產(chǎn)科護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析

產(chǎn)科護(hù)士換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析 產(chǎn)科邵紅俠 不良事件經(jīng)過 實(shí)習(xí)護(hù)士誤將次日液體為當(dāng)日更換液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤錯(cuò)誤結(jié)果兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體 兩瓶液體作用為 補(bǔ)液 補(bǔ)充能量 不良事件后果 患者引起精神緊張 溝通后緩解滿意責(zé)任護(hù)士道歉 產(chǎn)婦正常出院 對(duì)科室滿意定性 三類不良事件 未造成后果的事件 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí) 但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù) 原因分析 1 護(hù)士長(zhǎng) 1 日常工作督查不到位2 責(zé)任護(hù)士 1 責(zé)任心不強(qiáng) 2 帶教不到位 缺乏經(jīng)驗(yàn) 3 未嚴(yán)格三查九對(duì) 4 工作機(jī)械化 5 未按時(shí)巡視3 環(huán)境 1 制度流程不合理 2 治療室液體安排不合理 3 貼次日液體時(shí)間不合理患者以及家屬 對(duì)自己每日輸液情況不了解 整改1 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控 1 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常工作督導(dǎo)2 選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師 規(guī)范帶教老師培訓(xùn)3 高危時(shí)段護(hù)理管控 嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 手把手的教 以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主 放手不放眼 以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主 放手不放心 以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主 但要適時(shí)進(jìn)行檢查 放手不放心 整改2 放手不放眼 三步曲 帶教 傾注真情 改善獨(dú)生子女自我意識(shí) 整改3 規(guī)范今日輸液和明日輸液放置 整改4 改變明日輸液貼瓶時(shí)間 1 不良事件之前 貼次日液體瓶是連班貼 一般16 00之前完成2 不良事件之后 貼次日液體瓶是白班貼 16 00到18 00完成 警鐘長(zhǎng)鳴 培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神 每個(gè)職業(yè)都需要 慎獨(dú) 護(hù)士工作性質(zhì)不同 面對(duì)的是人 關(guān)系到生命 更需要慎獨(dú) 護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)則是護(hù)理道德的最高境界 是護(hù)士在沒有任何外界監(jiān)督時(shí) 仍然能夠嚴(yán)于律己 一方面護(hù)理工作具體 緊張 需極其細(xì)致 耐心和一絲不茍的操作 另一方面護(hù)理工作多數(shù)時(shí)間是個(gè)體獨(dú)立承擔(dān) 因此 護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量 警鐘長(zhǎng)鳴 端正工作態(tài)度 護(hù)士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念 差之毫厘 失之千里 加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)才是良好的動(dòng)因 也是最佳出發(fā)點(diǎn) 責(zé)任意識(shí)對(duì)護(hù)士來說不是可有可無的 而是必須自我內(nèi)修 點(diǎn)滴養(yǎng)成這種意識(shí) 責(zé)任意識(shí)與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的 高危時(shí)段的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)調(diào)配與高效管控能力把關(guān)各層級(jí)護(hù)士各班次 各項(xiàng)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提升巡視質(zhì)量 做到過程管控增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué)