成立后需進行以下分型診斷 1 危險因素相關性VCI1 有長期血管危險因素 如高血壓 糖尿病 血脂異常等 2 無明確卒中病史3 影像學無明顯的血管病灶 51 2 缺血性VCI1 大血管性明確的腦卒中病史認知障礙急性發(fā)病 或階梯樣進展認知障礙與卒中有明確的時間關系影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶2 小血管性有或無明確腦卒中病史認知障礙發(fā)病相對緩慢影像學顯示有多發(fā)腔隙性梗死或廣泛白質病變 或兩者并存3 低灌注性有導致低灌注的病因 如心臟驟停 急性心肌梗塞 降壓藥物過量 失血性休克等認知障礙與低灌注事件之間有時間關系 52 3 出血性明確的腦出血病史 包括腦實質出血 蛛網膜下腔出血 硬膜下血腫等 認知障礙與腦出血之間有明確的時間關系急性期影像學可見明確的出血證據 53 4 其他腦血管病性除上述以外的血管病變 如腦靜脈血栓形成等認知障礙與血管病變之間有明確的時間關系影像學顯示有相應的病灶 54 5 腦血管病合并AD1 腦血管病伴AD首先有腦血管病發(fā)病病史 發(fā)病后一段時間內逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認知障礙 這種記憶障礙不符合血管病變導致記憶障礙的特征影像學有腦血管病的證據 同時存在顳葉內側和海馬萎縮高齡發(fā)病 有AD家族史支持診斷腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高 A 42降低支持診斷 55 2 AD伴腦血管病臨床符合AD特征 隱襲起病 緩慢進展 以情景記憶為核心認知損害 病程中發(fā)生腦血管病 可使已存在的認知損害加重影像學有海馬和內側顳葉萎縮 同時有本次腦血管病的證據高齡發(fā)病 有AD家族史為支持診斷腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高 A 42降低支持診斷 56 血管性癡呆 VascularDementia VD 57 VD國際診斷標準 應用和研究較多的主要是下列四個標準 DSM IV診斷標準 美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊 ICD 10標準ADDTC標準 美國加利福尼亞AD診斷和治療中心NINDS AIREN標準 美國 瑞士國際會議 雖然這些診斷標準都包括3個要素 癡呆 腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關性 但是對于這些要素的具體描述仍有較多差異 58 血管性癡呆DSM IV診斷標準 1 記憶障礙 學習新信息和回憶習得信息障礙 2 至少下列一項或多項認知功能障礙 1 失語 語言紊亂 2 失用 運動功能完整 但不能執(zhí)行運動活動 3 失認 感覺功能完整 但不能認識或識別物體 4 執(zhí)行功能紊亂 如計劃 組織 程序性和抽象思維 3 以上認知功能缺損的程度足以影響和干擾社會或職業(yè)活動 認知功能缺陷是相對于先前的功能水平顯示出的下降 4 與上述病變有關的病因學因素 1 神經系統(tǒng)的局灶性神經系統(tǒng)體征和癥狀 如腱反射亢進 跖反射伸性 步態(tài)異常 肢體無力 2 CVD的實驗室發(fā)現(xiàn) 如涉及皮質及皮質下白質的多發(fā)性梗死 5 認知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間 59 血管性癡呆ICD 10診斷標準 1 癡呆 1 記憶障礙 2 其他認知功能障礙 3 以上功能缺損影響了患者的社會功能 4 出現(xiàn)上述功能障礙時 沒有意識障礙 且不發(fā)生于譫妄時 5 可伴有情感 社會行為和主動性障礙 6 上述功能缺損持續(xù)6個月以上2 血管性 1 高級認知功能缺陷非均衡分布 部分功能受損 其他功能相對保留 2 神經系統(tǒng)局灶體征 至少下列之一 單側肢體的痙攣性癱瘓 單側腱反射增高 病理反射 假性延髓麻痹 3 病史 體檢或檢查提示有腦血管病的證據 如卒中史 腦梗死證據 而且被認為是癡呆的病因 60 血管性癡呆的NINDS AIREN診斷標準 臨床很可能的VaD須符合以下條件 1 癡呆的診斷 自身前后對比明顯的認知功能下降 表現(xiàn)為記憶下降及2個以上 定向 注意 語言 視空間功能 執(zhí)行功能 運動控制 應用 障礙 并經臨床檢查和神經心理學測試證實 其嚴重程度已干擾日常生活 且這種損害不是由于軀體疾病或卒中本身所致 排除標準 有 精神病 嚴重的失語 嚴重的感覺運動損害而無法行神經心理測試 同時排除全身性疾病或其他腦部疾病 如AD 所致的記憶和認知的缺損 2 CVD的診斷 神經科檢查有與卒中相符的局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征 如偏癱 中樞性面癱 巴賓斯基征 感覺障礙 構音障礙等 可有或無卒中史 CT MRl見多發(fā)大血管性梗死或單個重要部位的梗死 角回 底前腦 PCA或ACA支配區(qū) 底節(jié)區(qū)或白質的多發(fā)腔隙梗死或廣泛的腦室旁白質病變或兼有上述表現(xiàn) 3 有下列至少一項證實癡呆和CVD間關系密切 癡呆發(fā)生在卒中后3個月內 認知功能障礙突然加重 波動或呈階梯樣逐步進展 4 支持很可能的VaD的臨床特征 早期步態(tài)異常 小步 磁性步態(tài) 或 易跌倒 早期出現(xiàn)的不能由泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻 尿急及其他尿路癥狀 假性延髓麻痹 人格及情感障礙 意志缺失 抑郁 情感失控或其他皮質下缺損癥狀 包括精神運動遲滯和執(zhí)行功能異常 5 診斷很可能的VaD時不肯定或不支持的特征 病程早期出現(xiàn)記憶缺損 并且記憶和其他認知功能障礙如語言 經皮質感覺性失語 運動技能 失用 感知 失認 呈進行性加重 而腦部影像學檢查顯示無相應的局灶病損 除了認知功能障礙 無局部的神經系統(tǒng)體征 腦CT或MRl未發(fā)現(xiàn)CVD病灶 61 血管性癡呆的NINDS AIREN診斷標準 可能的VaD臨床診斷癡呆的診斷符合 1 所述 患者有神經系統(tǒng)局灶體征但缺少影像學對CVD的證實 或癡呆和卒中之間缺乏明確的時間上的關聯(lián) 或者在有輕微發(fā)作及波動病程 平穩(wěn)或改善 的認知功能障礙患者中 存在有相關的CVD的證據 確診VaD 1 符合很可能的VaD臨床診斷標準 2 有活體組織學檢查或尸體組織學檢查證實的CVD的組織病理學依據 3 不超過年齡相關的神經原纖維纏結和老年斑的數(shù)量 4 無其他可導致癡呆的臨床疾病或病理學改變 62 血管性癡呆ADDTC診斷標準 A1 很可能的缺血性血管性癡呆 probableIVD 包括以下三項 1 癡呆 由病史和床旁簡單的認知檢查或標準的 詳細的認知評估證實患者的認知能力較以往減退 并廣泛影響患者的日常生活 這種認知損害不局限于某一單一的認知域 而且與意識水平無關 2 兩次或多次的缺血性卒中 依據病史 神經系統(tǒng)體征和 或神經系統(tǒng)影像