胸痛病例討論ppt課件

胸痛病例討論 1 胸痛病例討論 胸痛病例討論 2 患者 36床性別 男 年齡 66歲主訴 左側(cè)胸痛 伴咳嗽 咳痰 發(fā)熱6天 病例信息 胸痛病例討論 3 患者于6日前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛 心悸 胸痛為陣發(fā)性悶痛 于小便時(shí)加重 伴咳嗽 咳痰 咳嗽為陣發(fā)性 痰為白色粘痰 多于活動(dòng)后出現(xiàn) 伴發(fā)熱 體溫最高39 3 無咯血 呼吸困難 無下肢水腫 無關(guān)節(jié)肌肉疼痛 眼干 無皮疹 口腔潰瘍 無乏力 消瘦 現(xiàn)病史 胸痛病例討論 4 就診于社區(qū)醫(yī)院 給予 頭孢 抗感染治療 咳嗽 咳痰 發(fā)熱有緩解 仍有心悸 胸痛 為求進(jìn)一步診治來我院 患者自發(fā)病以來 精神狀態(tài)一般 食欲一般 睡眠可 大便干澀 小便頻率增多 體重起病以來無明顯變化 現(xiàn)病史 胸痛病例討論 5 糖尿病史10年 最高血糖16mmol L 應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素控制血糖 血糖控制不良 否認(rèn)高血壓 肝炎 結(jié)核病等病史 無藥物過敏史 既往史 胸痛病例討論 6 查體 1 患者有發(fā)熱 咳嗽 咳痰等臨床表現(xiàn)2 急診CT 提示有肺部陰影 診斷依據(jù) 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕啰音 余無異常 胸痛病例討論 7 初步診斷 1 胸痛查因2 肺部感染 胸痛病例討論 8 擬診討論 1 肺癌 患者可有胸痛 咳嗽 咳痰 多起病隱匿 ECG UCG多正常 行胸片 胸部增強(qiáng)CT 電子支氣管鏡 痰查脫落細(xì)胞 腫瘤標(biāo)記物 必要時(shí)肺活檢 PET CT有助明確 胸痛病例討論 9 擬診討論 2 肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素 如血栓性靜脈炎 心肺疾病 創(chuàng)傷 手術(shù)和腫瘤等病史 可發(fā)生突發(fā)性胸痛 咯血 暈顧 呼吸困難較明顯 頸靜脈充盈 x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少 有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影 動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥 D 二聚體 CT肺動(dòng)脈造影 CTPA 放射性核素肺通氣 灌注掃描和MRI等檢查可幫助明確 胸痛病例討論 10 擬診討論 3 急性冠脈綜合征 患者多有高血壓 糖尿病 冠心病等病史 可有心前區(qū)疼痛 胸痛可放射到左肩和左臂內(nèi)側(cè) 可伴呼吸困難 心前區(qū)壓榨感 瀕死感 服用硝酸甘油類藥物可緩解 行心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物 ECG 冠脈256CT造影必要時(shí)冠脈造影可有助明確 胸痛病例討論 11 擬診討論 4 主動(dòng)脈夾層瘤 患者可有突發(fā)胸痛 暈厥 主動(dòng)脈增強(qiáng)CT成像 MRI有助明確 胸痛病例討論 12 需做檢查 三大常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸片 胸部CT ECG UCG 腹部B超 痰培養(yǎng) 藥敏 血培養(yǎng) 藥敏 肺功能 雙下肢深靜脈B超 凝血功能 D 2聚體 生化 電子支氣管鏡 腫瘤標(biāo)記物 心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物 CT肺動(dòng)脈造影 CTPA 胸痛病例討論 13 實(shí)驗(yàn)室檢查 CRP 4 9mg dl凝血 FIB 6 55 6 07g L尿常規(guī) WBC 291 1 142 8 ul 結(jié)晶 206 5 116 ul 尿糖 4 尿蛋白 1 酮體 血常規(guī) 心肌酶學(xué) 動(dòng)脈血?dú)夥治?胸痛病例討論 14 實(shí)驗(yàn)室檢查 急診CT 1 肺氣腫征 肺大泡形成 2 右肺中葉 左肺上葉舌段及左下肺散在小斑片狀模糊影 考慮炎性 3 縱膈見稍大淋巴結(jié)部分鈣化 胸部CT 主動(dòng)脈可見小片狀動(dòng)脈粥樣硬化 腹部 雙下肢B超 心電圖未見明顯異常 胸痛病例討論 15 常見胸痛伴隨癥狀及其臨床意義 胸痛病例討論 16 進(jìn)一步診斷 1 肺部感染2 主動(dòng)脈粥樣硬化 診斷理由 1 患者為糖尿病患者 為動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)人群 易感染2 患者CT 胸片發(fā)現(xiàn)病灶3 CRP 4 抗感染治療有效 胸痛病例討論 17 排外診斷及要點(diǎn) 1 肺癌 腫瘤標(biāo)記物陰 肺部CT只見炎性小結(jié)節(jié) 2 肺栓塞 患者呼吸困難不明顯 動(dòng)脈血?dú)夥治鲫?D 二聚體陰 3 急性冠脈綜合征 心肌梗死 心電圖未見異常 心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物MYO未見異常 4 主動(dòng)脈夾層瘤 主動(dòng)脈增強(qiáng)CT 未見真假兩腔 胸痛病例討論 18 下一步治療 1 肺部感染 繼續(xù)抗感染治療2 1 綜合治療 1 合理飲食 2 堅(jiān)持適量活動(dòng) 3 控制易患因素 如控制血糖 胸痛病例討論 19 2 藥物治療 1 降血脂藥物 2 抗血小板藥物 下一步治療 胸痛病例討論 20 總結(jié) 常見胸痛病因分類 胸痛病例討論 21 胸痛病例討論 22 胸痛危急重癥 1 縱膈 縱隔炎 食管破裂縱隔炎 是指縱隔內(nèi)的細(xì)菌感染 臨床上分為急性和慢性 急性縱隔炎多形成膿腫 病情嚴(yán)重 食管破裂 多因外傷 異物或腹內(nèi)壓驟然增高 如劇烈嘔吐或分娩等 引起 由于含有各種細(xì)菌的食物及反流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi) 可引起嚴(yán)重縱隔感染 胸痛病例討論 23 2 心臟 心肌梗死 心絞痛 心包炎心肌梗死 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性 持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死 臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解 伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化 可并發(fā)心律失常 休克或心力衰竭 ?？晌＜吧?胸痛病例討論 24 心絞痛 本病多見于男性 多數(shù)40歲以上 勞累 情緒激動(dòng) 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭等為常見誘因 是冠狀動(dòng)脈供血不足 心肌急劇的 暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 胸痛病例討論 25 心包炎 心包炎是指心包因細(xì)菌 病毒 自身免疫 物理 化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液 以及心包粘連 增厚 縮窄 鈣化等慢性病變 臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎 胸痛病例討論 26 3 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 氣胸 肺炎肺栓塞 肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞 使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷 肺組織發(fā)生壞死的病理改變 稱為肺梗死 栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓 本病屬重危癥 ?？砂l(fā)生猝死 胸痛病例討論 27 氣胸 是指氣體進(jìn)入胸膜腔 造成積氣狀態(tài) 稱為氣胸 常因造成患者呼吸困難而致患者死亡 胸痛病例討論 28 肺炎 肺炎是指終末氣道 肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 病因多樣 臨床主要癥狀為發(fā)熱 咳嗽 咳痰 痰中帶血 可伴胸痛或呼吸困難等 胸痛病例討論 29 4 大血管 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫 隨血流壓力的驅(qū)動(dòng) 逐漸在動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展 是動(dòng)脈中層的解離過程 并非動(dòng)脈壁的擴(kuò)張 有別于動(dòng)脈瘤 是一種起病急驟 預(yù)后相當(dāng)兇險(xiǎn)的動(dòng)脈疾病 胸痛病例討論 30 1 盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估 診斷思路應(yīng)從高危到低危 2 高危者生命體征不穩(wěn) 穩(wěn)定生命體征放在首位 先救命 后診病 3 動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變