高血壓病治療原則

高血壓病治療原則一、高血壓病高血壓治療獲益主要來自降壓本身，因此降低血壓是高血壓治療的主要目標。有效降低或逆轉因高血壓導致的靶器官損害是高血壓治療的目的。24 小時穩(wěn)定降壓，有助于防止靶器官損害、 猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。長效制劑可增加治療的依從性，高血壓一旦確診后應堅持長期治療。聯(lián)合治療能提高療效、降低不良反應。 高血壓危險分層治療、降壓達標是臨床治療的重要策略。（一）原發(fā)性高血壓1. 治療原則（ 1）綜合治療：高血壓治療應非藥物治療措施和藥物治療措施結合。（ 2）非藥物治療：低鹽飲食、戒煙、限酒、合理飲食和適當體育運動等，適用于各級高血壓。（ 3）應用長效制劑：最好應用長效制劑，維持24h 血壓谷峰比值應50% ，避免血壓一天內(nèi)大幅度波動，尤其清晨血壓。（ 4）個體化：選擇最合適的藥物和劑量。（ 5）達標和停藥：除高血壓急癥外，血壓宜在1 2 周內(nèi)逐漸下降達標為好，尤其是老年患者，避免短期內(nèi)血壓急劇下降。一般應長期治療。2. 藥物治療（ 1） 1 級高血壓無并發(fā)癥或合并癥患者降壓治療方案： 可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 ace 抑制劑和 arb 治療，應從小劑量開始，逐步遞增劑量。-可編輯修改 -（ 2） 2 級和 3 級高血壓無并發(fā)癥或合并癥患者降壓方案： 采用兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療方案。 2 和 3 級高血壓在開始時可以單片（或固定劑量）復方制劑。聯(lián)合治療應采用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：鈣通道阻滯劑與 ace 抑制或arb ；鈣通道阻滯劑與受體阻滯劑； 利尿劑與 ace 抑制劑或 arb ；利尿劑與受體阻滯劑。三種或以上降壓藥合理的聯(lián)合治療方案，除有禁忌證外應包含利尿劑。（ 3 ）有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療：腦血管?。?急性腦卒中患者的降壓治療的目標尚未統(tǒng)一。腦卒中恢復期患者降壓治療的 目標是 130/80mmhg以下。降壓過程應該緩慢、平穩(wěn)，避免減少腦血流量?？蛇x擇利尿劑、長效鈣通道阻滯劑、ace 抑制劑或arb 。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。冠心?。焊哐獕汉喜⒎€(wěn)定性心絞痛的降壓治療目標是130/80mmhg以下，應選擇受體阻滯劑和長效鈣通道阻滯劑；發(fā)生過心肌梗死患者應選擇ace抑制劑和受體阻滯劑以改善心室重構心力衰竭：高血壓合并無癥狀左心室功能不全和有心力衰竭癥狀的患者的降壓治療目標是否是 130/80mmhg 以下， 目前無循征醫(yī)學證據(jù)。 應選擇 ace 抑制劑或 arb 、受體阻滯劑和利尿劑，注意從小劑量開始；糖尿病： 應該實施積極降壓治療策略，目標是 130/80mmhg以下， 如其尿蛋白排泄量達到 1g/24小時，血壓控制則應低于125/75mmhg。通常需要2 種以上降壓藥物聯(lián)合治療。arb 或 ace 抑制劑、受體阻滯劑、長效鈣通道阻滯劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。（二）繼發(fā)性高血壓1. 治療原則（ 1）病因治療：注意尋找與去除病因。（ 2）應用長效制劑：最好應用長效制劑，維持24h 血壓谷峰比值應50% ，避免血壓一天內(nèi)大幅度波動，尤其清晨血壓。（ 3）個體化：由于病因不同，高血壓發(fā)病機制不盡相同，臨床用藥必須分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。（ 4）停藥原則：繼發(fā)性高血壓經(jīng)治療血壓達標半年以上，可予停藥觀察，定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)血壓再度升高，應重新開始治療。2. 藥物治療（ 1）慢性腎臟疾病、蛋白尿：目標是130/80mmhg以下，當尿蛋白1g/d時，血壓目標應 125/75mmhg。并盡可能將尿蛋白降至正常。應選擇 ace 抑制劑或arb 、受體阻滯劑和利尿劑。慢性腎功能衰竭時，通常需要3 種或 3 種以上降壓藥聯(lián)合治療方案方能達到目標水平，但很難達到目標。ace 抑制劑或arb 在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期( 肌酐清除率170/110mmhg時，積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。血壓降至多少合適，目前尚無一致的意見。硫酸鎂：劑量取決于體重及尿量。尿量600ml/24小時；呼吸 16 次/分；腱反射消失，需及時停藥。硫酸鎂預防子癇和治療癲癇發(fā)作的療效是明確的。拉貝洛爾，靜脈推注。15 分鐘后可重復。常用緩慢降壓的藥物：氧希洛爾、 阿替洛爾，長期使用有引起胎兒生長遲緩的可能；甲基多巴、肼苯達嗪（現(xiàn)已不推薦靜脈注射肼苯達嗪）、依拉地平；鈣通道阻滯劑與硫酸鎂不能合用。（ 3）難治性高血壓治療：難治性高血壓多有繼發(fā)原因，常見有容量超負荷、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓等原因。在對因治療基礎上，根據(jù)血壓、原因等情況聯(lián)合藥物治療。容量超負荷：飲食鈉攝入過多、肥胖、糖尿病、 腎臟損和慢性腎功能不全時通常有容量超負荷，應采用噻嗪類或袢類利尿劑的聯(lián)合治療方案。胰島素抵抗： 是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。 在降壓藥治療基礎上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重 5kg 就能顯著降低血壓或減少所使用的降壓藥數(shù)（劑）量。 其它原因：腎動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停(osa) 和原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤是最常見的原因，隱性甲狀腺功能減退是造成老年頑固性高血壓的常見原因。仍在應用升壓藥 （口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等） 、體重增加、重度飲酒等。應在針對病因治療的基礎上給予藥物聯(lián)合治療。（三）高血壓急癥1. 治療原則（ 1）分秒必爭，盡快降低血壓；（ 2）控制抽搐；（ 3）防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2. 藥物治療（ 1）緊急降壓：迅速降低血壓是提高患者存活率，防止嚴重并發(fā)癥的關鍵。應選擇快速強有力的降壓藥，力求在1 2h 內(nèi)將收縮壓降至160 180mmhg ，舒張壓降至110mmhg以下。藥物包括：硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、酚妥拉明、烏拉地爾等。（ 2）制止抽搐：凡抽搐患者可用安定10 20mg 靜脈緩注，必要時30min 后重復注射1 次，直到抽搐停止。亦可選用苯巴比妥鈉0.2g 肌注，或副醛5ml 深部肌肉注射或10% 水合氯醛 20 30ml 保留灌腸。（ 3 ）治療腦水腫：高血壓腦病時應及時治療因顱內(nèi)壓增高所致的腦水腫，特別是血壓下降至預期水平，仍有顱內(nèi)壓增高時，要及時給予降顱內(nèi)壓藥物。 20% 甘露醇或25% 山梨醇 125 250ml快速靜滴， 46h 重復應用1 次；呋喃苯胺酸（速尿）40 80ml 加入 50% 葡萄糖 20 40ml 靜注；患者應臥床休息，頭部可放冰袋， 吸氧、鎮(zhèn)靜、避免躁動等， 必要時地塞米松 10 20mg靜注。（ 4 ）治療急性左心衰竭：患者除按急性左心衰竭處理原則處理外，宜加用呋喃苯胺酸（速尿） 20 40mg ，再加用美托洛爾5mg靜注。繼發(fā)性高血壓控制危象后，應積極治療引起高血壓危象的原發(fā)病。（四）老年高血壓老年人（ 80歲）病人降壓治療是否凈受益