新型抗凝藥物使用中常見問題

新型口服藥應(yīng)用的常見問題及應(yīng)對策略 2020 4 18 12大問題 1 為何及如何測量NOACs的抗凝作用 2 與哪些藥物相互作用 3 如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換 4 如何處理劑量錯服 5 合并CKD怎么辦 6 如何處理出血并發(fā)癥 7 擇期手術(shù)或消融如何處理 8 急診介入手術(shù)如何處理 9 AF合并CAD如何處理 10 用NOAC時行電復(fù)律如何處理 11 AF合并卒中如何處理 12 AF合并惡性腫瘤如何處理 2020 4 18 NOAC的吸收與代謝 2020 4 18 NOAC的吸收與代謝 1 為何及如何測量NOACs的抗凝作用 Europace 2013 15 625 651 服藥后至少24小時以上采血才能準(zhǔn)確評估患者真實(shí)凝血功能 NOACs的達(dá)峰時間很短 解釋凝血指標(biāo)時必須要了解取血與服藥的間隔時間 最強(qiáng)抗凝效果在峰值 峰值在服藥后3小時左右 6小時后的結(jié)果可能會有很大差別 服藥后至少24小時以上采血才能準(zhǔn)確評估患者真實(shí)凝血功能 根據(jù)不同腎功能對藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷 2020 4 18 常規(guī)與特殊抗凝血指標(biāo)的變化及應(yīng)用 2 哪些藥物相互作用 Europace 2013 15 625 651 禁用 3種NOAC均不得與酮康唑類抗真菌藥合用 達(dá)比加群和阿派沙班不得與利福平 卡馬西平 苯妥英鈉 苯巴比妥合用達(dá)比加群不得與決奈達(dá)隆合用利伐沙班不得與HIV蛋白酶抑制劑合用 減量 如達(dá)比加群與維拉帕米 2020 4 18 3 如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換 藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時最大限度減少出血的風(fēng)險 注射用抗凝藥物 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷 NOACs Europace 2013 15 625 651 如何從傳統(tǒng)抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOACs NOACs 注射用抗凝藥物 NOACs NOACs Europace 2013 15 625 651 如何從NOACs轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)抗凝藥物或其他NOACs 3 如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換 4 如何處理劑量錯誤 劑量錯誤在日常實(shí)踐中很常見 一旦出現(xiàn)劑量錯誤應(yīng)按照如下建議處理 具體措施詳見后續(xù)內(nèi)容 Europace 2013 15 625 651 5 合并CKD怎么辦 CKD是房顫患者血栓栓塞和出血事件的獨(dú)立危險因素 低劑量利伐沙班證明在CKD 期 CrCl 30ml min 使用有效 不推薦NOACs用于透析患者 Europace 2013 15 625 651 橙色 必須減少劑量黃色 考慮減少劑量 Europace 2013 15 625 651 合并CKD NOACs的推薦劑量 AF合并CKD患者使用NOACs需考慮多重因素 評估CKD患者卒中和出血風(fēng)險 至少一年監(jiān)測一次腎功能 幾個月內(nèi)腎功能惡化 應(yīng)該考慮以下的監(jiān)測方案 期CKD CrCl 60ml min 1年 期CKD 30ml min CrCl 60ml min 6個月 期CKD CrCl 30ml min 3個月 考慮NOACs對腎功能的影響 仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險和效益 NOACs是AF合并輕 中度CKD患者的合理選擇 NOACs不適用于透析治療的AF患者 Europace 2013 15 625 651 合并CKD 多重考慮 使用NOACs時出血處理 延遲或停止一次劑量考慮合并用藥的影響 支持措施 機(jī)械按壓手術(shù)止血補(bǔ)液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對于達(dá)比加群利尿考慮血液透析 以下措施作為參考 PCC 25U kgaPCC 50IE kg 最大劑量200IE kg 天rFVIIa 90mg kg Europace 2013 15 625 651 6 如何處理出血并發(fā)癥 NOACs的短半衰期使得停藥時間成為最重要的 拮抗劑 維生素k和新鮮血漿一般無用 除非有其他指征 2020 4 18 7 擇期手術(shù)或消融如何處理 Europace 2013 15 625 651 2020 4 18 8 急診介入手術(shù)如何處理 注意事項(xiàng) 如需急診手術(shù)應(yīng)停用NOACs 如果手術(shù)不能推遲 術(shù)前需要評估出血風(fēng)險 Europace 2013 15 625 651 如果手術(shù)可以推遲 至少在末次給藥12h 最好為24h 后進(jìn)行手術(shù) 9 AF合并CAD如何處理 AF合并冠心病與死亡率增加顯著相關(guān) 該指南對以下三種常見臨床情況進(jìn)行指導(dǎo)說明 服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS 01 近期 1年 ACS并發(fā)AF 02 穩(wěn)定型CAD ACS病程 1年 擇期裸金屬支架 1個月 藥物洗脫支架 6個月 并發(fā)AF 03 Europace 2013 15 625 651 介紹了有關(guān)房顫抗凝與冠心病的研究結(jié)果 OAC 氯吡格雷療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療 丹麥注冊研究自2001年至2009年共納入12165例房顫患者住院期間并發(fā)心肌梗死和 或PCI的患者 其中阿司匹林單藥治療者3277例 氯吡格雷單藥689例 OAC單藥711例 阿司匹林 氯吡格雷3590例 OAC 阿司匹林1504例 OAC 氯吡格雷548例 OAC 阿司匹林 氯吡格雷1896例 評估不同抗栓治療策略的心梗 冠脈死亡 缺血性卒中和出血風(fēng)險 MortenLamberts etal JAmCollCardiol2013 62 981 9 三聯(lián)抗栓治療vs 雙聯(lián)抗栓治療的獲益和安全性結(jié)果 心梗 冠脈死亡 缺血性卒中 風(fēng)險比 出血 全因死亡 三聯(lián)抗栓治療作為對照 OAC 氯吡格雷OAC 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷 2014EHRAAF合并ACS PCI抗栓治療管理指南推薦房顫合并冠心病抗栓治療 4步走 GregoryY H Lip etal EurHeartJ 2014Aug25 pii ehu298 第一步 評估卒中風(fēng)險 第二步 評估出血風(fēng)險 第二步 評估臨床情況 4周 6個月 12個月 第二步 抗栓治療 終生 PCI ACS后時間 非瓣膜性房顫 CHA2DS2 VASc 1 CHA2DS2 VASc 2 低中危 HAS BLED0 2 低中危 HAS BLED0 2 高危 HAS BLED 3 高危 HAS BLED 3 口服抗凝藥物 阿司匹林75 100mg t天 氯吡格雷75mg t天 01 服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理 急性期 立即起始DAPT 除高出血風(fēng)險患者 STEMI患者 強(qiáng)烈建議PCINSTEMI患者 延遲冠狀動脈造影術(shù)至NOACs藥效消退 避免NOACs與新型抗血小板藥物 普拉格雷和替卡格雷 聯(lián)用 CYP2C19和CYP3A4 重啟NOACs需考慮出血和血栓風(fēng)險從而調(diào)整劑量 暫停藥物 NOACs抗凝作用逐漸減弱時 起始注射用抗凝藥物 Europace 2013 15 625 651 PCI 撓動脈路徑 單純擴(kuò)張 金屬裸支架 非腸道抗凝治療 比伐盧定 避免GIIb IIIa受體拮抗劑 正在服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS時 應(yīng)按如下建議處理 01 24 01 服用NOACs的AF患者并發(fā)ACS如何處理 穩(wěn)定期 抗血小板聯(lián)合抗凝治療 NOACs以及VKAs 顯著增加出血風(fēng)險 需評估動脈血栓 卒中和出血風(fēng)險 氯比格雷加VKA 時間根據(jù)情況盡量短此后若動脈硬化危險低 可用VKA NOAC單藥治療確實(shí)需要抗血小板治療 NOAC要用小劑量 特別是出血風(fēng)險高者最好還是使用VKA INR2 2 5合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心 最好不用NOAC Europace 2013 15 625 651 對于出院后至ACS發(fā)病一年內(nèi)的AF患者 應(yīng)按如下建議處理 01 02 近期 1年 ACS并發(fā)AF如何處理 低或中危動脈粥樣硬化風(fēng)險患者 ACS后1 3月后VKAs單藥治療 特別是出血風(fēng)險升高時 HAS BLED 3 在高風(fēng)險的動脈粥樣硬化患者中 聯(lián)合抗血小板藥物 如氯比格雷 尤其是在出血風(fēng)險可以接受時 HAS BLED 3 低卒中風(fēng)險但高動脈粥樣硬化風(fēng)險 GRACE 118 的患者推薦雙聯(lián)抗血小板治療 如需起始NOACs FXa抑制劑可作為首選 使用達(dá)比加群時心肌梗死風(fēng)險有增加趨勢 如需起始達(dá)比加群 低劑量 110mgBid 與低劑量的阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合可作為首選 無法評估超低劑量利伐沙班 2 5mg或5mg 聯(lián)合DAPT用于房顫患者的療效 故目前無法做出推薦 Europace 2013 15 625 651 02 ACS患者新發(fā)房顫風(fēng)險為2 3 37 03 穩(wěn)定型CAD并發(fā)AF如何處理 單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者 AF合并穩(wěn)定型CAD患者 NOACs可作為VKAs的替代藥物 安全有效 選擇NOACs時無特殊推薦 但達(dá)比加群增加MI風(fēng)險 不影響整體臨床效益 如需起始達(dá)比加群治療 低劑量 110mgbid 達(dá)比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇 Europace 2013 15 625 651 03 NOAC在ACS二級預(yù)防的探索歷程 獲益和風(fēng)險同樣明顯 但使用太不方便 只能短期降低死亡及心梗風(fēng)險 長期隨訪獲益不顯著 顯著降低缺血風(fēng)險 但因肝臟毒性退市 II期試驗(yàn)未能篩選出合適的劑量用于III期研究 因出血風(fēng)險大于獲益而提前終止 顯著降低缺血事件 不增加致命性出血風(fēng)險 1996FRISC研究 2003ESTEEM研究 2011 5RE DEEM研究 2011 8APPRAISE2研究 2011 11ATLASACS2 TIMI51 Lancet1996 347 561 8 Lancet2003 362 789 97 NEnglJMed2011 365 699 708 EurHeartJ2011May7NEnglJMed2011 365 699 708 NEJM org November13 2011 20年來 ACS二級預(yù)防抗栓治療 利伐沙班是唯一降低急性冠狀動脈疾病死亡率的NOAC程 未來 正在進(jìn)行的房顫患者PCI后抗栓治療研究結(jié)果將為我們進(jìn)一步揭示答案 現(xiàn)較少有證據(jù)指導(dǎo)房顫和冠心病患者進(jìn)行抗栓聯(lián)合治療正在進(jìn)行的研究對于這類患者將會提供優(yōu)化治療指導(dǎo)方案 Lancet 2015Mar11 pii S0140 6736 15 60245 8 10 用NOAC時行電復(fù)律如何處理 根據(jù)ESC指南 房顫患者復(fù)律前至少進(jìn)行3周口服抗凝治療NOACs的事后分析顯示療效與以往抗凝觀察相似如果患者服用NOACs依從性好 復(fù)律是安全可靠的 若有疑問 術(shù)前需行TEE Europace 2013 15 625 651 11 AF合并卒中如何處理 急性期 急性出血性卒中患者 急性缺血性卒中患者 立即停藥VKAs治療的患者中 維生素K本身是一種拮抗劑 但起效慢 導(dǎo)致腦出血面積擴(kuò)大 因此 建議PCC或新鮮冷凍血漿替代VK無明顯持續(xù)出血指征時 按大出血評價和處理 rtPA溶栓治療不推薦用于接受抗凝治療的患者若無法估計前次服藥時間 aPTT或PT延長提示不應(yīng)溶栓若缺血性卒中急性發(fā)作于新型口服抗凝藥 NOAC 末次給藥48h內(nèi) 且無法評估抗凝效果時 可對閉塞血管進(jìn)行機(jī)械再通治療 Europace 2013 15 625 651 rtPA 重組組織型纖溶酶原激活劑 11AF合并卒中如何處理 恢復(fù)期 出血性卒中 心源性短暫性腦缺血發(fā)作 心源性缺血性腦卒中 AF合并頸動脈狹窄 如果心臟血栓風(fēng)險增高且顱內(nèi)出血在發(fā)風(fēng)險降低時 可在顱內(nèi)出血10 14天后重新起始NOACs 但應(yīng)注意顱內(nèi)出血本身是抗凝的禁忌證 盡快起